• Complicatiile postoperatorii

• Prof.Univ.Dr. Valentin Titus GRIGOREAN

• Complicatiile postoperatorii

 Reprezinta evenimente nedorite ce pot aparea in evolutia bolnavului operat si care pot
creste morbiditatea si mortalitatea acestor pacienti.

 Orice interventie chirurgicala implica un anumit risc de aparitie a complicatiilor

postoperatorii.

 Tipul si frecventa de aparitie a complicatiilor depinde de tipul operatiei, de tehnica

operatorie si de patologiile asociate.

• Clasificare (I)

 Dupa localizare si manifestari:

 complicatii locale - tin de interventia chirurgicala

 complicatii generale - implica alte sisteme de organe (pulmonar, renal,

cardiovascular)

 Dupa timpul de aparitie:

 complicatii imediate – apar in primele 24 de ore postoperator (ex. hemoragie

din plaga, hemoperitoneu, evisceratie postoperatorie precoce)

 complicatii precoce – apar in primele 30 zile postoperator ( ex. complicatii

septice ale plagilor)

 complicatii tardive – apar de regula tarziu dupa ce pacientul a fost externat (ex.
eventratia postoperatorie)

• Clasificare (II)

 Dupa factorii de risc ce predispun pacientul la complicatii post operatorii. Acestia pot fi:

 preoperatori

 intraoperatori

 postoperatori

 Dupa gravitate:
  complicatii minore

 complicatii majore

 complicatii letale

 Clasificare fiziopatologica:

 complicatii mecanice

 complicatii functionale

 complicatii septice

• Clasificare (III)

 Clasificare fiziopatologica:

 complicatii mecanice

 complicatii functionale

 complicatii septice

 Dupa etiopatogenie:

 complicatii dependente de actul operator

 complicatii dependente de actul anestezic

 complicatii dependente de boala de baza (chirurgie oncologica, etc.)

 complicatii dependente de boli coexistente (boli cardiovasculare, diabet, etc.)

 complicatii dependente de calitatea materialelor folosite in operatie

 complicatii dependente de tratamentul si ingrijirea fizica de după interventie.

• Complicatiile postoperatorii din chirurgia abdominala

• Clasificarea Clavien-Dindo modificata

 Gradul I: complicatii ce nu necesita tratament specific, dar pot fi utilizate antiemetice,

antipiretice, diuretice sau fizioterapie.

 Gradul II: complicatii ce necesita tratament farmacologic, altul decat cel permis pentru
Gradul I. Gradul II include si transfuziile de sange si nutritia parenterala.
 Gradul III: complicatii ce necesita interventie chirurgicala, endoscopica sau radiologica.

 IIIa: fara anestezie generala

IIIb: cu anestezie generala

 Gradul IV: complicatii grave, potential letale, ce necesita terapie intensiva

IVa: insuficienta de organ (inclusiv dializa)

IVb: insuficienta multipla de organe

 Gradul V: decesul pacientului

• Complicatiile de la nivelul plagii chirurgicale

 Seromul

 Hematomul postoperator

 Infectia plagii chirurgicale

 Dehiscenta de plaga postoperatorie

• Seromul

 Acumulare de lichid clar la nivelul plagii

 Cauze:

 disectia extensiva a tesutului subcutanat

 sectionarea unor vase limfatice (mastectomii)

 Recidiveaza frecvent

 Prevenire

 Inchiderea spatiului mort (capitonaj)

 Drenaj aspirativ

 Tratament:

 Punctie aspirativa

• Hematomul postoperator

 Acumulare de sange si cheaguri la nivelul plagii

datorata hemostazei ineficiente

 Factori de risc:

 Coagulopatii preexistente

 Tratament cu anticoagulante

 TA↑ imediat postop

 Aspirina

 Tratament:

 Hematoame mici →se resorb

 Hematoame mari →evacuare chirurgicala

• Fig 4. Hematom postoperator la 24 de ore dupa lifting facial

• Fig 5. Hematom post lifting facial – inainte de evacuare

• Infectia plagii post operatorii

 Frecventa aparitiei infectiilor plagilor postoperatorii depinde de tipul operatiei si de gradul de

contaminare din timpul operatiei.

 Exista 4 categorii de plagi chirurgicale:

 Plagi curate → risc de aparitie a infectiilor postoperatorii < 1% din cazuri (ex.
cura herniilor inghinale)

 Plagi usor contaminate → se patrunde in interiorul tubului digestiv, cu

exteriorizare minima sau deloc de continut digestiv → risc de infectii <10% din
cazuri.

 Plagi contaminate → interventiile in sfera digestiva in care exista deja un grad

de inflamatie (ex. apendice gangrenos) → rata de infectii 15-20% din cazuri.

 Plagi infectate/murdare → exista deja un nivel mare de contaminare (ex. plagi

provocate de arme de foc), puroi sau continut digestiv (ex. perforatie de colon)
→ rata de infectie a plagii >40%.

