CAPÍTULO 59

Trastorno de estrés postraumático

Trastorno de estrés postraumático 1

William Yule y Patrick Smith
Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencias, Kings's College London, Reino Unido

Características y diagnóstico de la condición.

El diagnóstico del trastorno por estrés postraumático (TEPT) se conceptualizó por primera vez en
respuesta a observaciones de veteranos de la guerra de Vietnam que presentaban lo que llegó a ser
reconocido como un patrón particularde síntomas en tres grupos: recuerdos intrusivos de un evento
traumático; entumecimiento emocional y evitación de recordatorios de ese evento; Hiperrasal y
fisiológico. En retrospectiva, se observaron patrones similares como reacciones en guerras anteriores, y
en perspectiva, los criterios se adaptaron, se operaron parcialmente y se aplicaron a civiles
adultos. Luego, el diagnóstico se aplicó a los niños que habían experimentado un "evento fuera del
alcance de la experiencia humana habitual ... que sería notablemente angustiante para casi cualquier
persona" (American Psychiatric Association, 1987).
Por lo tanto, se advirtió que había ciertos tipos de experiencias estresantes que eran muy graves y / o
inusuales y que había una forma distintiva de reacción al estrés. El trastorno de estrés postraumático se
clasificó como un trastorno de ansiedad, pero muchos argumentaron que debería incluirse como
un trastorno disociativo, y más recientemente se ha reconocido como un trastorno de la memoria. Se
describió cada vez más como "una reacción normal a una situación anormal", y así, lógicamente, se
cuestionó si debía considerarse como un trastorno psiquiátrico ( O'Donohue y Eliot, 1992). Lejos de ser
"anormal", la exposición a eventos traumáticos es demasiado común en la infancia y la adolescencia
( Giaconia et al ., 1995; Costello et al ., 2002). El trastorno de estrés postraumático generalmente ocurre
solo en una minoría de las personas expuestas a traumas (Co peland et al ., 2007). La comorbilidad con
otros trastornos es la norma y no la excepción (Bolton et al ., 2000). Incluso si se considerara como una
reacción normal, causa un deterioro sustancial en casos suficientes para ser considerado como un
trastorno.
Si bien los estudios en adultos sugieren que el trastorno de estrés postraumático es predominantemente
un trastorno de ansiedad, se diferencia de otros trastornos de ansiedad en formas
importantes. Así, Foa. et al . (1989) demostraron que el trauma sufrido violó varios de los supuestos de
seguridad de los pacientes que hicieron actos que se ri a otras formas de ansiedad. Hubo una
generalización mucho mayor de las respuestas de miedo en los grupos de trastorno de estrés
postraumático y, a diferencia de otros pacientes ansiosos, informaron una reexperiencia mucho más
frecuente del evento traumático. De hecho, es esta experiencia interna y subjetiva lo que más señala a
PTSD de otros trastornos (Jones y Barlow, 1992). Dado que la exposición a eventos traumáticos es común
(Kessler et al ., 1995), y que solo una minoría de individuos expuestos desarrollan el trastorno (por
ejemplo, McFarlane, 2005), se argumenta que el PTSD es una "reacción anormal". ”Que involucra una
interacción compleja de causas biológicas, psicológicas y sociales (Yehuda y McFarlane, 1995): la
exposición al trauma es insuficiente para explicar el desarrollo deltrastorno. Los modelos biopsicosociales
y cognitivos actuales (ver más adelante) prestan cada vez más atención a los factores que subyacen a
las diferencias individuales en la respuesta a los eventos traumáticos. Se ha expresado preocupación por
el hecho de que existen otras formas de reacciones de estrés a los estresores crónicos experimentados
en abusos físicos o sexuales repetidos (véanse los capítulos 27 a 30). Si bien estos son debates
importantes que alterarán las opiniones tomadas sobre el trastorno de estrés postraumático, aquí nos
concentraremos en las condiciones agudas que se manifiestan en niños y adolescentes.

Ifestations hombre de las reacciones de estrés en niños y adolescentes

Inmediatamente después de una experiencia muy aterradora, es probable que los niños estén muy
angustiados, llorosos, asustados y en estado de shock. Necesitan protección y seguridad. Necesitan
reunirse con sus familias siempre que sea posible. La experiencia clínica, las encuestas y los estudios
descriptivos clínicos que se citan a continuación muestran que las principales manifestaciones de las
reacciones al estrés son las siguientes.
Comenzando casi de inmediato, la mayoría de los niños están preocupados por pensamientos
repetitivos e intrusivos sobre el accidente. Tales pensamientos pueden ocurrir en cualquier momento, pero
particularmente cuando los niños están tranquilos, como cuando intentan quedarse dormidos. En otras
ocasiones, los pensamientos y los recuerdos vívidos se activan mediante recordatorios en su
entorno. Los flashbacks vívidos y disociativos son desconocidos. En un flashback, el niño informa que
está reexperimentando el evento, como si estuviera sucediendo nuevamente. Es casi una experiencia
disociada. Los trastornos del sueño son muy comunes, especialmente en las primeras semanas. Los
temores a la oscuridad y los malos sueños, las pesadillas y el despertar durante la noche son
generalizados (y a menudo se manifiestan fuera del rango de la edad de desarrollo en la que ocurren
normalmente).
Las dificultades de separación son frecuentes, incluso entre los adolescentes. Durante los primeros días,
es posible que los niños no quieran perder de vista a sus padres, incluso volviendo a dormir en la cama
de los padres. Muchos niños se vuelven mucho más irritables y enojados. Que antes, tanto con padres
como con compañeros.
Aunque los niños sobrevivientes experimentan una presión para hablar sobre sus experiencias,
paradójicamente también les resulta muy difícil hablar con sus padres y compañeros. A menudo no
quieren molestar a los adultos, por lo que es posible que los padres no estén conscientes de la magnitud
del sufrimiento de sus hijos. Los compañeros pueden abstenerse de preguntar qué sucedió en caso de
que molesten más al niño; el sobreviviente a menudo siente esto como un rechazo.
Los niños reportan una serie de cambios cognitivos. Muchos experimentan dificultades en
la concentración , especialmente en el trabajo escolar. Otros informan sobre problemas de memoria ,
sobre todo en el dominio de nuevos materiales y en recordar viejas habilidades como leer música. Se
ponen muy alertas al peligro en su entorno y se ven afectados negativamente por los informes de otros
desastres.
Los sobrevivientes han aprendido que la vida es muy frágil. Esto puede llevar a una pérdida de fe en el
futuro o un sentido de futuro escorzado, o una conciencia prematura de su propia mortalidad. Sus
prioridades cambian. Algunos sienten que deben vivir cada día al máximo y no planificar con mucha
antelación. Otros se dan cuenta de que han sido demasiado concienzudos con asuntos materialistas o
mezquinos y deciden repensar sus valores. Su "mundo de asunción" ha sido desafiado ( Janoff -Bulman,
1985).
No es sorprendente que muchos desarrollen temores asociados con aspectos específicos de sus
experiencias. Evitan situaciones que asocian con el desastre. Muchos experimentan la “culpa del
sobreviviente”, sobre cómo sobrevivir cuando otros murieron; acerca de pensar que deberían haber hecho
más para ayudar a otros; sobre lo que ellos mismos hicieron para sobrevivir.
Los sobrevivientes adolescentes reportan tasas de depresión significativamente altas , algunos se están
deprimiendo clínicamente, tienen pensamientos suicidas y toman sobredosis en el año posterior a un
desastre. Un número significativo se vuelve muy ansioso después de los accidentes, aunque la aparición
de ataques de pánico a veces se disipa considerablemente . Es posible que algunos niños hayan sido
víctimas del duelo y puedan desarrollar reaccionestraumáticas de aflicción .
En resumen, los niños y adolescentes que sobreviven a un evento traumático pueden mostrar una
amplia gama de síntomas que tienden a agruparse en torno a los signos de reexperiencia de la crisis
traumática , tratando de evitar lidiar con las emociones que esto genera, y un rango de signos de aumento.
Estimulación psicológica. En una minoría sustancial, este conjunto de síntomas equivaldrá a un TEPT
diagnosticable. Al igual que en los adultos, es común una amplia gama de resultados adver se (Bolton et
al ., 2000; Pine & Cohen, 2002): puede haber una superposición considerable de los síntomas con
depresión, ansiedad generalizada o reacciones de duelo patológico, aunque esto indica La presencia de
trastornos mixtos o la comorbilidad de trastornos separados queda por aclarar.
Sin embargo, esto tiene implicaciones para la evaluación. No es suficiente indagar únicamente sobre los
síntomas del TEPT. Los síntomas de ansiedad, depresión y dolor también deben investigarse
formalmente. Tampoco se hancompletado auto-cuestionarios que miden estos aspectos suficientes para
hacer un diagnóstico. Tienen un papel importante, pero las entrevistas clínicas sensibles con el niño y por
separado con los padres siguen siendo la piedra angular de una buena evaluación.

