DECLARAÇÃO DE RECUSA DE VACINAS

Eu, __________________________________________________, usuário (a)

da USF CAJAZEIRAS X, em Salvador – Ba, portador (a) do RG nº
_________________ e Cartão SUS nº____________________, responsável
pelo (a) menor ___________________________________________________,

portador (a) do Cartão SUS nº ________________________, DECLARO que

estou ciente dos benefícios e riscos das vacinas, e que fui orientado (a) por este
Serviço a realizar em função do Programa Nacional de Imunização, do Ministério
da Saúde, SENDO QUE POR MOTIVOS PESSOAIS ESTOU DEIXANDO DE
FAZÊ-LAS.

Desta forma, isento este Serviço, bem como seus profissionais de uma forma
geral, de quaisquer problemas que possam vir a acontecer em função desta
minha decisão.

Salvador – Bahia, ____ de _______________ de _______

_________________________
Assinatura do Usuário (a)