• Infectia plagii postoperatorii

 Factori favorizanti:

 Locali: hemostaza incorecta, hematom, vascularizatie deficitara, tehnica incorecta

  Generali: imunosupresie, DZ, malnutritie, hipoproteinemie, anemie

 Clinic:

 La nivelul plagii: eritem, tumefiere, durere, exteriorizare puroi

 Semne generale: febra, greata, varsaturi

 Tratament

 Deschidere plaga, evacuare continut, debrizare, lavaj cu antiseptice → sutura secundara

 Antibioterapie → initial empirica, ulterior dupa antibiograma

• Fig 6. Plaga postoperatorie infectata cu margini necrotice

• Dehiscenta de plaga postoperatorie

 Presupune desfacerea plagii postoperatorii

 Poate fi partiala/totala, un singur plan/plan total

 Dehiscenta in plan total cu protruzia viscerelor → EVISCERATIE (mortalitate 40%)

 Factori de risc:

 Generali: DZ, BPOC, neoplazii, imunosupresie, obezitate, etc.

 Locali

 Suturarea inadecvata a plagii

 Presiunea intraabdominala crecuta

 infectiile

 Fig 7. Dehiscenta partiala de plaga postoperatorie abdominala

• Fig 8. Dehiscenta totala de plaga postoperatorie

• Fig 9. Evisceratie

• Managementul dehiscentei de plaga

 Dehiscenta de plaga fara evisceratie → sutura secundara

 Dehiscenta de plaga partiala, stabila, la pacienti cu risc operator inalt → rezolvarea defectului
parietal cand pacientii pot suporta o noua interventie chirurgicala

 Eviceratie → URGENTA IMEDIATA:

  preoperator → protejare viscere expuse (camp steril + ser fiziologic)

 intraoperator → lavaj viscere cu solutie Ringer lactat → reintroducerea vicerelor in

cavitatea abdominala → lavaj abundent al cavitatii peritoneale cu ser fiziologic →
inchiderea peretelui abdominal

• Complicatii asociate interventiei chirurgicale la nivelul abdomenului

• Hemoperitoneul postoperator

• Sindromul de compartiment abdominal postoperator

• Dehiscenta de anastomoza

• Fistula postoperatorie

• Peritonita postoperatorie

• Hemoperitoneul

• Acumulare de sange la nivelul cavitatii peritoneale – apare frecvent in primele 24 de ore

• Cauze: hemostaza incompleta, alunecarea unui fir de ligatura, resuscitare fluida agresiva,
hipotesiunea arteriala, afectiuni preexistente (ciroza).

• Clinic:

• manifestarile socului hipovolemic – evidente in primele 24 de ore

• sange pe tuburile de dren intraperitoneale

• Tratament:

• Reechilibarea volemica si hidroelectrolitica

• Reinterventie chirurgicala pentru identificarea si oprirea sursei de sangerare

• Sindromul de compartiment abdominal postoperator

 Cresterea presiunii intraabdominale peste 30 mmHg

 Cauze: hemoragia intraperitoneala, resuscitarea agresiva volemica, staza gastrica masiva, edem
visceral, tensiunea↑ de la nivelul plagii

 Fiziopatologie:

 Rinichi → ↓ RFG, ↓perfuzia renala → anurie

 Pulmonar → ascensionare cupole diafragm → disfunctie ventilatorie restrictiva

  ↓ perfuzia viscerelor abdominale

 ↓ debitul cardiac

 Tratament

 Initial conservator (SNG pt eliminarea stazei gastrice, hemofiltrare)

 Decompresie chirurgicala

• Dehiscenta de anastomoza

 Apare la 1 – 24 % din pacienti;

 Morbiditate si mortalitate crecuta

 Factori de risc → aceiasi ca la dehiscenta de plaga

 Clinic:

 febra, durere, peritonita, exteriorizare continut bilios/fecal pe tubul de ren

intraperitoneal sau ptin plaga (fistula)

 Imagistic:

 Colectii intraperitoneale cu punct de plecare de la nivelul anastomozei

 Intraperitoneal

 contaminare masiva

 anastomoza dehiscenta

• Dehiscenta de anastomoza

 Tratamentul depinde de:

 statusul biologic al pacientului,

 timpul scurs de la operatia initiala localizarea

 cantitatea de continut exteriorizata

 Tratament conservator

 defecte mici de anastomoza cu flux scazut → supraveghere, repaus digestiv,

antibioterapie, alimentarea parenterala si drenajul percutan al colectiilor
intraabdominale

 Tratament chirurgical:
  Drenajul deschis al cavitatii peritoneale

 Lavajul abundent

 Refacerea anastomozei

• Fig 13. dehiscenta de anastomoza colon drept.