Aspectos del desarrollo

Se mantiene un debate considerable sobre si el desarrollo cognitivo limitado del niño muy pequeño
protege contra el desarrollo de una reacción crónica de estrés postraumático. Ciertamente, hasta hace
poco, los criterios diagnósticos enambos esquemas de clasificación principales no eran apropiados para
niños en edad preescolar.
Algunas encuestas comunitarias de niños expuestos a traumas informaron tasas muy bajas de
diagnóstico de TEPT según los criterios del DSM-IV. Ninguno de los niños muy pequeños expuestos a los
ataques del 11 de septiembre en Nueva York y estudiado por Saigh et al . (2011) cumplieron los
criterios. ¿Son los niños muy resistentes o los criterios son insensibles al desarrollo?
En una serie de estudios, Scheeringa y sus colegas ( Scheeringa et al ., 1995, 2001, 2003, 2006)
examinaron el informe de fenomenología editado en casos publicados de traumas en bebés y niños
pequeños y desarrollaron una serie de criterios alternativos para diagnosticar el TEPT en niños muy
pequeños. Este algoritmo alternativo (PTSD-AA) reduce el umbral para el diagnóstico al eliminar el
número requerido de síntomas de evitación (los más difíciles de provocar en niños pequeños) y reformular
otros criterios en términos más apropiados para el desarrollo.
Los criterios del DSM-5 para el "subtipo PTSD-Preescolar" coinciden estrechamente con los criterios de
investigación desarrollados por Scheeringa . De Young et al . (2011) examinaron niños de 1 a 6 años
después de las quemaduras y encontraron que el PTSD-AA y el DSM-5 identificaron niños casi
idénticos. En 1 mes de post trauma, ambos métodos diagnosticados 25% como tener trastorno de estrés
postraumático, y esto es considerablemente más que la incidencia o f 5% dio por criterios DSM-IV.

Problemas culturales

Los eventos traumáticos, como las guerras y los desastres naturales ocurren en todo el mundo, pero
especialmente en los países de ingresos bajos y medios, donde a menudo se desarrollan menos servicios
de salud mental. Existe un debate continuo sobre la mejor manera de satisfacer las necesidades de salud
mental en diferentes culturas. La validez de los marcos occidentales para la evaluación y la intervención
debe revisarse constantemente.
El trastorno de estrés postraumático se presenta de manera muy similar en muchas culturas diferentes,
pero las formas de intervención pueden necesitar ser modificadas. Por ejemplo, se han notificado
reacciones de estrés muy similares en niños de todos los continentes donde se han realizado estudios
(en Europa: Giannopoulou e t al ., 2006; América del Norte: Pynoos et al ., 2008; América Central: Arroyo,
1997; Oriente Medio: Thabet y Vostanis , 1999;Sudeste de Asia: Neuner et al ., 2006; Australasia:
Bryant et al ., 2007; y en otros lugares: Perrin et al ., 2000).
Si el trastorno de estrés postraumático "trasciende las barreras culturales " (Sack et al ., 1997), entonces
se deben encontrar estructuras de factores subyacentes similares si cuestionarios de detección
autocompletados similares miden el mismo constructo (Smith et al ., 2003). Hasta la fecha, este ha sido
el caso en Camboya (Sack et al ., 1997, 1998), Croacia ( Dyregrov et al ., 1996) y Bosnia (Smith et al .,
2003). Los estudios a gran escala en China también han replicado los mismos factores subyacentes
(Ma et al ., 2011) que indican que las reacciones al estrés son en realidad más similares que diferentes
en todas las culturas.
Se podría argumentar que el uso de cuestionarios restringe el
camino niños puede exprimir la irreacciones . Abierto La entrevista y los métodos etnográficos, sin
embargo, llegan a la misma conclusión. Bolton (2001) encontró que el postlos síntomas de genocidio
reportados por los jóvenes ruandeses fueron muy similares a los descritos en el DSM-IV tanto para el
trastorno de estrés postraumático como para la depresión.
Por lo tanto, la evidencia actual es que las reacciones de estrés postraumático no están ligadas a la
cultura.

Impacto del desorden en el funcionamiento

Dado que el TEPT afecta el estado de ánimo, la memoria y el aprendizaje, es sorprendente cómo se
informan pocos estudios sobre el efecto del trauma en el rendimiento académico. Tsui (1990; reportado
en Yule & Gold, 1993) encontró que las adolescentes que sobrevivieron al hundimiento del crucero
“Jupiter” mostraron una marcada declinación en los logros académicos un año más tarde en comparación
con sus compañeros con habilidades similares que no habían seguido el crucero. Broberg et al . (2005)
encontraron que 2 años después de un devastador incendio en una discoteca, los adolescentes reportaron
efectos significativos en el logro escolar . Solo el 17% no reportó impacto en la educación, mientras que
casi una cuarta parte tuvo que repetir un año o incluso abandonó la educación. De manera más general,
se informó que la violencia comunitaria tuvo efectos adversos significativos en el logro educativo de los
adolescentes. La manguera T que desarrolló PTSD severo obtuvo puntajes promedios significativamente
más bajos que aquellos con PTSD moderado. Afortunadamente, su logro respondió al tratamiento de su
TEPT (Saltzman et al ., 2001). Dyregrov (2004) indica cómo las reacciones de TEPT pueden interferir con
el aprendizaje, el autocontrol y las relaciones con los compañeros dentro de la escuela y aconseja que las
escuelas estén mejor preparadas para ayudar a los niños traumatizados.
Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial no debe ser difícil, siempre que los médicos tomen un buen relato sobre
el trauma como parte de sus procedimientos normales de detección (Greenwald, 2005). Sin esto, podría
ser posible identificar erróneamente fenómenos intrusivos como alucinaciones o delirios. De manera
similar, la falta de concentración y la dificultad de aprendizaje se pueden confundir con el trastorno por
déficit de hiperactividad (TDAH). En general, el diagnóstico diferencial es más complicado después de la
exposición múltiple, pero parece más sencillo después de un trauma de un solo incidente.

Evaluación

A diferencia de otras quejas de salud mental infantil, es probable que el evento traumático sea bien
conocido (aparte del abuso sexual o físico). Por lo tanto, cuando se hace una referencia, el médico puede
reunir un detalle considerable del incidente en forma de informes de prensa, fotografías, videos e
incluso dibujos de arquitectura. Esto puede ayudar enormemente al niño a recordar los detalles de la
experiencia y colocarla en contexto.
La evaluación inicial debe incluir una breve reunión conjunta de padres e hijos para describir el proceso
de la entrevista. A continuación, se les pide a los padres y al niño por separado que completen medidas
estandarizadas de autoinforme y luego realicen entrevistas separadas entre padres y niños. Los niños
frecuentemente revelarán detalles de lo que sucedió y cómo reaccionaron durante su entrevista, detalles
que los padres desconocen. De hecho, los padres y los niños a menudo evitan discutir el incidente por
temor a molestarse unos a otros. Es por esto que es vital obtener la propia cuenta del niño cuando el padre
no está presente. Todos los clínicos e investigadores deben tener una buena comprensión del desarrollo
de los niños para poder ayudarles a expresar su angustia interior.
Se puede lograr mucho en esta primera sesión. El terapeuta tiene como objetivo involucrar al niño y a
los padres en la terapia, así como evaluar los problemas para la planificación del tratamiento . Con
demasiada frecuencia, los niños son referidos mucho tiempo después del evento traumático y tendrán
patrones acumulados para evitar discutir el trauma. El niño a menudo siente que las reacciones están
fuera de control y, por lo tanto, el terapeuta debe demostrar que el niño puede controlar los aspectos
pequeños, como decidir si el niño o los padres son entrevistados primero. Se toman todas las
oportunidades, incluso en esta etapa temprana, para normalizar las reacciones del niño, no
descartándolas , sino transmitiendo el mensaje de que son frecuentes y bien entendidas. La información
se utiliza para establecer los objetivos del tratamiento y el niño y los padres reciben la justificación de la
terapia conductual cognitiva centrada en el trauma (TCC) que se describe.
Es muy raro encontrar a un niño que presente solo con TEPT. La ansiedad de separación, la depresión,
las reacciones de duelo, los temores, etc. pueden estar presentes. Por lo tanto, es importante que la
evaluación temprana indague sobre toda esta gama de problemas. Para reducir el tiempo requerido, el
médico puede usar una variedad de cuestionarios autocompletados con niños mayores de 7 u 8 años de
edad, y otros paralelos completados por sus padres.
Eficaz social apoyo es llave a bueno pronóstico. Los problemas de salud mental en los padres pueden
interferir enormemente con el apoyo que pueden brindar al niño. Esto es especialmente cierto cuando
padre e hijo han estado en el mismo incidente. Por lo tanto, se necesita una evaluación cuidadosa del
ajuste de los padres. Cuando el incidente traumático ha involucrado violencia personal, es importante
evaluar el alcance de cualquier riesgo continuo para el niño.
No son necesarias investigaciones físicas específicas. Cada vez más, hay evidencia (revisada más
adelante) de que una serie de factores peri y postraumáticos influyen en el desarrollo y el curso del
TEPT. Ya es posible medir lasdistorsiones cognoscitivas de los niños , y más herramientas de diagnóstico
estarán disponibles en un futuro próximo . Por lo tanto, en una etapa temprana de evaluación, será posible
identificar los problemas clave que se abordarán en la terapia. En general, lo que se necesita es que los
clínicos obtengan historias de trauma mucho mejores y presten atención a las formas en que los niños
reaccionan ante el evento traumático (Greenwald, 2005).

