3C) SEMIOLOGÍA PSIQUIATRICA

Historia Clínica

ASPECTOS LEGALES
Se hará una breve introducción al tema tomando la Ley de Salud Pública nº 26.529 sancionada
el 21/10/09, se tomarán también fragmentos del Código de Ética de la FePRA (1999) y la Nueva
Ley de Salud Mental nº 26657 sancionada a fines de 2010; haciendo particular hincapié en los
apartados que aborden: derechos del paciente, Consentimiento Informado e Historia Clínica.

ASPECTOS FORMALES
La Historia Clínica debe ser escrita en un vocabulario impersonal, en tiempo presente, con letra
clara y legible. Se escribirá la palabra “entrevista” o “encuentros pautados”, no “sesiones”.
Las hojas estarán debidamente abrochadas y numeradas en forma correlativa. No podrá haber
espacios en blanco entre las evoluciones y se firmará y sellará luego de cada una de las
mismas.

Deben adjuntarse informes, baterías diagnósticas, interconsultas, etc. a la Historia Clínica y

consignar que se ha adjuntado en la hoja de evolución.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1) Hoja de Admisión: será proporcionada por el admisor. Se la recibirá vía mail.
2) Consentimiento Informado: el mismo será firmado por el terapeuta y el paciente (en el
caso de ser mayor de 18 años, de lo contrario lo firmarán los padres). En el mismo se
trasmitirá el encuadre del tratamiento y los aspectos legales. Es fundamental que se firme
en la entrevista inicial.
3) Evolución: Debe contener la información necesaria para describir el estado clínico del
paciente así como también lo indicado o sugerido por otros profesionales co-tratantes
además de las estrategias diseñadas conjuntamente, si las hubiera. La primera evolución
deberá abarcar todos los datos del paciente, es la evolución más extensiva, en Medicina
se la llama “Anamnesis”. En la misma se detallan:

-Fecha, día y hora.

-Quien deriva al paciente, de que dispositivo (Admisión, internación, psiquiatra tratante,
anterior psicólogo, etc.)
-El Motivo de Consulta: generalmente ya surge en la admisión. No se incluyen dichos del
paciente, sí conceptos psicológicos/ psicoanalíticos.
-Antecedentes de la enfermedad actual: son los antecedentes sobre dicho motivo de consulta,
es decir, cómo empezó el cuadro actual.
-Antecedentes de tratamientos previos: psicológicos y psiquiátricos. En qué año y por qué
motivo (si es relevante). Si hubo alguna internación y por qué motivo. Si fue medicado y con
qué fármacos si lo recuerda. Por otro lado, es pertinente agregar también como finalizaron
esos tratamientos (por abandono, remisión del motivo de consulta, internación, etc.)
-Antecedentes clínicos relevantes, si los hubiere.
-Antecedentes familiares de importancia (psiquiátricos y psicológicos)
Si no hubieren antecedentes, consignar que el paciente no refiere o no presenta.
-Con quien vive, si trabaja, estudia, etc.
-Examen psíquico al momento actual, al momento de la entrevista. Aquí se consignan
conceptos semiológicos psiquiátricos1 y psicológicos (problemática familiar, amorosa, laboral;
duelo, angustia, etc.). Nunca incluir dichos del paciente.
-Plan terapéutico. Indicaciones y sugerencias.
-Diagnóstico presuntivo o provisional (DSM IV y/o CIE 10)

4) Luego la evolución se hará sesión por sesión, consignando lo trabajado en la

entrevista o cuestiones planteadas por el paciente. Si hay cambios relevantes en la semiología,
medicación, estudios clínicos de importancia, plan terapéutico, indicaciones, entrevista a
familiares, etc., consignarlos.
Consignar ausencias con y sin aviso. Si se lo ha contactado telefónicamente.