• Fig 14. CT abdominal la un pacient cu gastrojejunoaastomoza; sagetile indica aer si colectii fluide
perianastomotice (dehiscenta de anastomoza)

• Fistula postoperatorie

 Comunicare intre 2 suprafete epitelizate

 Apare de regula in ziua 5-6 postoperator

 Clasificare

 Criterii anatomice →tipul fistulei (interna/externa), traiectul fistulos

 Criterii fiziologice → debit crescut (>500 ml/24h) sau scazut (<250 ml/24h)

 Criterii etiologice

 Tratament:

 Corectare pierderi lichidiene

 Suport nutritional adecvat → hiperproteic

 daca in ciuda masurilor de echilibrare debitul fistulei ramane crescut → tratament

chirurgical

 Tratament chirurgical:

 Idepartare traiect fistulos

 Rezectia portiunii interesate a intestinului → ananstomozarea capetelor restante →

reface continuitatea tubului digestiv

 Peritonita postoperatorie

 Infectia cavitatii intraperitoneale

 Cauza principala: dehiscenta de anastomoza digestiva

 Clinic
  Semne generale: febra, frison, tahicardie, tahipnee, agitatie, deshidratare, oligurie,
alterarea starii de constienta si in final soc septic

 Semne locale: durerea abdominala, parestezii la nivelul abdomenului, acontractura

musculara (abdomen “de lemn”), pneumoperitoneu

 Tratamentul peritonitei postoperatorii → 3 principii:

 resuscitarea hemodinamica si hidroelectrolitica a pacientului

 identificarea si controlul rapid al sursei de contaminare

 terapia antimicrobiana adecvata

 Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

 determinarea cauzei de aparitie a peritonitei

 drenajul lichidului peritoneal

 controlul infectiei abdominale

 Pacient deteriorat biologic si instabil hemodinamic → re-laparotomie de urgenta

 Pacient stabil → re-laparotomie “planificata” in primele 24-72 de ore

 Daca sursa de contaminare provine de la o anastomoza dehiscenta, aceasta nu mai poate fi

resuturata → stoma de protectie → reintegrare dupa vindecarea episodului infectios.

• Fig 16. peritonita postoperatorie la un pacient cu gastrectomie totala pentru un neoplasm

gastric; sageata: ingrosarea capsulei hepatice anterioare

• Complicatii generale

• Complicatii pulmonare

 Atelectazia

 Febra, tahipnee, tahicardie

 Poate fi prevenita prin

 Mobilizare precoce postoperator

 Exercitii de respiratie

 Tratament: curatare cai aeriene

  Aspiratia de continut gastric in caile respiratorii

 Determina inflamarea cailor aeriene → febra, tahipnee, tahicardie, cianoza confuzie

 Tratament: intubare, monitotizare functii vitale, oxigenoterapie

 Pneumonia

 cea mai comuna complicatie pulmonara

 Tratament → antibioterapie

• Complicatii cardiace

 Aritmiile cardiace

 Majoritatea asimptomatice

 FiA sau Flutter atrial cu ritm ventricular rapid → CARDIOVERSIE

 Aritmiile ventriculare pot duce la TV

 IMA postoperator

 IC stanga si EPA postoperator

 cauza principala → resuscitarea fluida agresiva la pacientii cu rezerva miocardica scazuta

 tratament → diuretice (↓presarcina) si nitroprusiat de sodiu (↓ postsarcina)

• Complicatii digestive

 Ileus postoperator

 Distensia gastrica masiva

 Ocluzie interstinala postoperatorie

 Pancreatita acuta postoperatorie

 Colecistita acuta post operatorie

 Disfunctia hepatica postoperatorie

• Complicatii genito-urinare

• Glob vezical
 • De regula dupa rahianestezie

• Montare sonda urinara

• Infectii urinare

• inalte → pielonefrita (febra inalta, dureri lombare +/- ileus)

• joase → cistita (polakiurie, disurie, piurie)

• Tratament: antibioterapie

• Complicatii hematologice

• Trombembolismul venos

• Poate aparea dupa interventiile chirurgicale extensive abdominale/pelvine/trauma

• Ghidurile recomanda administrarea de heparina pentru prevenirea trombembolismului

• Tratament: anticoagulant (heparina)/ fibrinolitic/ chirurgical (embolectomie)

• Trombocitopenia indusa de heparina

• 2 faze

• Initiala → procoagulanta → AVC/ IMA

• Tardiva → trombocitopenie

Tratament: oprire administrare heparina si inlocuire cu alt anticoagulant

 • MANAGEMENTUL POSTOPERATOR AL PACIENTULUI CHIRURGICAL

• Prof.Univ.Dr. Valentin Titus GRIGOREAN

CURS I

• Scurt istoric

• La începutul erei chirurgiei moderne, procedurile chirurgicale aveau loc de obicei într-un bloc
operator, fiind realizate de chirurgi în haine obişnuite, în prezenţa unei audienţe de multe ori
extrem de numeroasă.

• După interventie, pacienţii erau îngrijiţi la domiciliu sau într-o unitate spitalicească, cu un ajutor
minim în ceea ce priveşte recuperarea postoperatorie, aceasta bazându-se în principal pe
propriile forţe şi propria rezervă fiziologică.

• Prezent

• chirurgia reprezintă un domeniu extrem de tehnologizat, într-o continuă dezvoltare, atât din
punct de vedere ştiinţific, cât şi tehnic.

• noile progrese au permis chirurgilor să lucreze mult mai eficient şi într-o siguranţă mai mare, şi
ca rezultat, un număr de operaţii au devenit în prezent intervenţii ce permit externarea
pacientului în aceeaşi zi.