Epidemiología

Las estimaciones de la incidencia de trastorno de estrés postraumático en los niños expuestos a

traumatismos varían enormemente, en parte como resultado de diferentes metodologías y en parte como
resultado de diferentes tipos de eventos traumáticos. Los estudios sobre la salud mental de los niños
refugiados de países devastados por la guerra encuentran que la incidencia es cercana al 67%. El abuso
sexual resulta en tasas altas de trastorno de estrés postraumático (Salmon y Bryant, 2002), al igual que
presenciar violencia (Margolin y Gordis , 2000). En varios estudios sobre los efectos de los accidentes de
tráfico, se informan tasas de 15 a 30% (por ejemplo, Stallard et al ., 2004). Un estudio de 200 adolescentes
sobrevivientes del hundimiento del crucero “Jupiter” (Yule eta l., 2000) reportó una incidencia de trastorno
de estrés postraumático del 51%. La mayoría de los casos se manifiestan en las primeras semanas y el
inicio tardío es raro. Después de un incendio en un club nocturno en Gotemburgo, el 25% de los 275
adolescentes sobrevivientes cumplieron con los criterios del DSM-IV para el trastorno de estrés
postraumático 18 meses después de la ira ( Broberg et al ., 2005). Esto parece bastante constante
en todos los niveles de desarrollo. En otras palabras, se harán demandas significativamente mayores en
todos los niveles de servicios primarios y secundarios de salud mental para niños y adolescentes después
de eventos traumáticos importantes.
La mayoría de los estudios epidemiológicos han sido de adolescentes mayores y adultos. Por
ejemplo, Giaconia. et al . (1995) informan una prevalencia de por vida del 6% en una muestra comunitaria
de adolescentes mayores. Más recientemente, Merikangas et al . (2010) informan una prevalencia de por
vida del 5% utilizando los datos recopilados de adolescentes (hasta 18 años) en la Encuesta nacional de
comorbilidad de los Estados Unidos: Suplemento para adolescentes. Una muestra nacional de
estudiantes daneses de octavo grado estimó una prevalencia de por vida del 9% ( Elklit , 2002). Por el
contrario , la Encuesta Nacional Británica de Salud Mental de más de 10,000 niños y adolescentes
(Meltzer et al ., 2003) informa que solo el 0,4% de los niños de 11 a 15 años de edad fueron diagnosticados
con trastorno de estrés postraumático y las niñas muestran el doble de la tasa de muchachos. Por debajo
de los 10 años, apenas se registró . Esta tasa más baja es, por supuesto, una estimación de prevalencia
puntual y está destinada a ser inferior a una estimación de prevalencia de por vida. Además, el
instrumento de detección no se desarrolló específicamente para detectar el TEPT. La implicación es que
si bien el número de niños y adolescentes que experimentan trastorno de estrés postraumático en algún
momento puede ser tan bajo como el 1%, este sigue siendo un nivel significativo de morbilidad en
cualquier comunidad.
La mayoría de los maestros casi nunca se encontrarán con un niño que la padece Cuando lo hacen,
pueden estar mal preparados para lidiar con eso. Además, los profesionales de atención primaria a
menudo subestiman la frecuencia con la que se produce el TEPT en los niños (Ehlers et al ., 2009). Sin
embargo, es importante que todos los proveedores de servicios y planificadores recuerden la diferencia
entre la incidencia y la prevalencia. Si bien la prevalencia de puntos y la prevalencia de por vida pueden
parecer bajas, la incidencia después de un desastre en particular puede abrumar a los servicios locales.
Los desastres a gran escala, como los ataques en Nueva York el 11 de septiembre, la ronda
de Londres el 7 de julio y el huracán Katrina , han provocado que muchos niños estén expuestos directa
e indirectamente al evento traumático.Tales incidentes requieren una respuesta clínica diferente de la
referencia individual habitual. De hecho, las comunidades y las escuelas deben contar con planes de
emergencia que permitan una respuesta rápida y el cuidado adecuado de las personas expuestas. A su
vez, esto aboga por una mejor detección de grandes números. La detección temprana apropiada no
significa que se realice una intervención temprana inapropiada. Más bien, permite un enfoque racional y
eficiente de "detección y tratamiento" para garantizar que los más afectados reciban ayuda (Brewin et al .,
2010a). Como mollica et al . (2004) argumentaron que pocas comunidades han probado procedimientos
confiables para enfrentar las consecuencias de emergencias complejas para la salud mental . Agencias
como la OMS y NCPTSD han sugerido formas de responder, aunque no siempre se han basado en la
evidencia.

Resultado longitudinal
Los datos de numerosos estudios en adultos muestran que hay una recuperación natural sustancial del
TEPT en los primeros meses después del trauma. Muchas personas se recuperan del trastorno de estrés
postraumático sin tratamiento, y la disminución más pronunciada en las tasas de trastorno de estrés
postraumático se observa generalmente en el primer año. Esto todavía deja una minoría sustancial,
aproximadamente un tercio, que probablemente desarrolle un trastorno crónico que puede persistir
durante años si no se trata (Instituto Nacional de Excelencia en la Atención y Salud (NICE), 2005).
Una imagen similar está emergiendo de estudios prospectivos de seguimiento de niños. Por
ejemplo, Meiser -Stedman et al . (2005) encontraron que entre los jóvenes sobrevivientes de agresiones
y accidentes de tráfico, casi uno de cada cinco cumplía con los criterios para el trastorno por estrés agudo
(TEA) 2 a 4 semanas después del evento. Cuando Reinter vista a los 6 meses después - el trauma, la tasa
de TEPT fue del 12%. La pregunta sigue siendo: ¿Qué factores distinguen a los niños que se recuperarán
espontáneamente de los que desarrollarán una reacción crónica que requiere tratamiento?
Se han realizado muy pocos estudios de seguimiento a largo plazo de niños que desarrollaron TEPT. El
estudio de seguimiento de 5 a 7 años de adolescentes que sobrevivieron al hundimiento del crucero
“Júpiter” encontró que el 15% todavía cumplía con los criterios para el TEPT mucho después del evento
(Yule et al ., 2000).
Un seguimiento de 33 años de los niños que sobrevivieron a la catástrofe de Aberfan encontró que el
29% de los que fueron rastreados y entrevistados aún cumplían con los criterios para el TEPT (Morgan et
al ., 2003). La exposición al trauma en la infancia también se asocia con una amplia gama de resultados
psiquiátricos adversos en la edad adulta. Por ejemplo, en un gran estudio epidemiológico ( N = 43,000
adultos), el abuso físico en la infancia se asoció con un aumento de la prevalencia en la vida de TDAH,
trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno bipolar, trastorno de pánico, abuso de sustancias,
ansiedad generalizada y depresión mayor después de los 18 años. ( Sugaya et al ., 2012). Del mismo
modo, Copeland et al . (2013) encontraron que los adultos jóvenes que habían sido víctimas de bullying
en la infancia tenían un mayor riesgo de trastornos de ansiedad, depresión y tendencias suicidas. El
trauma infantiltambién se asocia con síntomas psicóticos en la edad adulta (por ejemplo, Aas et al .,
2011; Aresenault et al ., 2011; Heins et al ., 2011) y con problemas de conducta (por ejemplo, Jaffee et
al ., 2005). Los efectos de los eventos traumáticos que ponen en peligro la vida en la infancia pueden ser
graves y muy duraderos.

