CASO CLÍNICO ÁREA DE VOZ

EVALUACIÓN Y TERAPIA EN DISFONÍA MÚSCULO

TENSIONAL

Belén Fehring Alvarado

INTERNADO ÁREA DE VOZ III PERIODO
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA UACH
Agosto de 2018
Contenido
1. Presentación y síntesis Anamnésicos .......................................................................................... 2
1.1. Introducción ........................................................................................................................ 2
1.2. Presentación del caso clínico .............................................................................................. 3
2. Antecedentes de evaluación Fonoaudiológica ........................................................................... 3
2.1. Resumen de procedimientos utilizados .............................................................................. 3
2.2. Síntesis de elementos evaluados ........................................................................................ 4
2.3. Síntesis argumentativa del funcionamiento vocal del usuario ........................................... 5
3. Diagnóstico .................................................................................................................................. 6
3.1. Diagnóstico médico ............................................................................................................. 6
3.2. Diagnóstico Fonoaudiológico .............................................................................................. 6
3.3. Diagnósticos diferenciales ................................................................................................... 6
3.3. Síntesis argumentativa de los diagnósticos diferenciales establecidos .................................. 6
4. Programa de intervención terapéutica ....................................................................................... 7
4.1. Objetivos ............................................................................................................................. 7
4.2. Formulación de Actividades ................................................................................................ 8
4.3. Sugerencias e indicaciones finales. ................................................................................... 10

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1. Presentación y síntesis Anamnésicos
1.1. Introducción
La voz es el sonido que resulta de la vibración de las cuerdas vocales al acercarse entre sí, como
consecuencia del paso de aire a través de la laringe, comienza con el soplo pulmonar, se transforma
en sonido en la laringe y se articula en fonemas y palabras en las cavidades resonadoras
supraglóticas, orales y nasales. El resultado final es la expresión de ideas, la manifestación de
nuestro pensamiento, de nuestra personalidad, de nuestros sentimientos. En definitiva, la
comunicación.

La voz se considera normal o eufónica cuando posee un equilibrio de sus componentes: Altura tonal
apropiada a la edad y sexo del hablante; intensidad apropiada, ni baja que no se oiga, ni muy alta
que llame la atención; timbre agradable al oído y flexibilidad dada por los cambios que puede
realizar entre altura e intensidad, según la idea que el hablante busca expresar o el sentimiento que
quiere transmitir.

Por el contrario, una voz disfónica es toda alteración de la voz en la que se halle afectado, aunque
sea alguno de los parámetros mencionados anteriormente. Los trastornos de la voz manifiestan la
dificultad para producir sonidos al tratar de hablar o reflejan un cambio en el tono o calidad de la
voz. El órgano fonador puede sufrir alteraciones, por el abuso o mal uso de la voz, o bien, por
agentes irritantes externos, como el tabaco y alcohol y otros internos como el reflujo gástrico.

La disfonía siempre es un síntoma que puede constituirse como síntoma único o formar parte de un
conjunto de síntomas de una determinada enfermedad.

A continuación, se dará a conocer el caso de una paciente que posee Disfonía Musculo Tensional,
una patología muy frecuente en la población, especialmente en mujeres, generada por un uso
muscular y tensión muscular excesiva en la musculatura laríngea, sin presencia de alteraciones
estructurales, psicógenas o neurológicas. Se genera el trastorno de voz por una hiperfunción vocal,
es persistente e inexplicable. Está asociada a movimientos faríngeos excesivos, atípicos o anormales.
Con respecto a la sintomatología la característica visual más evidente es la tensión cervical la que
reduce los movimientos cervicales, odinofagia y la odinofonia con fatiga vocal persistente.

Un correcto tratamiento de la disfonía por tensión muscular exige un abordaje multidisciplinario.

Como esta disfonía está causada por varios factores que interactúan, el primer paso es determinar
la importancia relativa de cada uno de ellos. La higiene vocal permite a los pacientes identificar los
factores que pueden contribuir a mejorar su disfonía. Para ello, deben comprender que su problema
vocal es la suma de múltiples factores, incluyendo posibles influencias psicológicas.

La terapia se centra en evitar esfuerzos musculares inapropiados, que impiden un buen rendimiento
vocal, y a lograr una mejor emisión de la voz.

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1.2. Presentación del caso clínico
A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente del área de voz de la escuela de
fonoaudiología en el Hospital Eduardo Schütz Schroeder de Puerto Montt.