• un număr de intervenţii ce erau considerate în trecut imposibile sau asociate cu un grad ridicat
de mortalitate şi morbiditate au devenit în prezent realizabile, datorită progresului înregistrat în
ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, anestezia, terapia intensivă sau managementul
postoperator.

Subiectul discuţiei noastre îl reprezintă principiile postoperatorii ce au devenit esenţiale pentru reuşita
recuperării după un act chirurgical.

• Modul de urmarire a pacientului in postoperator

Fiecare bolnav este unic din punct de vedere al patologiei subiacente, astfel că doi pacienţi nu trebuie
trataţi în exact acelaşi mod. Cu toate acestea, există anumite categorii de bază al managementului
postoperator care se aplică de principiu la toţi pacienţii care au suferit o

intervenţii chirurgicală.

• După încheierea actului chirurgical, traseul pacientului poate urmări mai multe direcţii:

a) poate fi externat în aceeaşi zi cu intervenţia chirurgicală.

Se procedează astfel dacă pacientului nu are comorbidităţi sau prezintă foarte puţine comorbidităţi sau
dacă pacientul suferă o procedură ce implică o anestezie de scurtă durată sau o anestezie locală şi care
prezintă un risc foarte mic de complicaţii;

b) poate fi direcţionat către secţia de Terapie Intensivă,

atunci când complicaţii postoperatorii precoce pot necesita un răspuns rapid şi când o monitorizare
atentă este necesară. Internarea postoperatorie în secţia de Terapie Intensivă este de asemenea
indicată atunci când pacienţii sunt clinic instabili după intervenţie, aceşti pacienţi necesitând adesea
resuscitare cardiopulmonară, administrarea intravenoasă de agenţi vasoactivi, ventilaţie mecanică sau
monitorizare telemetrică pentru aritmii. În plus, internarea în secţia de Terapie Intensivă ar trebui luată
în calcul atunci când complexitatea managementului drenajului, al plăgii/plăgilor sau chiar al durerii
necesită o monitorizare atentă ce nu poate fi realizată pe secţia de chirurgie;

c) poate fi direcţionat către paturile din cadrul secţiei de chirurgie generală.

Notarea semnelor vitale, controlul durerii, îngrijirea plăgii/plăgilor, managementul sondelor de diverse
tipuri sau a tuburilor de drenaj, precum şi monitorizarea aportului lichidian şi a diurezei şi eliminării
materiilor fecale trebuie făcute periodic, la fiecare 2-8 ore, în funcţie de fiecare pacient în parte.
Repartizarea pacientului către paturile din secţia de chirurgie presupune faptul că acesta este stabil din
punct de vedere hemodinamic şi respirator. Uneori, este necesară o monitorizare telemetrică în cazul în
care pacientul este cunoscut în antecedente cu aritmii cardiace, în cazul în care au apărut aritmii
cardiace sau modificări pe EKG intraoperatorii şi care nu au indicaţie de internare pe secţia de Terapie
Intensivă dar care au nevoie de o monitorizare cardiorespiratorie.

• Managementul durerii

Tema controlului durerii acoperă un spectru larg de intervenţii posibilie care servesc o gamă largă de
scopuri. Scopul cel mai evident este pur şi simplu este ameliorarea suferinţei şi stressului asociat cu
durerea postoperatorie. Un alt scop este îmbunătăţirea stării generale postoperatorii a pacientului.
Aducerea pacientului cât mai aproape de starea iniţială senzorială, prin reducerea durerii, îi permite
acestuia să se angajeze în activităţi care promovează vindecarea şi prevenirea complicaţiilor, inclusiv
mobilizarea pentru a ajuta la prevenirea trombozei venoase profunde, precum şi respiraţia profundă şi
tusea pentru a ajuta la prevenirea pneumoniei. Metode comune de ameliorare a durerii includ perfuzia
intravenoasă de narcotice, analgesia epidurală folosind anestezice locale cu sau fără narcotice,
administrarea orală de narcotice, precum şi utilizarea orală de medicamente non-narcotice cum sunt
antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS).

a) Analgezia i.v. folosind narcotice.

Administrarea intravenoasă de narcotice poate fi realizată fie de către personalul medical, fie, aşa cum
se recomandă în ultimii ani, chiar de către pacient, bineînteles cu condiţia ca acesta să fie capabil de a
realiza acest lucru. În cele mai multe cazuri, cu excepţia spitalizărilor scurte (mai mici de 48 de ore) şi a
condiţiilor din secţia de Terapie Intensivă unde pacientul este în imposibilitate de a realiza acest lucru, se
recomandă în prezent ca acest sistem de administare a analgezicului să fie controlat de pacient în dauna
asistentei medicale.

În plus, se îmbunătăţeşte astfel percepţia subiectivă a pacienţilor asupra eficacităţii în ameliorarea

durerii şi a duratei administrării medicamentelor. Există câteva efecte adverse ale administrării i.v. a
narcoticelor: supradozaj, suprasedare, mâncărime şi greaţă.

b) Analgezia epidurală.