Factores de riesgo

El hallazgo establecido de que solo una minoría de jóvenes expuestos al

trauma gente será desarrollar una persistente Trastorno de estrés
postraumático tiene LED a la Búsqueda de factores de riesgo . Los hallazgos de dicha investigación
tienen potencial para la aplicación clínica práctica. Por ejemplo, la identificación de marcadores fijos (como
la gravedad de la exposición al trauma o el género) puede ser útil para identificar a los niños con mayor
riesgo de modo que los servicios puedan ser dirigidos a ellos; La identificación de los factores de riesgo
causales (como la falta de apreciación cognitiva) puede ayudar a definir los objetivos para la intervención
terapéutica.
Los primeros estudios investigaron si la gravedad de la exposición al trauma estaba asociada con una
patología posterior. Ahora hay buena evidencia de una relación significativa entre exposición y respuesta
entre niños expuestos a traumas de un solo evento (p . Ej., Pynoos et al ., 1987), guerra (por ejemplo,
Gupta et al ., 1996; Smith et al ., 2002) y desastre masivo (por ejemplo, La Greca et al ., 2010). En una
serie de estudios a gran escala de niños expuestos a huracanes, La Greca y sus colegas (2010) han
demostrado que esta relación no es directa: además de un vínculo directo entre la exposición y el TEPT,
la exposición también predispone a futuros eventos de la vida y Elimina el apoyo social, que a su vez
influye en los síntomas persistentes de PTS. Un metanálisis reciente (de 96 estudios; N total = 74,000) de
niños expuestos a desastres (Furr et al ., 2010) encontró un tamaño de efecto medio ( r = 0,33) de la
gravedad de la exposición, medido por la proximidad al evento, en los síntomas de PTS. En resumen,
existe una relación significativa entre el nivel "objetivo" de exposición al trauma y el ajuste posterior en
una amplia gama de tipos de trauma. Sin embargo, la fuerza de esta relación es generalmente modesta.
En este contexto, los investigadores han investigado factores adicionales que pueden estar asociados
con el desarrollo de trastorno de estrés postraumático persistente. Trickey El metanálisis de los factores
de riesgo de et al . (2012) proporciona una explicación útil y oportuna de esta área de rápido
crecimiento. El uso de da ta de k = 64 estudios ( N total = 32,000 niños y adolescentes de 6 a 18 años de
edad) que incluyeron una amplia gama de tipos de trauma, las estimaciones del tamaño del efecto de la
población se derivaron de 25 factores de riesgo potenciales para el TEPT. En línea con dos metanálisis
clave de los factores de riesgo en adultos (Brewin et al ., 2000b; Ozer et al ., 2003), se encontró que los
factores peri y postraumáticos mostraron tamaños de efectos más grandes en el TEPT persistente que los
factores demográficos pretrauma y la severidad de la exposición. Específicamente, los marcadores
fijos, como la edad, el género y la etnicidad, se mostraron insignificantes para los efectos pequeños
( 𝜌 = 0.03–0.15). La gravedad objetiva del trauma mostró un efecto pequeño a medio ( 𝜌 = 0.29). Los
factores de riesgo variables peri-traumáticos, como el miedo y la percepción de amenaza de la vida
durante el evento, debieron tener grandes efectos ( 𝜌 = 0,36). Un numero de los factores de riesgo
variables postrauma también produjeron grandes tamaños de efectos, incluidos los factores cognitivos
(supresión del pensamiento, culpar a los demás, distracción; 𝜌 = 0.47–0.70); Factores sociales y
familiares (abstinencia social, mal funcionamiento familiar ; 𝜌 = 0.38–0.46) y factores psicológicos
(gravedad de los síntomas iniciales de TEPT y problemas psicológicos comórbidos; 𝜌 = 0.40–0.64). Se
necesita cierta precaución al interpretar estos hallazgos, dado el número relativamente pequeño de
participantes incluidos para algunas variables. Sin embargo, en términos de aplicación clínica, es
alentador que se hayan encontrado los efectos más grandes para los factores de riesgo variables que, en
principio, pueden dirigirse y modificarse en la terapia.
Por ejemplo, en línea con las predicciones claras de los modelos cognitivos del trastorno (Ehlers y Clark,
2000), las evaluaciones subjetivas parecen tener un papel central en el mantenimiento del trastorno de
estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) en niños mayores y adolescentes. Tanto Furr et al .
(2010) como Trickey Los etanálisis de et al . (2012) encontraron que la amenaza a la vida percibida es al
menos tan importante como la gravedad objetiva del trauma para mantener los síntomas de PTS. El papel
de la evaluación subjetiva se ha evaluado directamente en varios estudios prospectivos longitudinales
prospectivos cuidadosamente diseñados de niños expuestos a traumas de eventos únicos , como
agresiones y accidentes. Sobre la base de trabajos anteriores (Ehlers et al ., 2003; Bryant et al .,
2007; Meiser -Stedman et al ., 2007, 2009a, b; Salmon et al ., 2007), Nixon et al . (2010) descubrieron
recientemente que las evaluaciones iniciales inútiles de los niños con lesiones hospitalarias representaron
alrededor del 30% de la variación en los síntomas de PTS 6 meses después. Las malas apreciaciones
también parecen ser importantes en el ajuste de los niños que han sido maltratados, maltratados o
descuidados repetidamente (Leeson y Nixon, 2011). Ural pruebas cruzadas de culto para el papel de las
evaluaciones relacionadas con el trauma inútiles también se encontró en un gran estudio de los efectos
sobre los niños del terremoto de Wenchuan en China (Ma et al., 2011). Finalmente, los estudios análogos
con adultos que utilizan el paradigma de la película de trauma hanencontrado que la manipulación de
tales evaluaciones con entrenamiento computarizado puede mejorar los recuerdos intrusivos ( Woud). et
al ., 2012), lo que implica que las deficiencias cognitivas son un factor de riesgo causal. De hecho, un
ensayo controlado aleatorio (ECA) anterior de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-
CBT) para personas jóvenes con trastorno de estrés postraumático (Smith et al ., 2007) encontró que el
efecto de la terapia estaba parcialmente mediado por cambios en las evaluaciones inútiles.
El funcionamiento familiar y la salud mental de los padres después
del traumatismo muestran asociaciones significativas con los síntomas de PTS de los niños
en varios estudios. Al menos 25 estudios han establecido que la mala salud mental de los padres
(depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático) se correlaciona con los síntomas de la PTS en
los niños, mostrando un tamaño general de efecto medio ( Trick ey et al ., 2012). En un estudio prospectivo
de jóvenes asistentes en un departamento de emergencias, Meiser -Stedman et al . (2006) encontraron
que la depresión de los padres estaba relacionada con la PTS infantil en el período postraumático agudo y
6 meses después. La preocupación de los padres medió la relación entre la depresión de los padres y la
adaptación del niño. El funcionamiento familiar se ha medido de varias maneras, por ejemplo, utilizando
el Cuestionario de funcionamiento familiar, la Escala de entorno familiar, los índices de Emoción
expresada o las medidas ad hoc . Aunque hay muchos menos estudios del funcionamiento familiar que
de la salud mental de los padres, las estimaciones del tamaño del efecto inicial son mayores para el
funcionamiento de la familia que para la salud mental de los padres, y se necesita más investigación. Los
mecanismos subyacentes a estas asociaciones familiares siguen sin estar claros. En parte, pueden
derivar de una interacción compleja entre padres e hijos que pueden quedar atrapados en ciclos de no
hablar sobre el evento por temor a molestarse unos a otros. Es decir, los cuidadores y los niños pueden
reforzarse negativamente para evitar procesar sus recuerdos traumáticos, y es probable que esto
mantenga los síntomas de ambos.
El apoyo social puede ser muy relevante en el mantenimiento y la resolución del trastorno de estrés
postraumático (Pine & Cohen, 2002), pero no se ha estudiado lo suficiente en niños. Trickey et al . (2012)
estimaron un tamaño de efecto medio del apoyo social en el TEPT, pero esto se basó en solo cuatro
estudios. La greca et al . (2010) han demostrado en un gran estudio longitudinal cómo el apoyo social
puede mediar el efecto de la exposición al trauma en los síntomas de PTS entre los adolescentes
expuestos a huracanes en los Estados Unidos. McDermott et al . (2012) usaron
un diseño transversal para mostrar que un constructo relacionado, la conexión social, estaba relacionado
con el TEPT entre los niños expuestos a un ciclón en Australia.
Los estudios genéticamente informativos de adultos han establecido que el riesgo de trastorno de estrés
postraumático es moderadamente heredable, pero estos hallazgos aún no se han replicado de manera
confiable en niños y adolescentes. Primero, los estudios de gemelos en adultos encuentran evidencia de
algún grado de heredabilidad del riesgo de exposición al trauma, probablemente a través de efectos
genéticos en la personalidad (Stein et al ., 2002). Estudios de gemelos segundo de adul TS estima el
informe de heredabilidad del trastorno de estrés postraumático a ser alrededor del 30% para los hombres
(True et al ., 1993), con las estimaciones más altas para las mujeres (Sartor et al ., 2011), y un
sorprendente grado de superposición en heredabilidad de Trastorno de estrés postraumático y depresión
en adultos expuestos a trauma (Sartor et al ., 2012). En tercer lugar, los estudios de genética molecular
se han centrado en los genes candidatos implicados en los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico y
noradrenérgico, así como en los marcadores del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal (HPA)
(ver Koenen et al . (2009) para una revista w). Por ejemplo, se encontró una mayor incidencia del alelo
corto en la región promotora (5-HTTLPR) del gen transportador de serotonina (SLC6A4) en adultos con
TEPT en comparación con los controles (Lee et al ., 2005). Se ha descubierto que la misma variante
aumenta el riesgo de trastorno de estrés postraumático cuando el apoyo social es bajo (Kilpatrick et al .,
2007) y se asocia con una respuesta de tratamiento más deficiente a la TCC centrada en el trauma
(Bryant et al ., 2010). Se necesita más investigación con niños y adolescentes.

Procesos de riesgo patológico.

Fisiológicos pro cesos

La exposición al trauma activa una respuesta de estrés neurobiológico en humanos. Se propone que el
estrés traumático activa el locus ceruleus y el sistema nervioso simpático (SNS), lo que resulta en un
aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial, tasa metabólica, resistencia a la temperatura y
catecolaminas circulantes (adrenalina, noradrenalina y dopamina). El locus ceruleus también estimula el
eje HPA, lo que resulta en la liberación del factor de liberación de corticotropina (CRF o CRH) del
hipotálamo. Esto estimula a la pituitaria a eliminar la adreno-corticotropina, que a su vez promueve la
liberación de cortisol de la glándula suprarrenal, estimulando aún más la SNS. El cortisol luego suprime El
eje HPA (que actúa a través de la inhibición de retroalimentación negativa en el hipotálamo, la hipófisis y
el hipocampo), que conduce a la homeostasis. La investigación de estos dos sistemas principales de
estrés, el sistema de catecolamina y el eje HPA, ha sido el foco de la investigación con niños y jóvenes.
Existe evidencia de una interrupción del sistema de catecolamina en niños traumatizados con síntomas
de TEPT. Por ejemplo, después de los accidentes de tráfico, los niños con trastorno de estrés
postraumático muestran mayor noradrenalina mañana a las 1 y 6 meses después del
traumatismo ( Pervanidou et al ., 2007). Los niños con trastorno de estrés postraumático relacionado con
el abuso también muestran mayor adrenalina en la orina de 24 horas o sin radrenalina (De Bellis et al .,
1999a, b). En línea con una respuesta adrenérgica sensibilizada, Scheeringa et al . (2004) encontraron
que los niños en edad preescolar con TEPT mostraron un aumento de la frecuencia cardíaca en respuesta
a los recordatorios de trauma, en comparación con los controles no traumatizados . Seguir estudios
recientes de niños heridos hospitalizados han demostrado que los niños que desarrollan PTSD tienen una
mayor frecuencia cardíaca al momento del ingreso (Kassam-Adams et al ., 2005; Bryant et al ., 2007; de
Young et al ., 2011).
La alteración en el funcionamiento del eje HPA parece ser diferente según el tiempo transcurrido desde
la exposición, y si el niño ha estado expuesto recientemente a estrés o trauma adicional. En niños con
traumatismo agudo, hay evidencia de hipersecreción de cortisol (p. Ej., Weems & Carrion, 2007), mientras
que las personas jóvenes con PTSD crónico muestran niveles iniciales de cortisol en reposo más bajos
(p. Ej ., Goenjian et al ., 2003), aunque los resultados son mixtos ( ver Kirsch y otros (2011) para una
revisión reciente). Los niños maltratados crónicamente muestran una reactividad cortisol romo
al estrés psicosocial (MacMillan et al ., 2009; Ouellet-Morin et al ., 2011), y las respuestas más bajas de
cortisol están a su vez asociadas con mayores problemas sociales y de comportamiento (Ouellet-Morin et
al ., 2011). La sugerencia es que la regulación a la baja compensatoria del eje de HPA en los niños con
trastorno de estrés postraumático crónico, lo que lleva a una respuesta cada vez más inadaptada en el
tiempo.
Consistente con la interrupción del eje HPA, se han informado reducciones en el volumen del hipocampo
en niños con TEPT en relación con los controles no expuestos (Carrion et al ., 2010). Esto es coherente
con las convincentes pruebas analíticas-metas para el volumen reducido del hipocampo en adultos con
TEPT ( Woon & Hedges, 2011). Sin embargo, varios estudios han reportado un volumen de hipocampo
significativamente mayor en niños con trastorno de estrés postraumático (por ejemplo, Tupler y de Bellis,
2006), y se necesita más investigación de imágenes.
La base neural del procesamiento emocional en niños expuestos a traumas se ha investigado utilizando
métodos de resonancia magnética funcional. McCrory et al . (2013) encontraron un aumento en la
activación de la amígdala derecha en respuesta a las caras emocionales (enojados y felices) presentadas
de manera anticipada entre los niños maltratados, en comparación con los controles emparejados. Esta
respuesta neuronal mejorada implica diferencias en el procesamiento temprano (preconsciente ) del
afecto entre los niños maltratados en relación con los controles sanos.