Paciente de sexo femenino, iniciales I.V.B.S. tiene 49 años, es de nacionalidad peruana, vive hace
aproximadamente 5 años en Chile por trabajo, desempeñándose como asesora del hogar puertas
adentro en la ciudad de Puerto Varas, en donde se ocupa de las labores domésticas de la casa y del
cuidado de dos niñas de 6 y 7 años.

Según los antecedentes mórbidos recopilados la paciente posee hipotiroidismo, además fue
operada de ganglios a nivel cervical y presenta alergia frecuente debido al humo de la zona.
Respecto a su problema de voz comenta que se demoró seis meses en hacer la consulta al médico
desde su primer síntoma vocal, ya que solo le aquejaba cuando hablaba mucho, la frecuencia de su
molestia era todos los días, desde hace varios años, y que 2 años antes de venir a Chile consulta por
su problema de voz, indicándole que las cuerdas vocales estaban intactas.

Suele carraspear con frecuencia, beber aproximadamente tres litros de agua al día, no fuma ni
consume alcohol, rara vez consume café y bebidas gaseosas. En el lugar donde vive hay humedad y
la calefacción es a parafina. Se define como una persona sensible y de cambios emocionales
repentinos.

Respecto a los síntomas vocales actuales manifiesta que tiene su voz ronca, seca, a veces no puede
producir palabras o frases largas, dificultad respiratoria y en ocasiones dolor al tragar. En ocasiones
queda sin voz. Ella lo atribuye a que gritaba mucho a sus hijos cuando vivía en Perú o a la
menopausia.

2. Antecedentes de evaluación Fonoaudiológica

2.1. Resumen de procedimientos utilizados

El material utilizado para la evaluación consistió en:

- Anamnesis: donde se recopilaron antecedentes personales, médicos y vocales relevantes.

- Protocolo de evaluación vocal: consistente en la evaluación de la postura, tonicidad,
respiración, emisión, resonancia y anatomía y funcionalidad de los órganos fono
articulatorios.

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2.2. Síntesis de elementos evaluados

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOCAL

 Conducta lingüística y comunicativa: La paciente responde de forma atingente y activa toda

la información solicitada.
 Observación física: En la usuaria no se evidencian alteraciones estructurales ni funcionales
de sus órganos fonoarticulatorios móviles e inmóviles.
 Funciones motoras básicas: No se evidencian problemas auditivos, deglutorios ni
respiratorios.

Evaluación clínica de la voz

 Postura: Se realiza evaluación en postura estática en sedestación y bipedestación, las cuales
se evidencian normales en los planos anterior, lateral y posterior. La postura dinámica se
observa en normalidad.

 Tonicidad: Se realiza palpación de la musculatura suprahioidea e infrahioidea, primero en

reposo, luego en fonación, mediante la producción de los fonemas vocálicos /i/ y /e/se
evidencia una tonicidad aumentada y tensión de la musculatura suprahioidea en reposo y
fonación. Luego se evaluó la altura laríngea mediante deglución de su saliva y producción
del fonema vocálico /a/ en donde se da cuenta de un ascenso laríngeo reducido. En cuanto
a la evaluación de la rigidez mandibular existe un tono muscular aumentado, con una
disminución significativa de los movimientos de apertura y cierre bucal. Respecto a la
evaluación cervical se observa un rango de movimiento disminuido, manifestando tensión
y molestias sobre todo al lado derecho para todos los movimientos: extensión y flexión, lo
inclinación lateral, giro parcial y rotación completa.

 Respiración: Se observa a la paciente en conversación espontánea donde se evidencia un

modo respiratorio nasal en reposo y mixto en fonación. Al pedirle que realice una
inspiración se logra observar un tipo respiratorio costo diafragmático. Se evaluó el tiempo
máximo de fonación, solicitando la producción del fonema vocálico /a/ durante el mayor
tiempo posible, obteniendo una duración de 9 segundos. Posteriormente se evaluó el
tiempo máximo de espiración (TME) a través de la producción del fonema /s/ durante el
tiempo máximo que pueda, dando como resultado 8 segundos. Los resultados obtenidos
arrojan un índice s/z de 0.88. Finalmente se evaluó la coordinación fono respiratoria (CFR)
solicitando que contara en voz alta hasta el número 50, la cual realizó con dificultad y
ausencia de CFR.
 Emisión: Para la evaluación de la extensión tonal se le dio el modelo de un glisando
ascendente y descendente y luego se pidió repetirlo, presentando una extensión tonal
reducida para los graves. Su tono medio hablado se encuentra desplazado hacia los agudos.
Para evaluar el ataque vocal se le pidió la producción de todos los fonemas vocálicos,
evidenciándose ataque vocal duro. La intensidad de la voz se evaluó al solicitar que diga los
días de la semana lo más fuerte que pueda, manifestando una intensidad disminuida. Se

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 observa un habla inteligible y una velocidad del enunciado normal. La paciente presenta
una prosodia adecuada sin quiebres tonales.