Se face, de obicei, prin utilizarea unui anestezic local (ex. bupivacaina), cu sau fără adăugarea unui
narcotic (ex. fentanyl). Soluţia de anestezic se instilează în spaţiul epidural, interceptând rădăcinile
nervoase dintr o anumită regiune şi ameliorând astfel durerea. Până acum 10 ani, analgezia epidurală a
fost considerată o metodă periculoasă de ameliorare a durerii şi nu era practicată în afara secţiei de
Terapie Intensivă. Cu timpul, s-a observat că folosind un personal medical cu experienţă, acest procedeu
este la îndemână şi poate fi realizat sigur şi eficient inclusiv pe secţia de chirurgie generală.

O problemă intens dezbătută şi care rămâne în continuare nerezolvată o constituie rolul pe care îl joacă
analgezia epidurală în restaurarea tranzitului intestinal sau în rata apariţiei complicaţiilor de tip
pulmonar.

Există dovezi clare totuşi că pacienţii căroră li s-a practicat această procedură au experimentat dureri
mai puţin intense, atât în repaus cât şi în cursul episoadelor de tuse şi de mobilizare fizică. În plus, s-a
demonstrat că pacienţii care au suferit fracturi costale traumatice şi au beneficiat precoce de analgezie
epidurală, au avut rate mai reduse în apariţia unor complicaţîi precum pneumonia, iar timpul de
ventilaţie mecanică a fost de asemenea diminuat. Există totuşi şi câteva dezavantaje, menţionând
episoade mai frecvente de hipotensiune ortostatică şi nevoia de a regla mult mai atent dozajul
medicamentelor utilizate.

c) Administrarea orală de narcotice.

Reprezintă una dintre cele mai vechi metode de ameliorare a durerii postoperatorii a pacientului
chirurgical. Numeroase clase farmaceutice sunt disponibile în prezent.

Medicul care prescrie acest tip de medicaţie trebuie să ţină cont de faptul că, în unele cazuri, narcoticele
sunt asociate cu alţi compuşi, precum acetaminofenul sau aspirina, iar aceşti compuşi au propriile reacţii
adverse.

Există compuşi atât cu durată scurtă de acţiune, cât şi cu o durată de acţiune ceva mai lungă. De multe
ori, pentru un mai bun management al durerii, se preferă o asociere între aceste două categorii de
produse.

Un alt lucru de care trebuie ţinut cont se referă la pacienţii care se ştiu cu dureri cronice şi care au folosit
în mod regulat medicamente pentru durere în perioada preoperatorie. La aceşti pacienţi, managementul
durerii poate fi complex şi necesită o echipă medicală cu experienţă în acest domeniu.
d) Administrarea AINS.

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt larg disponibile pe piaţă. Ele nu numai că oferă o analgezie
eficace pentru dureri ale unor proceduri minore, dar de asemenea pot fi un adjuvant puternic pentru
narcotice.

Dezavantajele lor majore, care în unele contexte sunt suficient de importante pentru a limita utilizarea
lor, includ tendinţa lor de a provoca iritaţii gastrice şi ulceraţii, efectele lor antiagregante ce sporesc
tendinţa de sângerare, precum şi efectul nefrotoxic pentru anumiţi reprezentanţi ai acestei familii. Prin
utilizarea lor, AINS pot reduce dozele narcoticelor, scăzând astfel incidenţa reacţiilor adverse legate de
narcotice.

O discuţie separată o putem avea în legătură cu acetaminofenul, care, după foarte mulţi autori, nu este
încadrat în categoria antiinflamatoarelor nesteroidiene, pentru că spre deosebire de acestea nu prezintă
niciun fel de proprietate antiinflamatorie. În schimb, este extrem de folosit pentru ameliorarea durerii
minore, fiind un bun antipiretic şi fiind de asemenea utilizat în asociere cu narcoticele,pentru a reduce
riscul de dependenţă în ceea ce le priveşte pe acestea din urmă. Cel mai mare efect secundar potenţial
al acetaminofenului este reprezentat de toxicitatea hepatică. În consecinţă, doza trebuie să fie mai mică
de 2g/zi la cei cu funcţie hepatică normală şi chiar mai mică la cei cu insuficienţă hepatică.

• Managementul plăgilor

Tema managementului plăgilor este una foarte vastă. În cazul nostru, ne referim la pansamentul plăgilor
postoperatorii.

Managementul iniţial al plăgii după o procedură chirurgicală implică în mare plasarea unui panasament
steril pentru a acoperi incizia.

Recomandarea clasică este de a păstra acest pansament uscat la nivelul plăgii pentru primele 48 de ore
după operaţie. Deoarece a fost demonstrat că epitelizarea are loc cam tot în intervalul respectiv, se
presupune că această măsură ar reduce riscul de infecţie. Deşi majoritatea chirurgilor încă folosesc acest
tip de pansament în ceea ce priveşte domeniul chirurgiei generale, datele din studii clinice randomizate
lipsesc. În plus, câteva mici studii care au evaluat pacienţii ce şi-au efectuat duş la nivelul unei plăgi
suturate nu au demonstrate creşterea ratei infecţiilor sau dehiscenţelor la acest nivel. Totuşi, aceste
studii au implicat pacienţi ce au suferit mici incizii, ce nu implicau straturi anatomice mai profunde.