Procesos y modelos cognitivos.

Los modelos cognitivos de ansiedad predicen un sesgo de atención hacia la amenaza entre individuos
ansiosos. Las investigaciones experimentales que utilizan la tarea de la sonda de puntos generalmente
(aunque no siempre) han demostrado un sesgo de atención hacia la amenaza en niños ansiosos (por
ejemplo, Taghavi et al ., 1999; Roy et al ., 2008; ver Capítulo 60). Dado que la hipervigilancia del peligro
caracteriza la fenomenología del trastorno de estrés postraumático, se predice que el sesgo de atención
a la amenaza se puede demostrar experimentalmente entre los niños con trastorno de estrés
postraumático. Sin embargo, los resultados son mixtos. Por ejemplo, en relación con los controles
saludables, los jóvenes con TEPT han mostrado atención hacia la amenaza (por ejemplo, Moradi et al .,
1999), lejos de la amenaza (Pine et al ., 2005), o sin sesgo (Dalgleish et al ., 2003). Un estudio reciente
de gran tamaño en la comunidad ( N = 1774; Salum et al ., 2013) encontró un sesgo de atención hacia la
amenaza en personas jóvenes con síntomas de alta internalización (incluido el trastorno de estrés
postraumático), junto con un sesgo lejos de la amenaza en personas jóvenes con trastornos fóbicos. La
interpretación de los hallazgos discrepantes está limitada por el muestreo y
las diferencias metodológicas entre los estudios (Dalgleish et al ., 2005), y se necesita más trabajo para
investigar la vigilancia y la evitación de la atención en el trastorno de estrés postraumático (Schechter et
al ., 2012).
Los procesos cognitivos de orden superior, que incluyen la memoria y las evaluaciones, son
fundamentales para los modelos cognitivos del trastorno de estrés postraumático. Bajo el modelo
cognitivo de Ehlers y Clark (2000), el TEPT persistente se mantiene por la naturaleza inconexa de la
memoria del trauma; Desvalorizaciones del trauma y sus secuelas y estrategias de adaptación
inadaptadas. La aplicabilidad a los niños de los modelos cognitivos del TEPT se ha probado en una serie
de estudios prospectivos cuidadosamente diseñados. Actualmente hay evidencia considerable de grupos
de investigación independientes de que las evaluaciones iniciales inútiles de los niños expuestos a
traumatismos explican la variación sustancial en los síntomas del TEPT 6 meses después (consulte la
página anterior). Según lo predicho por los modelos cognitivos, las características particulares Se ha
encontrado recientemente que los recuerdos de traumas, específicamente su grado de desorganización,
distinguen a los niños expuestos a traumas con TEA de aquellos sin TEA (Salmond et al ., 2011).
Consistente con los modelos cognitivos, las estrategias de afrontamiento inútiles (como la supresión del
pensamiento, la rumiación, la evitación cognitiva) están fuertemente relacionadas con la gravedad de los
síntomas del TEPT en los estudios transversales y longitudinales (por ejemplo, Meiser -Stedman et al .,
2005; Stallard y Smith, 2007 ). Esto tiene claras implicaciones para el tratamiento (vea la página a
continuación).
Brewin y sus colegas (Brewin et al ., 1996; Brewin, 2001), la teoría de la representación dual del TEPT
propone que existen dos tipos de memoria de trauma, almacenados en diferentes formatos de
representación: la memoria accesible verbalmente (VAM) admite las memorias autobiográficas ordinarias;
la memoria accesible para situaciones (SAM) admite sueños y flashbacks relacionados con traumas
específicos. Una actualización de este modelo estructural (Brewin et al ., 2010b) describe un sistema de
memoria contextual y un sistema de memoria sensorial , y especifica cómo cada sistema tiene una base
neuronal distinta. El trabajo reciente de fMRI con adultos ha apoyado la predicción de la representación
dual teoría teórica de que los VAM están asociados con la actividad en la corriente visual dorsal en lugar
del lóbulo temporal medial (Whalley et al ., 2013), pero esto no se ha probado con niños y jóvenes.

Tratamiento

Existe un número creciente de ECA de tratamientos para el trastorno de estrés postraumático (o TTSD)
(o síntomas de estrés postraumático por debajo del umbral) en niños y adolescentes. Una serie
de revisiones de expertos y revisiones sistemáticas resumen esta evidencia publicada ( Feeny et al .,
2004; Stallard, 2006; Silverman et al ., 2008; Gillies et al ., 20 12; Forman-Hoffman et al ., 2013). Las guías
profesionales recientes también utilizan la evidencia del ECA y proporcionan un consenso clínico de
expertos cuando faltan pruebas de ensayos (Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del
Adolescente, 2010; NICE, 2005). Todos publicados entre Las guías y revisiones nacionales recomiendan
la terapia cognitiva conductual centrada en el trauma (TF-CBT) para niños y jóvenes con trastorno de
estrés postraumático. Hay otros tratamientos disponibles, pero ninguno se evalúa de manera tan
exhaustiva como la TF-CBT. A continuación se proporciona una descripción general de la base de
evidencia actual .

Intervenciones tempranas
Si bien se considera que la prevención es mejor que curar, con respecto al trastorno de estrés
postraumático, se debe considerar que esto evita la ocurrencia de eventos traumáticos o la exposición de
los niños a ellos. La intervención temprana sería atractiva si pudiera demostrarse que impidió el desarrollo
posterior de TEPT u otros trastornos. Mitchell (1983) desarrolló originalmente el interrogatorio de estrés
por incidentes críticos para prevenir reacciones de estrés traumático en los bomberos. Estas fueron
personas que trabajaron y se entrenaron juntas , y se hizo uso de la dinámica y el apoyo del grupo
existente. En algún momento, otros profesionales extendieron la información a los sobrevivientes civiles
de incidentes traumáticos y también a los niños. Por lo tanto, una sola intervención única subsumida bajo
el encabezado g "nace el interrogatorio". Sin embargo, estudios posteriores con adultos expuestos a
traumas generalmente encontraron que el interrogatorio no es muy eficaz para prevenir el TEPT posterior,
aunque los sobrevivientes apreciaron que se les ofreciera ayuda. Se han llevado a cabo varios ECA de
informes de una sola sesión , entregados universalmente a todos los niños y jóvenes expuestos a traumas
(Stallard y Salter, 2003; Stallard et al ., 2006; Kenardy et al ., 2008; Zehnder et al . , 2010). Ninguno de
ellos ha demostrado que el interrogatorio previene el PTSD. Th ERE es la evidencia del trabajo con los
adultos expuestos al trauma que interrogatorio puede ser perjudicial, ya que ralentiza la recuperación
natural ( Mayou et al ., 2000). Si bien no hay evidencia de que el interrogatorio sea dañino para los niños,
ahora está ampliamente aceptado que tales intervenciones únicas, administradas individualmente, no
ayudan a reducir el PTSD posterior.
Dada la falta de evidencia para la presentación de informes de una sola sesión, se han probado
recientemente enfoques alternativos a la intervención temprana. En lugar de la intervención de una sola
sesión para cada persona expuesta a un trauma, las intervenciones tempranas de sesiones múltiples para
niños sintomáticos se han probado utilizando un modelo de "evaluar e intervenir". Por ejemplo, Kassam-
Adams et al . (2011) informan que un enfoque de pantalla e intervención fue factible de implementar en
un entorno hospitalario pediátrico. Berkowitz et al . (2011) informan resultados positivos de ECA para un
enfoque de intervención e intervención temprana en niños (de 7 a 17 años de edad) expuestos a una
variedad de eventos traumáticos. Una intervención de cuatro sesiones, El niño y Familia traumática estrés
Intervención (CFTSI), fue entregado de manera flexible a los padres y niños sintomáticos en los primeros
2 meses después del traumatismo , e incluía psicoeducación, técnicas para mejorar la comunicación
familiar y las técnicas conductuales y cognitivas enseñanza (mejora de afrontamiento). Después de la
intervención, y a los 6 meses de seguimiento, hubo mejoras significativas y significativas en el trastorno
de estrés postraumático entre los del grupo CFTSI.
Estos estudios muestran que, aunque las intervenciones universales tempranas de una sola sesión no
han sido de ayuda , los enfoques de selección e intervención parecen factibles y prometedores. En
realidad, a menudo toma varias semanas implementar un programa de intervención temprana. Eso no
quiere decir que uno no debe hacer nada en los primeros días después del traumatismo . Los padres y
maestros necesitan una mejor orientación sobre qué decirles a los niños desde el principio, y cómo decirlo,
para que los procesos de curación normales no se vean comprometidos. El Comité Permanente entre
Organismos de la OMS (2007) y la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil de los EE. UU. ( Brymer et
al ., 2006) han emitió una guía para “Primeros auxilios psicológicos”. Ambos enfatizan la necesidad de un
buen apoyo social para los niños sobrevivientes y sus familias en las primeras semanas, aunque estas
intervenciones aún no se han probado empíricamente (Yule, 2008).