5) Se deberá cerrar la Historia Clínica cuando por algún motivo se de por finalizado el
tratamiento. Luego de la Evolución, la Historia Clínica deberá contar con una última hoja donde
conste la “Epicrisis”, aquí se incluirá un breve resumen de HC (inicio, desarrollo y motivos de la
finalización del tratamiento)

Dicho motivo deberá ser debidamente consignado:

-Alta Psicológica, es decir, por Remisión del motivo de consulta.
-Alta por Rederivación.
-Alta por Abandono del tratamiento. Deberán consignarse llamados telefónicos, inasistencias,
incumplimiento terapéutico; es decir, todo aquello que demuestre por qué se da por finalizado
ese tratamiento.
-No inicio de Tratamiento (aquellos pacientes que fueron derivados de la Admisión pero nunca
han asistido).

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: La misma se incluirá en las evoluciones del paciente.

1)DEAMBULACIÓN:
-sin alteración
-con dificultad
-no deambula

2)PRESENTACIÓN:
-aseado
-desaseado
-desalineado

3)CONCIENCIA:
-lúcido: la lucidez está en relación con la claridez en el campo de la conciencia. El paciente
capta la realidad y entiende donde está (un paciente delirante puede tener lucidez de
conciencia. El paranoico siempre está lúcido)
-Vigil: despierto.

1
Ver apartado “Semiología Psiquiátrica”.
-obnubilada, estuporosa, comatosa (icc). Aquí hay pérdida de la conciencia, van de menor a
mayor, respectivamente.
-crepuscular: característicos en Histeria y Epilepsias. Hay un estrechamiento en el campo de la
conciencia, sólo se percibe un cierto tipo de estímulos, hay dificultad en la percepción. Es una
especie de estado hipnoide

4) ASPECTO PSIQUICO: El paciente puede presentarse:

-tranquilo
-angustiado
-excitado
-deprimido
-indiferente
-perplejo, etc.

5) ORIENTACIÓN AUTOPSIQUICA: se refiere a si el paciente sabe quien es, como se llama.

Puede estar orientado, no orientado, o parcialmente orientado.

6) ORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA: en tiempo y espacio. También se consigna si, no, parcialmente.

7) CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Y/O SITUACIÓN: si, no o parcial.

8) ACTITUD PSÍQUICA:
-colaborador
-desconfiado
-confiado
-reticente
-oposicionista
-hostil
-pasiva (responde con monosílabos)

9) VOLUNTAD / MOTRICIDAD: Se evalúa aquí el control de los impulsos y compulsiones así

como también la capacidad para tolerar la frustración. Bulia = Voluntad.
-Eubulia
-Hipobulia
-Hiperbulia
-Abulia
-Catatonía (Pérdida de la iniciativa motriz. Pasividad absoluta)
-Manierismo o Amaneramiento: movimientos extravagantes.
-Catalepsia o Flexibilidad Cérea: consecuencia de la catatonía. El cuerpo parece un objeto que
se presta a manipulación.
-Parapraxias
-Negativismo: oposición a realizar algún tipo de acción.
-Ecopraxias: repetición imitativa del movimiento de otros.
-Movimiento esteriotipado: movimientos que se repiten.
-Raptus

10) FACIES: se refiere a la expresión de la cara, los gestos. Puede estar: sin alteración,
inexpresiva, expresiva, etc.

11) ATENCIÓN:
-euproséxia
-hipoproséxia: sucede en los cuadros maníacos por ej, cuando sólo se presta atención a
algunos detalles, dejando por fuera otros. La atención está disminuída.
-paraprosexia o disprosexia: se focaliza la atención en algo puntual. También en cuadros
melancólicos: se presta tanta atención en vivencias internas que se pierde interes en el
exterior. Si hay paraprosexia hay hipoprosexia, ya que se toma en cuenta la atención voluntaria.
-hiperprosexia
-aprosexia: en demencias muy avanzadas, oligofrenias.

12) PENSAMIENTO: El pensamiento considerado “normal” debe poseer las siguientes

características: ser organizado en el curso, siguiendo una idea directriz, con una determinada
finalidad. Por otro lado debe ser coherente (es decir, seguir con las leyes de asociación y
respetar sintaxis), elástico (conserva la idea directriz y dar detalles). Versátil, es decir que
puede variar los temas y por ultimo deberá conservado un ritmo.
Ahora bien, pueden producirse alteraciones tanto en el curso del pensamiento como en el
contenido.