Pansamentele umezite sunt folosite într-o varietate de situaţii. În context chirurgical, se aplică în cazul
plăgilor care nu pot fi închise per primam intentionem ca o consecinţă a contaminării sau a
imposibilităţii de aproximare a marginilor. Aceste pansamente asigură un mediu încărcat în umezeală ce
promovează granulaţia şi închiderea plăgilor per secundam intentionem. În plus, îndepărtarea acestor
pansamente promovează formarea de bride din exsudat în exces sau ţesut superficial neviabil. Indicaţiile
postoperatorii trebuie să specifice frecvenţa cu care vor fi schimbate pansamentele, precum şi soluţia
care se foloseşte în umezirea acestora. Pentru majoritatea inciziilor deschise curate, o schimbare de
două ori pe zi a pansamentului folosind ser fiziologic este cea recomandată. Dacă există exsudat în exces
care trebuie debridat, pansamentele pot fi utilizate mai frecvent. În cazul în care presupunem că există o
contaminare a plăgii sau o colonizare superficială cu microorganisme, în loc de ser fizologic, se poate
utiliza de exemplu soluţia Dakin, care este o soluţie diluată, neutră, ce conţine hipoclorit de sodiu şi acid
boric.

O nouă eră în ceea ce priveşte managementul plăgilor a apărut la sfârşitul anilor 1990,cu introducerea
aşa-numite „terapii prin presiune negativă” („NPWT” = Negative Pressure Wound Therapy”. Ea implică
plasarea la nivelul plăgii a unui dispozitiv ce creează o presiune negativă, astfel promovând circulaţia
sanguină, diminuând edemul local şi fluidul în exces şi astfel scăzând populaţia bacteriană şi promovând
formarea ţesutului de granulaţie. Această metodă a fost utilizată cu succes pentru o multitudine de
situaţii precum plăgi extinse traumatice sau chirurgicale, zone de grefare a pielii sau plăgi de decubitus.
Totuşi, acest sistem este greu de aplicat în cazul plăgilor bogat contaminate cu microorganisme sau în
cazul prezenţei unei cantităţi semnificative de ţesut neviabil, deoarece la aceşti pacienţi este necesară o
reevaluare şi o debridare frecventă pentru a preveni infecţia tisulară sau necrozarea acestuia. De
asemenea, efectul de sucţiune creat poate provoca leziuni ale viscerelor interne sau ale vaselor de sânge
majore expuse. În plus, din cauza aderenţei buretelui şi al pansamentului adeziv care este ocluziv, unora
dintre pacienţi le poate fi mai dificil să tolereze schimbările pansamentului fără sedare sau anestezie.

• Nutriţia

Statusul nutriţional al pacientului are un rol semnificativ în morbiditatea şi chiar mortalitatea

postoperatorie. După majoritatea procedurilor chirurgicale care nu implică tubul digestiv sau abdomenul
şi care nu afectează deglutiţia sau căile aeriene, regula de bază este de a relua alimentaţia completă
orală de îndată ce pacientul şi-a revenit complet din anestezie.

După intervenţii care implică tubul digestiv sau abdomenul, situaţia se prezintă în mod diferit. Regula
este de a se institui status-ul „Nihil per os” = „Nimic pe gură”, cu sau fără montarea unei sonde
nazogastrice, până în momentul revenirii tranzitului tubului digestiv, evidenţiată prin prezenţa materiilor
fecale sau a gazelor. Folosirea de rutină a acestei reguli a fost amplu dezbătută în ultimii 15 ani, date
statistice ale unor studii de mare amploare lipsind în prezent. Totuşi, mici studii realizate în ultimul timp
au demonstrat un beneficiu superior în cazul reluării mai precoce a alimentaţiei enterale, în primele 48
de ore de la intervenţia chirurgicală.

a) Nutriţia enterală.

Aceasta poate fi utilizată folosind mai multe căi. Majoritatea pacienţilor care suferă o intervenţie
chirurgicală sunt capabili de a primi o cantitate adecvată de calorii per os. Când acest lucru nu mai este
posibil, fie din cauza statusului mental alterat, a unei funcţii pulmonare perturbate sau a altor asemenea
cauze, utilizarea unor sonde alimentaţie enterală este indicată. Sondele nazogastrice sau nazojejunale
sunt tipurile cele mai folosite pentru a administra soluţii enterale în tubul digestiv. Ambele tipuri sunt
asemenătoare per ansamblu în ceea ce priveşte capacitatea lor de a asigura o nutriţie adecvată şi nu
există diferenţe semnificative în legătură cu rezultatele obţinute sau complicaţiile ce pot surveni. În cazul
în care se aşteaptă la perioade prelungite de imposibilitate de hrănire per os, alimentaţia se poate
asigura folosind gastrostomia sau jejunostomia. Aceste sonde trebuie plasate fie intraoperator fie
ulterior, prin metode chirurgicale sau percutanate. Ele sunt folosite în funcţie de fiecare pacient în parte
şi expun bolnavul la anumite complicaţii.

b) Nutriţia parenterală totală.