TCC centrada en el trauma (TF-TCC) para el trastorno de estrés postraumático persistente

Las revisiones sistemáticas de las intervenciones para niños con TEPT están de acuerdo en que, al igual
que con los adultos, la TF-CBT es actualmente el mejor tratamiento apoyado. Los componentes de TF-
CBT incluyen educación psicoactiva sobre el trastorno de estrés postraumático, desarrollo de una
narración traumática , identificación y actualización de significados y errores de
apreciación problemáticos , evitación cognitiva inútil y evitación conductual, exposición in vivo a
recordatorios, activación conductual, manejo de la excitación (por ejemplo, aprendizaje de habilidades de
relajación) y trabajar con los padres .
Trastorno de estrés postraumático y traumas de un solo evento
Hasta la fecha, se ha informado un pequeño número de ensayos controlados aleatorios de intervenciones
psicológicas con niños que desarrollaron síntomas de TEPT como resultado de traumas de evento único
( Chemtob et al ., 2002; Stein et al ., 200 2; Smith et al . , 2007; Gilboa- Schechtman et al ., 2010; Nixon et
al ., 2012).
La TCC basada en grupos en las escuelas ha demostrado ser efectiva. Después de que el
huracán Iniki golpeó Hawai, todos los niños de la escuela primaria fueron evaluados para detectar
reacciones de estrés graves y el grupo de alto riesgo de 248 niños fue asignado al azar a uno de tres
tratamientos ( Chemtob et al ., 2002). Esto consistió en cuatro sesiones impartidas individualmente o en
grupos. El tratamiento especialmente desarrollado y manualizado tenía muchos elementos en común
con otros enfoques de TCC. Tanto el tratamiento individual como el grupal tuvieron resultados igualmente
buenos , pero más niños abandonaron el tratamiento individual que el grupal. Stein et al . (2002)
informaron un ECA en el que 61 niños que habían estado expuestos a la violencia recibieron 10
sesiones del grupo CBT y en comparación con 65 niños que fueron asignados a una condición de
intervención retrasada. A los 3 meses posteriores al tratamiento, el grupo tratado tuvo puntuaciones
significativamente más bajas en la Escala de síntomas del TEPT infantil (CPSS) ( Foa et al ., 2000).
También se encontraron diferencias significativas en las medidas de depresión y disfunción psicosocial.
Las dificultades de conducta evaluadas por los maestros no reflejaban una mejora. El grupo de tratamiento
diferido luego hizo una mejora significativa del TEPT después del tratamiento. En estos dos estudios,
los niños fueron reclutados de la evaluación basada en la escuela en lugar de los niños remitidos por la
clínica. No todos los participantes tenían diagnósticos de trastorno de estrés postraumático.
Los ECA más recientes han demostrado que la TF-TCC individual y la exposición prolongada son
altamente efectivas en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático después de un traumatismo
de un solo incidente. Por ejemplo, Smith et al . (2007) compararon TF-CBT con una condición de
comparación de lista de espera para N = 24 niños que desarrollaron trastorno de estrés postraumático
validado por el médico después de un asalto o RTA. El tratamiento se adaptó del protocolo de tratamiento
de terapia cognitiva de Ehlers and Clark, basado en el modelo de PTSD de Ehlers and Clark (2000), e
incluyó una variedad de componentes cuyo objetivo es reducir los factores de mantenimiento conocidos
(ver más arriba). Después del tratamiento, 11 de los 12 jóvenes que recibieron TF-CBT ya no cumplieron
con los criterios para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) en comparación con 5 de los 12 en la
lista de espera. Los niños tratados también mostraron reducciones significativas en symp Tomas de
depresión y ansiedad. Las mejoras se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento. Como se predijo, las
ganancias terapéuticas en el grupo de TF-TCC fueron mediadas parcialmente a través de cambios en las
cogniciones no adaptativas.
La exposición terapéutica a la memoria del trauma es un componente clave de la mayoría de las formas
de TF-CBT. Dos ECA recientes han probado si tal exposición es realmente esencial .
Gilboa- Schechtman et al . (2010) compararon directamente de 12 a 15 sesiones de exposición
prolongada con 15 a 18 sesiones de terapia psicodinámica en un ensayo controlado aleatorio (ECA) para
adolescentes ( n = 38). Ambos tratamientos se asociaron con reducciones en el trastorno de estrés
postraumático y la depresión en el postratamiento y en el seguimiento. La exposición prolongada fue
superior a la terapia psicodinámica en la reducción de los síntomas de trastorno de estrés postraumático
y los síntomas de depresión en el posttre Atención y seguimiento a los 6 meses. De los adolescentes que
completaron el tratamiento, el 87% (exposición prolongada) y el 47% (terapia psicodinámica) estaban
libres del diagnóstico de TEPT después del tratamiento. Los resultados implican que la exposición a la
memoria del trauma es un componente importante de un tratamiento eficaz.
En contraste, el RCT de Nixon et al . (2012) mostraron que una forma de terapia cognitiva que excluía
explícitamente la exposición era altamente eficaz para los adolescentes que padecían TEPT. Treinta y
tres adolescentes que habían desarrollado TEPT (o síntomas de TEPT subsindrómicos) después de la
exposición a un traumatismo de un solo incidente , como accidentes de tráfico y asaltos fueron incluidos.
Un grupo tuvo nueve sesiones de terapia cognitiva (incluido el manejo de la ansiedad, la reestructuración
cognitiva y el trabajo con los padres); el otro grupo tuvo nueve sesiones de TF-CBT (incluidos los mismos
componentes, así como la exposición imaginal e in vivo ). En el brazo de terapia cognitiva, el 90% de los
pacientes que completaron el tratamiento ( N = 10) y el 56% de las muestras por intención de tratar
( N = 16) fueron libres de diagnóstico en el tratamiento posterior. En el brazo de TCC, el 91% de los
pacientes que completaron el tratamiento ( N = 11) y el 65% de las muestras por intención de tratar
( N = 17) se diagnosticaron sin riesgo en el postratamiento. Las diferencias entre la terapia cognitiva y la
TF-TCC no fueron significativas. Los resultados de este ECA implican que la exposición a la memoria del
trauma a través de la revitalización imaginal no es necesaria para el efecto terapéutico, y que las técnicas
para modificar los errores de valoración relacionados con el trauma y las creencias disfuncionales pueden
ser igualmente efectivas. Un estudio anterior (Smith et al ., 2007) encontró que los cambios en las
malentendidas relacionadas con el trauma mediaron el efecto del FT. -CBT (en relación con una condición
de control de lista de espera) en los síntomas de TEPT. La contribución relativa de las técnicas de
exposición y las técnicas cognitivas a la reducción de los síntomas aún no está clara, pero puede ser que
su integración cuidadosa sea importante para el éxito o la utilidad. Aunque TF-CBT es un tratamiento
poderoso, investigaciones adicionales de mediadores y moderadores ayudarán a refinar y mejorar los
protocolos futuros.
Por lo tanto, TF-CBT se ha encontrado eficaz para tratar las reacciones de estrés después de traumas
de un solo incidente. Además , se ha demostrado que también mejora la ansiedad y la depresión. Los
efectos parecen durar y parece ser efectivo cuando se administra en grupos, así como
individualmente. Sin embargo, como Forman-Hoffman et al . (2013) señalan en su revisión de efectividad
comparativa , la evidencia sigue siendo pequeña, los tamaños de muestra en los ECA publicados son
pequeños a modestos y se necesita más trabajo.