Alteraciones en el curso del pensamiento:

-Ritmo: está en relación a una alteración en la velocidad. El pensamiento puede estar:
bradipsíquico (enlentecido), taquipsìquico (acelerado), o levemente.
-Taquilalia: Es la expresión verbal de esa aceleración. También llamada “verborragea o
logorrea”. “Bradilalia” es lo opuesto.
-Fuga de ideas: en cuadros maníacos, para algunos semiólogos es signo “patognomónico” de la
Manía. Hay pérdida de la idea directriz , excitación y euforia.
-Mentismo: las ideas pasan como trenes, es un desfile de ideas que pasan tan rápido por la
mente del sujeto que no puede si quiera llegar a expresarlas (es la diferencia con la fuga de
ideas donde el sujeto dice lo que piensa). No hay euforia ni taquilalia.
-Rigidez: es la incapacidad para poder variar de tema. En Neurosis Obsesiva por ejemplo.
-Viscosidad: en epilepsias, en la “prolijidad” de los obsesivos. Quiere decir que el sujeto no
puede ir al punto central, tiene que contar todos los detalles. Es la imposibilidad para
desprenderse de ideas que insisten, se dan detalles inútiles.
-Ecolalia: En autismo, esquizofrenia, psicosis desorganizativas. Es la repetición de las últimas
palabras o sílabas como si fuera un eco.
-Asociación por asonancia. En psicosis.
-Mutismo
-Musitaciones: el paciente habla en voz baja.
-Pararrespuestas / respuestas de lado / tangencialidad: son sinónimos. En psicosis. Se le
pregunta una cosa y responde otra. Es la incapacidad de dar una respuesta directa a aquello
que se pregunta.
-Disgregación: en psicosis. Se pierde la estructura del pensamiento.
-Iteraciones: Puede haber: Perseveración (palabra o frase que se repite y está conectada
lógicamente con lo que el sujeto está diciendo. Generalmente aparece para ganar tiempo, en
epilepsia, confusión mental por ej.). Verbigeración (lo que se repite también está en relación
con el discurso pero a diferencia de la Perseveración, tiene un tinte afectivo). Esteriotipia
(palabra o frase que se repite independientemente de lo que se está diciendo, es
independiente del contexto del pensamiento)
-Neologismos (es un trastorno en la semántica. Es la invención de una palabra nueva)
-Paralogismo: palabra ya existente pero que el sujeto le da otro significado.
-Interceptación: Es la detención del curso del pensamiento, siempre es cc, el sujeto se acuerda
de lo que le pasó, generalmente es producto de un fenómeno alucinatorio. Siempre es
autorreferente.
-Robo del pensamiento: en psicosis. Es la explicación que da el paciente a la interceptación.
-Eco del pensamiento: en psicosis
-Sonorización del pensamiento: en psicosis.
-Comentario de los Actos: en psicosis

Alteraciones en el contenido del pensamiento:

El contenido del pensamiento está en relación a lo cualitativo. Puede ser: pobre, concreto,
pueril, obsesivo, delirante o coherente. Pueden haber:
-Ideas fijas: el sujeto se aferra a una idea, el sujeto reconoce su carácter patológico pero se le
imponen, son rectificables por la lógica, son egosintónicas y no condicionan la conducta.
-Idea sobrevalorada: está determinada por una polarización afectiva del sujeto.
-Ideas de muerte
-Ideas de ruina y desesperanza.
-Idea delirante: Carácter irreductible, de certeza, condiciona la conducta, el juicio desviado la
toma como cierta. Puede presentarse en diferentes tintes: místicas, megalómanas,
hipocondríacas, paranoide, de persecución, etc.
.Autorreferencias, fenómenos de significación personal.

13) AFECTO: semiológicamente hablamos de “Timia”.