Este o formă de nutriţie în care dextroza, aminoacizii şi lipidele sunt administrate printr-un caterer venos
central. Este o metodă de încredere, în care administrarea nutrienţilor şi a caloriilor are loc indiferent
daca tubul digestiv al pacientului este funcţional sau nu. Cu toate acestea, studii multiple efectuate în
ultimii 20 de ani au demonstrat faptul că, atunci când un pacient are un tub digestiv funcţional, nutriţia
enterală este de preferat nutriţiei pareneterale totale.

b) Nutriţia parenterală totală.

Deşi mecanismele specifice nu sunt pe deplin cunoscute, nutriţia enterală promovează refacerea
integrităţii mucoasei tubului digestiv, este implicată în funcţionarea sistemului imun în ansamblu şi este
asociată cu rate scăzute ale complicaţiilor şi cu durate mai mici ale spitalizărilor. În schimb, nutriţia
parenterală totală este asociată cu alterarea funcţiei imune, o rată crescută a complicaţiilor de tip
infecţios şi, în unele cazuri, cu o rată crescută a complicaţiilor anastomotice după chirurgia tubului
digestiv. În plus, nu există date care să indice faptul că utilizarea nutriţiei parenterale totale în timpul
unor perioade scurte de repaus alimentar ar fi în beneficiul pacienţilor care sunt alimentaţi
corespunzător în preoperator.

Nutriţia parenterală totală poate aduce în schimb un beneficiu cert în cazul pacienţilor cu un
dezechilibru nutritiv şi al căror tub digestiv nu este funcţional: pacienţii ce prezintă un sindrom de
intestin scurt, malabsorbţie sau dismotilitate severă, insuficienţă vasculară mezenterică, sindrom ocluziv
sau anumite tipuri de fistule enterice.

c) Statusul „nihil per os”.

Nevoia de a evita tensiunea consecutiva destinderii la nivelul anastomozelor gastrice sau gastrojejunale
după rezecţia gastrică, riscul de la nivelul anastomozei esofagojejunale după o gastrectomie totală, riscul
aspiraţiei, tensiunea anastomotică după o esofagectomie au dus la utilizarea în practică a drenajului
nazogastric şi a punerii pacientului în status-ul „nihil per os” postoperator, până la reluarea tranzitului
sau, în unele cazuri, până la investigarea anastomozei pentru posibile scurgeri prin mijloace de contrast
fluoroscopice. Nu există date pentru a justifica această abordare. Mulţi chirurgi preferă să suprime
sonda nazogastrică în primele 24 de ore după o rezecţie gastrică şi să reintroducă precoce alimentaţia.

d) Ţintele calorice.

Odată ce o cale de administrare a suportului nutriţional a fost aleasă, cantitatea de calorii şi proteine
primită de pacient va fi calculată în funcţie de masa corporală ideală a acestuia şi în funcţie de
pararametrii metabolici postoperatori. O abordare este reprezentată de calcularea estimativă a
numărului de calorii folosind formula 25 kcal/kg de masa corporală ideală. O altă abordare foloseşte
ecuaţia Harris-Benedict, care ţine cont de rata metabolică bazală. Odată ce a fost calculată rata
metabolică bazală în funcţie de înălţime, masă şi vârstă, această rată metabolică bazală se înmulţeşte cu
un anumit coeficient în funcţie de activitatea fizică a fiecarei persoane, obţinându-se cantitatea totală de
kcalorii necesară fiecăruia să-şi menţină greutatea:

- pentru o persoană sedentară (deloc sau foarte puţin exerciţiu fizic): N=RMB x 1,2

- pentru o persoană puţin activă (sport 1-3 zile/săptămână): N=RMB x 1,375

- pentru o persoană moderat activă (sport 3-5 zile/săptămână) N=RMB x 1,55

- pentru o persoană foarte activă (sport 6-7 zile/săptămână) N=RMB x 1,725

- pentru o persoană extrem de activă (exerciţiu intens şi un serviciu fizic activ) N=RMB x 1,9.

Totuşi, această ecuaţie are mici neajunsuri, tendinţa fiind de a subestima necesarul caloric la persoanele
musculoase şi de a supraestima necesarul caloric la persoanele ce conţin o cantitate mai mare de ţesut
adipos.

Necesarul zilnic de proteine este calculat în funcţie de stressul fizic estimat al pacientului. Un pacient cu
o nutriţie adecvată necesită un aport proteic de 1g/kgc de masă ideală/zi. Un pacient cu o stare generală
alterată poate necesita 2g/kgc de masă ideală/zi, în timp ce în anumite cazuri (de exemplu arsuri
întinse), se poate ajunge chiar până la 3g/kgc de masă ideală/zi. Se calculează astfel cantitatea totală de
nutrienţi necesară şi tipul de soluţie ce va fi administrată, fie pe cale enterală sau prin nutriţie
parenterală totală. Dacă pacientul este pe un regim alimentar comun pe cale orală, numărătoarea
caloriilor şi inventarul alimentelor ce au fost ingerate vor fi efectuate de către asistentele medicale.

