Estructura de la Historia Clínica

1. Datos generales

Nombre y apellidos mata rodriguez

Sexo f
Edad 3o
Escolaridad bachillerato
Origen y procedencia Bogotá Cundinamarca
Ocupación ama de casa
Estado civil casado

Número de hijos 1
Religión católica.
número telefónico 3124562424

Dirección domicilio Crea 12 564.

Barrio teusaquillo

Ciudad bogota

2. Motivo de consulta

Diariamente escucho voces y esto se hace cada vez más intenso

. Historia del problema actual

La paciente refiere que hace dos años cambio de vivienda y desde allí escucha todos los días que
alguien le habla a su oído sin entender lo que le quieren decir y ella se siente muy preocupada
puesto que con frecuencia su esposo y resto de familia se ríen de ella y la tratan de loca

4. Historia personal (historia escolar y social).

Parto normal

Lenguaje normal

Desarrollo psicomotor bueno

Historia o perfil social.

Se caracteriza por ser una persona tímida y de pocas amigas le gusta cantar lo hacía con
frecuencia en el colegio

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela a los 5 años

Adaptación. buena
Relación con los maestros y compañeros excelente
comportamiento bueno
5. Personalidad básica paciente con buen aspecto físico, ropa adecuada con su edad,habla fluido,
pero se nota un poco nerviosa al hablar

6. Historia familiar actualmente vive con el esposo un hijo y su madre

Dinámica familiar tiene buena relación con los dos.

Genograma

Análisis de las pruebas aplicadas

Antecedentes cuando era niña solía hablar sola. Y no le gustaba jugar con los demás niños
Aspectos médicos: tubo varicela
Psicológicos: a los 5 años le decía a la madre que veía una persona detrás de ella y la madre nunca
le creyó

7. Examen mental

Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)

Apariencia general y actitud buena
Estado de conciencia: retraida
Estado de ánimo: triste
Memoria; buena

8. Impresión clínica

11. Diagnóstico paciente con posible estado de paranoia simple

12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

De acuerdo a sus antecedentes se nota un descuido por parte de la madre ya que nunca le creo
lo que la niña le decía

13. Plan de orientación psicológica

En primer lugar, se le informa al paciente lo que se le va a evaluar y lo que se pretende hacer en

cada cita, para disminuir y por ultimo desaparecer el síntoma por el cual acude a la terapia.

14. Fundamentación de la orientación psicológica de acuerdo a lo formulado por el paciente, se

le recomienda asistir con urgencia a sita con neurólogo para descartar daño cerebral

15. Conclusiones y recomendaciones

Se le explica al paciente que hasta no tener diagnóstico médico no podemos iniciar con las
terapias se le sugiere no permanecer sola, asistir a reuniones sociales,
 Las alucinaciones auditivas son una característica común de muchos trastornos psiquiátricos,
como la psicosis, la esquizofrenia y el trastorno bipolar, pero también son experimentados por
personas sin trastornos psiquiátricos