TCC centrada en el trauma con niños en edad preescolar

TF-CBT se ha adaptado con éxito para ayudar a niños pequeños, de 3 a 6 años de edad, que sufren de
trastorno de estrés postraumático ( Schteringa et al ., 2011). Las adaptaciones incluyen una mayor
participación de los padres, más énfasis en el entrenamiento de manejo del comportamiento y técnicas
de relajación, uso de ayudas visuales (por ejemplo, caricaturas para educación psíquica) y uso imaginativo
del dibujo y el juego para completar la revitalización imaginaria. Scheeringa et al . (2011) realizó un
ensayo aleatorio con 64 niños que recibieron una TF-CBT manualizada de 12 sesiones o que fueron
colocados en una lista de espera durante 12 semanas. Curiosamente, TF-CBT redujo el trastorno de
estrés postraumático con gran tamaño del efecto, pero no lo hizo Disminuya la depresión, la ansiedad por
separación o los trastornos de oposición. Se encontró que estos mejoraron después de que el grupo de
espera recibió tratamiento y las ganancias en el trastorno de estrés postraumático aumentaron a los 6
meses de seguimiento. Por lo tanto, la terapia basada en los principios de TF-CBT, adecuadamente
adaptada al desarrollo de los niños pequeños, es factible de administrar y parece ser efectiva con los
niños en edad preescolar.

TEPT y abuso sexual infantil

En los últimos años, muchas de las reacciones que los niños desarrollan al abuso sexual se han formulado
como parte de un espectro de reacciones de estrés posttrumático (ver Capítulo 30). Esto ha resultado
en una serie de ensayos terapéuticos de TCC para tratar estas reacciones, incluido el TEPT completo. La
mayoría de los ECA publicados de TF-CBT informan los resultados para niños traumatizados por el abuso
sexual. Por ejemplo, de los 21 estudios incluidos en la revisión de Silverman et al . (2008) del tratamiento
psicosocial basado en evidencia, 11 estaban relacionados con el abuso sexual. TF-CBT es ahora un
tratamiento bien establecido para el trastorno de estrés postraumático que ha surgido luego del abuso
sexual (Silverman et al ., 2008).
Ramchan dani y Jones (2003) informan una revisión sistemática de los ECA que tratan una gama de
síntomas psicológicos en niños abusados sexualmente. Identificaron 12 ECA: 3 que investigaban la TCC
grupal; 6 investigando la TCC individual; 1 de añadir terapia de grupo a una terapia familiar e intervención;
y 2 que comparan la terapia individual (sin TCC) con la terapia de grupo. Las medidas dependientes
(resultados) fueron muy variadas y solo cuatro estudios analizaron medidas específicas reconocidas de
trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, se recomendó la TF-TCC como el tratamiento de elección
para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) en niños abusados sexualmente.
En el estudio más grande hasta la fecha, Cohen et al . (2004) llevaron a cabo un ECA multisitio de TF-
TCC en comparación con la terapia centrada en el niño para los síntomas del trastorno de estrés
postraumático y otros problemas en N = 229 niños abusados sexualmente (8 a 14 años de edad). TF-CBT
se asoció con mejoras significativas y clínicamente significativas en los síntomas de TEPT, así como con
la depresión, la ansiedad y los problemas de externalización. Las ganancias de tratamiento se
mantuvieron a los 6 y 12 meses de seguimiento. Estos hallazgos estuvieron en línea con los ECA
anteriores del grupo de Cohen y otros (Cohen y Mannarino , 1996, 1997, 1998; Deblinger et al ., 1996,
2001, 1997; King et al ., 2000), que proporcionan evidencia convincente de la eficacia de TF-CBT en una
variedad de entornos.
La importancia relativa de los componentes de la terapia basada en la exposición fue investigada
recientemente por Deblinger et al . (2011) en una evaluación de TF-CBT para niños que desarrollaron
síntomas de PTSD luego de abuso sexual. Probaron directamente si el desarrollo de una narrativa de
trauma era necesario para la reducción de los síntomas. Aproximadamente 210 niños (4 a 11 años de
edad) y sus padres fueron asignados al azar a una de cuatro condiciones: ocho sesiones con o sin un
componente narrativo del trauma, o 16 sesiones con o sin un narrativo del trauma. De acuerdo con sus
estudios anteriores, informan un gran efecto para la TF-TCC en todas las condiciones de tratamiento
(tamaño del efecto en todas las medidas de resultado y todos los brazos de tratamiento, d = 0.94) Sin
embargo, los niños asignados a las condiciones que incluían un componente narrativo de
trauma informaron menos temor asociado a pensar o hablar sobre el abuso, y menos ansiedad general,
en comparación con los niños en las condiciones que no incluían un componente narrativo de
trauma. Muchos de los niños en las condiciones narrativas del trauma informaron que hablar del abuso
específicamente fue la parte más importante de la terapia. En contraste, los padres asignados a las 16
sesiones, ninguna condición narrativa de trauma reportaron mayores aumentos en las prácticas de crianza
efectivas y menos problemas externos de comportamiento del niño . Este estudio es, por lo tanto, un paso
importante hacia la entrega de terapias psicológicas que se adapten al perfil específico
de postraumatismo de los niños pequeños. dificultades.
Mannarino et al . (2012) informaron un seguimiento a los 6 y 12 meses de 15 8 niños (4-11 años) tratados
con TF-CBT después del abuso sexual infantil. El estudio comparó una variante de su versión de TF-CBT
con o sin un módulo sobre narrativa de trauma. Se encontró que las ganancias iniciales en ambos grupos
se mantuvieron. Los niveles iniciales más altos de síntomas internalizantes y depresivos predijeron
aquellos cuyo PTSD no mejoró.
Los efectos psicológicos inmediatos ya largo plazo del abuso sexual infantil son muchos, variados y
serios (ver Capítulo 30). Los estudios revisados por Ramchandani y Jo nes (2003), y Silverman et
al . (2008) indican claramente que TF-CBT es actualmente el tratamiento de elección, aunque existe una
clara necesidad de más ECA. Como Feeny et al . (2004), los niños sobrevivientes de abuso sexual
pueden presentar una imagen de síntomas diferente a la de los niños expuestos a traumas de un solo
incidente, por lo que la generalización de los resultados puede ser problemática (ver también Academia
Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 2010) .

Otros enfoques de tratamiento

La desensibilización y el reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) fue descubierto por
casualidad por Shapiro (2001) y se ha aplicado con buenos resultados con adultos (NICE, 2005). EMDR
es un tratamiento empírico con poco sustento teórico. Los protocolos detallados para el tratamiento
incluyen un historial cuidadoso y la garantía de que el paciente pueda descansar si las intrusiones durante
el tratamiento resultan demasiado aterradoras. Esencialmente, se le pide al niño que se concentre en una
memoria traumática mientras sigue simultáneamente los dedos en movimiento del terapeuta. Se piensa
que esta tarea de “atención dual” ayuda al niño a enfrentar la memoria aterradora y, por lo tanto, a
“procesar” la reacción emocional a esa memoria. Existe cierta controversia sobre los componentes activos
del tratamiento en E MDR. Por ejemplo, los estudios de desmantelamiento (por ejemplo, Pitman et al .,
1996) no han proporcionado evidencia de un papel fundamental para los movimientos oculares sacádicos.
La superposición entre los componentes de tratamiento de la TCC y la EMDR (por ejemplo, la exposición
terapéutica) ha llevado a algunos a sugerir que los mecanismos de cambio pueden ser muy similares en
ambos enfoques.
Dos series de casos ilustran el uso de EMDR con niños. Hensel (2009) informó una serie consecutiva
de 36 niños de 1 año, 9 meses a 18 años. Aproximadamente 32 recibieron un promedio de tres sesiones
de EMDR y la reducción de la angustia tanto inmediatamente después del tratamiento como durante el
seguimiento. Ribchester et al . (2010) usaron EMDR con 11 niños que desarrollaron trastorno de estrés
postraumático después de accidentes de tránsito. Ninguno cumplió con los criterios para el trastorno de
estrés postraumático en las evaluaciones estandarizadas después de un promedio de sólo 2.4 sesiones.
Inmediatamente se encontraron mejoras significativas en el trastorno de estrés postraumático, la ansiedad
y la depresión Después del tratamiento y en el seguimiento. El tratamiento se asoció con una significativa
reducción específica del trauma en el sesgo de atención en la tarea Stroop modificada, con resultados
evidentes tanto inmediatamente después de la terapia como durante el seguimiento. Esta serie de casos
sugiere que E MDR puede producir reducciones en el sesgo de atención y, por lo tanto, indica formas de
aprovechar los procesos detrás del cambio en el estrés postraumático.
DeRoos et al . (2004) informaron un ECA con 52 niños luego del desastre de los fuegos artificiales de
2000 en Enschede (Países Bajos) . Tanto EMDR como CBT produjeron una disminución significativa de
los síntomas de estrés, con EMDR haciendo un poco mejor en menos sesiones. Ahmad et al . (2007)
informaron de manera similar puntuaciones de estrés significativamente más bajas después del EMDR,
en relación con la lista de espera en un ECA con 33 niños diagnosticados con trastorno de estrés
postraumático. Kemp et al . (2010) informan un ECA piloto con 13 niños que reciben cuatro sesiones de
EMDR en comparación con 14 niños en un control de lista de espera de 6 semanas. EMDR fue
significativamente mejor que la condición de comparación, y las ganancias de tratamiento se mantuvieron
a los 12 meses de seguimiento.
Si bien el informe NICE (2005) encontró una buena evidencia de ECA con adultos para poder hacer una
recomendación firme de que esté disponible para los pacientes en el NHS del Reino Unido, la base de
evidencia con niños sigue siendo menos sólida. Incluso a pesar de la falta de bases teóricas para EMDR,
parece que puede funcionar muy rápidamente y por lo tanto debe considerarse como un posible
tratamiento para los niños.