 Resonancia: La evaluación se realiza con un espejo de Glatzel pidiéndole la emisión del

fonema nasal /m/ y del fonema vocálico /i/, evidenciándose un velo del paladar funcional,
sin escape de aire para los fonemas orales. Además, se evidencia una mordiente estridente
y ausencia de proyección de la voz.

 GRABS: 22213

 RASATI: 221232

2.3. Síntesis argumentativa del funcionamiento vocal del usuario

Durante la evaluación la paciente presenta una voz áspera de intensidad disminuida, con un tono
medio hablado desplazado hacia los agudos y frecuente ataque vocal duro. Esto debido a que,
durante la fonación, los músculos cricoaritenoideo lateral e interaritenoideo se contraen; sin
embargo, el cricoaritenoideo posterior no se relaja adecuadamente, lo que impide que los cartílagos
aritenoideos se medialicen para cerrar la glotis, y así compensar este espacio entre los cartílagos
aritenoides. Como consecuencia el músculo tiroaritenoideo debe tensarse más para lograr cierto
contacto entre las cuerdas vocales hacia anterior, lo cual produce un espacio en la glotis posterior.
Como es entendible, una fonación excesiva en una laringe tensa eventualmente va a producir
tensión muscular generalizada cervical y laríngea, además de cambios mucosos en las cuerdas
vocales, que generalmente si la patología evoluciona van a transformarse en nódulos vocales, y
menos frecuentemente, en eritema difuso, edema o degeneración polipoídea de las cuerdas.

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3. Diagnóstico

3.1. Diagnóstico médico

Disfonía Musculo Tensional tipo I. La DMT tipo I se observa en ausencia de patología vocal orgánica
y durante la fonación asocia movimientos laríngeos excesivos, atípicos o anómalos, sin que haya una
causa obvia neurológica ni psicógena. En la exploración laríngea se observa un aumento de tensión
laríngea generalizado, generando un hiatus posterior por el uso muscular inadecuad, la movilidad
puede ser exacerbada o disminuida por alta tensión.

3.2. Diagnóstico Fonoaudiológico

Disfonía Funcional sin alteración estructural, por tensión muscular primaria, de grado moderado
(Según escala GRABS).

3.3. Diagnósticos diferenciales

- Disfonía psicógena
- Disfonía Espasmódica
- Hiatus posterior

3.3. Síntesis argumentativa de los diagnósticos diferenciales establecidos

En la disfonía psicógena al igual que en la disfonía musculo tensional el paciente afectado no

presenta lesión estructural laríngea ni neurológica y por lo general tiene una historia personal
caracterizada por situaciones que han afectado o le afectan emocionalmente. La mayoría de las
veces el patrón fonatorio corresponde a una hiperfunción. Los principales síntomas de esta
patología que se asemejan a la DMT son: Disfonía consistente en una voz tensa, poco fluida, con
elevación del tono y falta de vibración; en otras ocasiones se produce una mezcla de voz tensa y voz
cuchicheada. Sin embargo, descartaríamos esta patología con la imagen de la exploración laríngea
en donde veríamos unas cuerdas vocales básicamente normales; tal vez lo único que pueda aparecer
es un leve eritema o edema. En cualquier caso, la voz es mucho peor de lo que cabría esperar por lo
que vemos. La duración es muy variable, y se presenta o desaparece de forma súbita e inexplicable,
aunque en general, con el paso del tiempo, las fases afónicas se hacen más presentes.