-Eutimia
-Hipertimia placentera / displacentera
-Hipotimia o Aplanamiento Afectivo
-Distimia
-Atimia (en demencias y esquizofrenias)
-Labilidad afectiva o emocional
-Ambivalencia afectiva
-Irritabilidad
-Anhedonia
-Alexitimia
-Tendencia al llanto o a la risa
-Apatía

14) MEMORIA: “mnésia”. El proceso de la Memoria cuenta con diferentes tiempos: fijación,
conservación, evocación, reconocimiento y localización; podemos encontrar alteraciones
cuantitativas y cualitativas en dichos procesos debido a diferentes cuadros. En las primeras
encontramos:
-Eumnésia
-Hipomnésia (demencias o histeria)
-Hipermnésia (cuadros maníacos)
-lagunas mnésicas. Amnesia lacunar. Traumatismos, Demencias, a veces se llena
fabulatoriamente)
-Amnesia: Anterógrada (sobre hechos recientes) y Retrógrada (sobre hechos pasados)
-Paramnesia (invención de recuerdos)
En las alteraciones cualitativas de memoria encontramos: deja vú, jamaís vú, deja vecú, jamais
vecú e ilusiones de memoria (deformación de un recuerdo con el agregado de detalles
inexactos)

15) SENSOPERCEPCIÓN: Podemos encontrar las siguientes alteraciones:

-Alusinosis: el sujeto toma la alucinación como un fenómeno parasitario, la critica y la vive
como extraña a si. Son de aparición brusca y no se integran con la personalidad. En cuadros
orgánicos, enolismo crónico.
-Ilusión: es una percepción deformada, errónea, inadecuada de un objeto ya existente,
presente y real.
-Alucinaciones: Según la Psiquiatría clásica es la “percepción sin objeto”, Lacan, en cambio,
habla de la percepción del objeto “a”. Las hay: “psicosensoriales”, se diferencian según los
sentidos en juego:
-visuales (zoopsias, microzoopsias) aparecen en cuadros orgánicos. Intoxicación politóxicas y en
el Delirium Tremens del alcohólico. También en Psicosis.
-verbales: sonidos, murmullos, ruidos, palabras frases.
-auditivas: voces (de mandato, injuriantes, de enunciación de sus movimientos). Son también
llamadas “acústico – verbales”
-olfativas
-gustativas
-cenestésicas o táctiles.
“Psíquicas o Pseudoalucinaciones”: Es una percepción patológicas de ideas y pensamientos que
el paciente describe como “percibidas directamente en lo psíquico. La percepción no está
mediatizada por los órganos sensoriales (el sujeto lo siente directamente en la cabeza)
-Alucinaciones extracampinas: están afuera del campo visual posible “veo que me siguen
detrás mio”.

-Desdoblamiento: está más en relación de vivr algo como extraño. Es la viviencia de un

acontecimiento extraño con una influencia psíquica o física (robo, eco, transmisión del
pensamiento) Sólo en psicosis.
-Despersonalización: es la incapacidad de reconocer el cuerpo y el pensamiento como propios;
esto se traduce en una sensación de extrañeza, vivencia de irrealidad, de alteración, de cambio
(es el signo del espejo de la esquizofrenia)

16) JUICIO: puede estar: sin alteración, desviado (psicosis), debilitado (en demencias),
suspendido (en confusión mental), insuficiente (en oligofrenia), disminuído (toxicomanía,
histería, neurosis obsesiva)

17) SUEÑO: Puede no presentar alteraciones o bien: insomnio de conciliación, de

mantenimiento, por despertar precoz, somnolencia, hipersomnia.

18) APETITO: Puede no presentar alteraciones o bien: hiporexia, hiperexia, anorexia.

Negativismo a la ingesta.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA Y CONSULTADA:

-Ley de Salud Pública nº 26.529 (2009)

-Ley de Salud Mental nº 26.657 (2010)
-Código de Ética de la Federación de Psicólogos de la Rep. Argentina (1999)
-La entrevista psicológica, su empleo en el diagnóstico. José Bleger. Univ. Buenos Aires (1964)
-Compendio de Psicopatología. Lopez Sánchez 4ta Edición. (1996)
-Psicopatología. Pereyra C.
-Psicopatología. Marietan (2000)
-Introducción a la Psicopatología. Uchurrurtu (2001)
-Tratado de Psiquiatría. Henry Ey.
-Esquizofrenia. C. Pereyra. Ed. Salerno (1965)