Terapia de exposición narrativa (NET)

Schauer et al ., Que surgen en parte de los métodos sudamericanos de ayudar a las víctimas de la tortura
y en parte de un análisis exhaustivo de la neurobiología de la memoria autobiográfica y las formas de
completar las memorias fragmentadas, (2004) desarrollaron la Terapia de exposición narrativa y la
utilizaron en ECA con refugiados adultos en Sudán (Neuner y otros , 2004). Ahora se ha evaluado como
un tratamiento para el TEPT en niños afectados por la guerra en Sri Lanka ( Onyut et al ., 2005; Schauer et
al ., 2005; Neuner et al ., 2006), niños soldados en Uganda ( Ertl et al . , 2011) y para los niños refugiados
que se establecieron en Alemania ( Ruf et al ., 2010). NET está asociado en estos ECA con mejoras
significativas en los síntomas y el funcionamiento del TEPT, en relación con los controles de la lista de
espera y las condiciones de comparación activa. La técnica tiene la ventaja de que los niños que han
experimentado múltiples traumas pueden hablar sobre los recuerdos de todos ellos. La desventaja es que
como la intervención en la actualidad solo se da individualmente, es difícil llegar a muchos de los niños
sobrevivientes de conflictos. Hasta la fecha, no existen ECA publicados aparte de los realizados por los
desarrolladores del modelo.
Escritura estructurada
Pennebaker (1995) ha demostrado durante mucho tiempo que escribir sobre eventos emocionales de
manera estructurada puede tener efectos muy positivos. Por lo general, se les pide a los participantes que
escriban sobre sus emociones por períodos breves, generalmente de 3 a 6 veces durante 15 minutos en
cada ocasión (ver la revisión de Frattaroli (2006) de 146 estudios de revelación emocional). Van der
Oord et al . (2010) incluyó un componente de escritura estructurada dentro de un enfoque de tratamiento
más amplio. Los niños escribieron su historia en una computadora (o se les ayudó a hacerlo). Una serie
de casos de 23 niños (8 a 18 años) recibió un promedio de 5.5 sesiones de terapia de escritura cognitiva
conductual (CBWT) y mostró reducciones significativas en las reacciones de estrés a los 6 meses de
seguimiento, lo que indica que el CBWT es una técnica prometedora.
Kalantari et al . (2 012) usaron el manual Writing for Recovery de Children and War Foundation en un
ECA de 61 adolescentes afganos en duelo. Siguieron el protocolo de escritura emocional estructurado
durante seis sesiones de 15 minutos cada una. El grupo tratado mostró una dro p altamente
significativa en las puntuaciones en el Inventario de Dolor Traumático Infantil, lo que indica que esto
promete ser una intervención grupal efectiva para niños y adolescentes en duelo después de los
desastres.

Medicación
A pesar de la escasez de ensayos adecuados en niños por parte de compañías farmacéuticas para
desarrollar psicotrópicos, a muchos niños se les prescribe tal medicamento (a menudo por médicos
generales en lugar de especialistas en niños) después de traumas. Dadas las recientes revelaciones de
que los ensayos de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumentaron el riesgo
de autolesiones en adolescentes deprimidos, la confianza en el uso de medicamentos con niños no es
muy buena. De hecho, el Grupo de Desarrollo de Directrices NICE (2005) no encontró ningún estudio que
cumpliera con sus criterios estrictos. La medicación no es recomendado como tratamiento para el
trastorno de estrés postraumático en niños en el Reino Unido (NICE, 2005). Las pautas de la Asociación
Americana para la Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP, 2010) recomiendan que los SSRI y otros
medicamentos pueden considerarse en el tratamiento del PTSD.

Planificación de contingencias / intervenciones escolares después de incidentes masivos

Cuando el trauma afecta a un gran número de niños a la vez, como en un accidente en la escuela, se
requiere un enfoque de salud pública para hacer frente a la emergencia ( Pynoos et al ., 1995). Las
escuelas deben planificar con anticipación, no solo para enfrentar desastres a gran escala, sino también
para responder a las necesidades de los niños después de amenazar los incidentes que afectan solo
a algunos de ellos . Therearenowa numberoftextswritten especialmente para las escuelas para ayudarles
a desarrollar co ntingency planes para hacer frente a los efectos de un desastre (Johnson,
1993; Klingman , 1993; Yule y oro, 1993).
Existe una pequeña pero creciente bibliografía que sugiere que la TF-TCC puede ser eficaz cuando la
imparten profesionales de la educación en las escuelas o los clínicos de la comunidad para pacientes
remitidos a través de vías clínicas estándar. Por ejemplo, después del huracán Katrina, Jaycox et al .
(2010) examinaron a casi 700 escolares e identificaron 195 con síntomas elevados de trastorno de estrés
postraumático. Luego se invitó a estos niños a participar en un programa grupal de TCC o a asistir a una
clínica local de salud mental y recibir TF-TCC. Si bien ambos tratamientos fueron efectivos para reducir
los síntomas de TEPT, la TF-TCC mostró resultados ligeramente mejores. Sin embargo, hubo ah Se
informó un alto índice de deserción y no se informó el análisis por intención de tratar. Es importante
destacar que el 98% de los niños a los que se les ofreció el programa basado en la escuela aceptaron el
tratamiento y el 91% completó el tratamiento. En contraste, solo el 37% de los niños ofreció TF-CBT en
el tratamiento de la clínica , y solo el 9% lo completó. Por lo tanto, la ubicación del tratamiento, a diferencia
del tipo de tratamiento, pareció tener una gran influencia en la aceptación del tratamiento, y algunas
familias solicitaron que el TF-CBT se administrara en la escuela. El tratamiento escolar puede ser
más conveniente y / o menos estigmatizante para algunas familias.
La mayoría de los países desarrollados tienen planes bien establecidos para hacer frente a las
principales emergencias civiles. Cada vez más, estos incluyen un componente psicosocial o de salud
mental y es aconsejable que los servicios de salud mental de niños y adolescentes participen en la
planificación (Canterbury y Yule, 1999). Las agencias de las Naciones Unidas están cada vez más
preparadas para satisfacer las necesidades de salud mental de los niños después de la guerra y los
desastres graves (Machel, 2001) y, nuevamente, los servicios de salud mental deben colaborar con otras
agencias para satisfacer dichas necesidades. Al considerar la necesidad de planificar "Salud mental en
emergencias complejas", Mollica et al . (2004) argumentaron que todos los países deberían desarrollar
planes para enfrentar secuelas de desastres relacionados con la salud mental. Ya que la mayoría se
desagrada En los países en desarrollo, es vital que se desarrollen herramientas apropiadas de evaluación
e intervención que sean culturalmente apropiadas. También es esencial que tales intervenciones sean
evaluadas adecuadamente. La investigación es esencial, no un lujo y el mensaje debe ser aceptado por
las organizaciones no gubernamentales (ONG) que responden a los desastres. Dado que los desastres
ocurren con gran frecuencia, entonces, al planear con anticipación , se puede prestar la debida atención
a los aspectos éticos de la intervención poco después de una crisis. A menos que uno evalúe las
intervenciones tempranas de manera responsable, se desperdician recursos significativos y los
sobrevivientes sufren innecesariamente.
La Fundación Children and War ha desarrollado medidas que pueden usarse en emergencias a gran
escala, así como manuales para ayudar a grupos de niños (Yule et al ., 2013). Las series de casos y los
ECA demuestran que el manual de Técnicas de recuperación de la enseñanza produce una disminución
significativa en las reacciones al estrés. Cabe destacar que Barron et al . (2012) y Quota et al . (2012)
ambos trabajaron con niños traumatizados en Palestina y produjeron mejoras valiosas, a pesar de la
naturaleza continua de la guerra allí.
La Organización Mundial de la Salud y el Comité Permanente entre Organismos (IASC) han elaborado
orientaciones sobre cómo y cuándo intervenir después de los desastres. Th ESE han alcanzado un
acuerdo considerable a través de muchas ONG, pero el acuerdo entre no es lo mismo que la validez y se
requiere mucha más evidencia antes de que estas directrices pueden ser aceptados por su valor nominal
(Yule, 2008). Afortunadamente, ahora hay un número de revoluciones iews que indican aproximaciones
empíricas a desarrollar mejores intervenciones después de las guerras y los desastres (véase, por
ejemplo, Peltonen y Punamaki , 2010; Betancourt, 2011; Panter -Brick et al , 2011;. Tol et al .,
2011; Jordans et al. ., 2011). Juntas, estas iniciativas deben dar lugar a un replanteamiento fundamental
sobre cómo los países responden a los niños afectados por las guerras y los desastres y, por lo tanto,
resultan en mucho menos angustia.

Conclusiones y Recomendaciones

Se ha logrado un progreso considerable en los últimos 25 años en la comprensión de la naturaleza de las

reacciones de estrés postraumático en los jóvenes. Ahora hay una serie de intervenciones validadas
empíricamente tanto para individuos como para grupos. Los modelos cognitivos están demostrando ser
una fuente fértil para comprender los mecanismos que dan lugar a reacciones graves y crónicas. Se
comprende mejor que, si bien la prevalencia puntual del trastorno de estrés postraumático completo puede
ser relativamente pequeña en las poblaciones infantiles, la incidencia después de eventos traumáticos
particulares puede ser tan alta como para abrumar los recursos locales de salud mental.
Más recientemente, ha habido un mayor énfasis en comprender las reacciones al estrés en los niños
pequeños, pero aún queda mucho por hacer. Hay una escasez de estudios bien diseñados de reacciones
al estrés en los niños y, como las consecuencias a largo plazo son mejores , la necesidad de una mayor
inversión en investigación en esta área es muy evidente.