En cuanto a la disfonía espasmódica se manifiesta como un trastorno el cual el paciente se presenta

con una voz entrecortada o estrangulada, dada por espasmos musculares no controlados en su
laringe. El cuadro puede iniciar de manera insidiosa, con manifestaciones al principio escasas, poco
perceptibles que en principio son notadas únicamente por el paciente, con el paso del tiempo los
síntomas se hacen cada vez más frecuentes. En cuanto a las características vocales que se asemejan
a DMT encontramos: percepción de voz quebrada, ahogada o quejumbrosa, ronquera, ataque vocal
prolongado: inicio y finalización abrupta de las palabras, voz monótona y con disminución del
volumen, sobre todo cuando se habla después de un periodo de silencio. Además, es posible notar

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empeoramiento de la enfermedad cuando el paciente está sometido a situaciones de estrés,
generando la necesidad de hacer un gran esfuerzo para pronunciar las palabras. En la exploración
laríngea a través de una NFL, se puede observar algunos espasmos de las estructuras que se
encuentran por encima de las cuerdas vocales dificultando su visualización, en casos severos es
posible observar algún movimiento de las estructuras laríngeas como los aritenoides durante el
reposo o justo antes de empezar la fonación, así como temblor generalizado de la laringe, sin
embargo, en muchos casos este examen puede ser completamente normal.

El hiatus posterior está asociado generalmente a un uso muscular inadecuado. La falla de cierre
glótico posterior ha sido por mucho tiempo reconocida como normal, sin embargo, según Pinho hay
un hiatus posterior grado I, que es considerado fisiológico y que predomina en mujeres.
Corresponde a una inadaptación fónica; y hay un hiatus posterior grado II, que corresponde al uso
muscular inadecuado, siendo fisiológico en la voz cuchicheada.

4. Programa de intervención terapéutica

4.1. Objetivos

Objetivo general:

1. Disminuir la excesiva tensión muscular para facilitar un adecuado uso de la voz.

Objetivos específicos:

1.1. Instaurar pauta de higiene vocal específica para la paciente haciendo énfasis en las conductas
de hiperaducción laríngea.
1.2. Aumentar el rango de movimiento de la musculatura cervical y laríngea.
1.3. Disminución de tensión de la musculatura suprahioideo e infrahioidea.
1.4. Mejorar la eficiencia respiratoria
1.5. Reducir ataque vocal duro.
1.6. Aumentar intensidad de la voz.
1.7. Generalizar las conductas aprendidas al habla espontánea.

Objetivos operacionales
1.1.1. Eliminar las conductas que generan sobreesfuerzo laríngeo como conductas vocales
agresivas y maniobras vegetativas inadecuadas y persistentes como tos y carraspeo.
1.1.2. Promover un rango de movimiento adecuado para los músculos cervicales, a través de
la relajación y movimientos de cabeza y cuello
1.1.3. Disminuir el exceso de tensión muscular suprahioidea e infrahioidea a través de masaje
circumlaringeo

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 1.1.4. Mejorar eficiencia respiratoria a través de actividades de tipo respiratorio abdominal
y coordinación fono respiratoria
1.1.5. Disminuir ataque vocal duro y reducir hiperfunción de cuerdas vocales a través de la
relajación de los pliegues vocales mediante TRA, flujo de aire en pre fonación y técnica
de bostezo-suspiro.
1.1.6. Aumentar la intensidad de la voz para facilitar la inteligibilidad en la comunicación a
través de la lectura a diferentes intensidades y lectura con enmascaramiento.

4.2. Formulación de Actividades

 Objetivo operacional: Promover un rango de movimiento adecuado para los músculos

cervicales, a través de la relajación y movimientos de cabeza y cuello.
Para este objetivo se realizó con la paciente una actividad donde ella debía estar sentada
frente al espejo, adoptando una posición recta, con los pies apoyados al suelo, en donde en
primer lugar realizamos movimientos guiados de flexión y extensión, lateralización de la
cabeza, inclinación de la cabeza y movimientos de giro completo. Posteriormente
realizamos los mismos ejercicios, esta vez con los ojos cerrados, guiados por mi voz, siempre
haciendo énfasis en que los movimientos debían ser lentos, relajados, sin causar dolor.

 Objetivo operacional: Disminuir el exceso de tensión muscular suprahioidea e

infrahioidea a través de masaje circumlaringeo
Para este objetivo se realizó masaje circumlaringeo, en donde la paciente se situaba frente
al espejo sentada en la silla, mientras que por detrás de la paciente se comenzaba a
masajear de forma circular, desde los músculos superiores a los inferiores del cuello
aplicando cierta presión sobre la musculatura. Es importante entablar una conversación con
el usuario para generar una tensión muscular acorde en la fonación

 Objetivo operacional: Mejorar eficiencia respiratoria a través de actividades de tipo

respiratorio abdominal y coordinación fono respiratoria
Para este objetivo se trabajó con la paciente en sedestación, ella debía poner sus manos
sobre el abdomen y realizar inspiraciones movilizando solo esa parte del cuerpo. En las
primeras instancias de esta actividad se le ayudaba haciendo peso en los hombros con mis
manos para que ella no movilice la parte de los hombros. Posteriormente agregábamos
ejercicios de coordinación fono respiratoria variados, consistentes en secuencias de
inspiración, retención y emisión de fonemas, sílabas y palabras, y, en otras ocasiones de
ejercicios de vibración.

 Objetivo operacional: Disminuir ataque vocal duro y reducir hiperfunción de cuerdas

vocales a través de la relajación de los pliegues vocales mediante ejercicios de TRA

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 En esta actividad se utilizaba un vaso con agua (aproximadamente 4 cm desde el fondo) y
una bombilla, en donde la paciente sentada en una posición adecuada, debía inspirar y
luego botar el aire a través del tubo. Se realizan diez series de forma plana, luego agregamos
el fonema /u/ en plano, pulso y glissando ascendente.
 Objetivo operacional: Disminuir ataque vocal duro y reducir hiperfunción de cuerdas
vocales a través del flujo de aire en pre fonación
Esta actividad se realizó con la paciente sentada frente al espejo, ella debía realizar una
inspiración prolongada y posteriormente botar ese aire inspirado como si quisiera empañar
un vidrio, se realizaron diez series, para luego agregar fonemas vocálicos y posteriormente
palabras.
 Objetivo operacional: Disminuir ataque vocal duro y reducir hiperfunción de cuerdas
vocales a través de la técnica de bostezo-suspiro.
Para esta actividad la paciente se situó frente al espejo y debía realizar una inspiración a
modo de bostezo forzado, para luego botar el aire como un suspiro, se realizaron quince
repeticiones, para posteriormente realizar diez repeticiones agregando una emisión /a/ a la
espiración, finalmente se agrega la emisión de diez palabras (1 por cada realización del
ejercicio).

 Objetivo operacional: Aumentar la intensidad de la voz para facilitar la inteligibilidad en

la comunicación a través de la lectura a diferentes intensidades.
Para esta actividad se trabajó con la paciente sentada, se le entregó un texto diseñado de
forma personalizada con palabras escritas alternadamente en letras minúsculas y otras en
mayúsculas, en donde la paciente debía leer a una intensidad de tono medio hablado las
palabras escritas con minúscula, mientras que las palabras con mayúsculas debían ser leídas
a una intensidad más elevada.

 Objetivo operacional: Aumentar la intensidad de la voz para facilitar la inteligibilidad en

la comunicación a través de la lectura con enmascaramiento.
Esta actividad consistió en grabar la voz de la paciente, mientras ella realizaba la lectura de
un texto, durante la lectura tenía puestos unos audífonos con música de fondo. Mientras la
paciente leía se iba modificando el volumen de la música para registrar en la grabación si
existían cambios en la intensidad de su voz al variar el volumen de lo que ella escuchaba. Al
finalizar se le mostró la grabación a la paciente para que escuchara los cambios que
realizaba sobre todo al disminuir el volumen de la música, de esa forma se le pudo mostrar
que es capaz de producir una voz de intensidad más elevada.

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4.3. Sugerencias e indicaciones finales.

Se debe continuar con la terapia fonoaudiológica enfocada principalmente a

- Relajación y aumento del rango de movimiento de la musculatura cervical para favorecer la

facilidad de los movimientos de cabeza y cuello, evitando el dolor y malestar.
- Disminución de la tensión de la musculatura suprahioidea e infrahioidea.
- Mejorar aspectos respiratorios como eficiencia de la capacidad respiratoria y mejorar
coordinación respiratoria.
- Trabajar parámetros de emisión como eliminación de ataque vocal duro, aumentar la
intensidad de la voz y extensión tonal para agudos, para así favorecer un uso correcto y
funcional de la voz.

Se sugiere aplicar el cuestionario de índice de incapacidad vocal (VHI) para conocer el impacto en la
calidad de vida del paciente en las tres subescalas y global.

Se sugiere complementar terapia fonoaudiológica con terapia psicológica, ya que la paciente

presenta antecedentes de cambios emocionales, se evidencia estrés causado por su trabajo, además
está lejos de su familia y en las ocasiones que llega a terapia con una carga emocional rinde de
manera deficiente en las actividades y la calidad de su voz empeora.

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