Pacienţii care necesită asistenţă cu aportul alimentar ar trebui monitorizaţi dacă toate aceste măsuri au
efectul scontat. Cea mai obişnuită metodă de a monitoriza statusul nutriţional al pacienţilor este de a
măsura concentraţia albuminei serice şi a prealbuminei (transtiretina). Albumina are un timp de
înjumătăţire de aproximativ 14-20 de zile şi astfel serveşte ca un marker al status-ului nutriţional pe
termen lung. O valoare <2,2 g/dl este considerată echivalentă unei malnutriţii severe, dar chiar şi valori
ceva mai ridicate (< 3 g/dl) sunt considerate necorespunzătoare unui status postchirurgical.

Deşi concentraţia serică a albuminei este un marker extrem de folosit, nu este întotdeauna unul pe care
ne putem baza. Din cauza timpului de injumătăţire îndelungat, concentraţia serică nu reflectă statusul
nutritional recent al pacientului. În plus, concentraţia măsurată se poate modifica rapid ca răspuns la
infuzia de albumină exogenă sau în cazul apariţiei unei deshidratări, a unei stări de sepsis, boli de ficat,
chiar în ciuda unei nutriţii adecvate.

Prealbumina este o proteină diferită din ser care are un timp de înjumătăţire cuprins între 24 şi 48 de
ore şi care poate astfel servi ca marker al stării de nutriţie actuale şi mai recente. Ca şi în cazul
albuminei, şi concentraţia prealbuminei poate fi afectată de boli hepatice şi renale. Cu toate acestea,
per ansamblu, este mult mai fiabilă pentru determinarea efectelor nutriţionale.
CURS II

• Managementul fluidelor

Fluidele intravenoase pot fi clasificate în două mari categorii: de resuscitare şi de întreţinere. Fluidele
suplimentare constituie cea de-a treia categorie.

a) Fluidele de resuscitare. Acestea menţin perfuzia tisulară, refăcând volumul pierdut în spaţiul
intravascular şi evitând astfel hipovolemia.

Acestea pot fi în continuare clasificate în două subcategorii: cristaloizii şi coloizii.

Cristaloizii

Soluţiile de cristaloizi sunt soluţii pe bază de apă la care au fost adăugaţi electroliţi (şi, uneori, molecule
organice, cum ar fi dextroza). Soluţiile cristaloide utilizate pentru resuscitare sunt, în general, izotonice
în raport cu plasma sangvină şi includ exemple comune, cum ar fi clorura de sodiu 0,9% sau soluţia
Ringer lactat. Alegerea de a utiliza o soluţie sau cealaltă este de obicei neimportantă, dar există câteva
excepţii notabile. De exemplu, în insuficienţă renală, există un risc de hiperkaliemie atunci când aceste
soluţii conţin potasiu, aşa cum este soluţia Ringer lactat. Ca un alt exemplu, administrarea unor volume
mari de clorură de sodiu 0,9%, care are un pH de 5 şi un conţinut de clorură de 154 de mmol/L, poate
duce la acidoză metabolică hipercloremică.

Indiferent de tipul de soluţie utilizată, volume mari pot fi perfuzate pentru a realizare o creştere
semnificativă a volumui intravascular circulant. Numai un sfert până la o treime (250-330 mL dintr-un L)
a lichidului administrat rămâne în spaţiul intravascular, restul migrând prin osmoză în ţesuturile
interstiţiale, producând edem şi o diminuare a potenţialului de perfuzie tisulară.

Coloizii.

Soluţiile coloidale sunt compuse din particule microscopice dispersate într-o substanţă secundară în aşa
fel încât acestea sunt suspendate şi nu se separă prin filtrare normală. Coloizii sunt derivaţi din trei
forme principale de molecule semisintetice: gelatine, dextrani şi amidon hidroxietil. De asemenea, există
şi coloizi non-sintetici, sub formă de soluţii de albumină umană, plasmă proaspătă congelată, fracţiune
proteică plasmatică sau soluţii de imunoglobuline. Comparativ cu soluţiile cristaloide, soluţiile coloide
produc creşterea volumui intravascular circulant într-o măsură mult mai mare pe unitatea de volum
infuzat. În practică, ele sunt cel mai adesea selectate pe baza caracteristicilor secundare, altele decât
acţiunea lor de creştere a volumului, şi anume efectului lor asupra hemostazei, riscul reacţiilor alergice
şi, deloc de neglijat, costul.

Cristaloizii versus coloizii.

Dezbaterea privind superioritatea cristaloizilor sau a coloizilor are loc de peste 30 de ani. Deşi mai multe
studii clinice randomizate controlate au comparata cele două tipuri de soluţii într-o varietate de situaţii,
cum ar fi sepsisul, traumele, arsurile şi procedurile chirurgicale, probele acumulate până în prezent nu
au stabilit superioritatea unui anumit tip în ceea ce priveşte rezultatul de ansamblu. Susţinătorii
soluţiilor cristaloide citează riscul alterării hemostazei, probabilitatea crescută de interacţiuni
medicamentoase şi reacţii alergice, potenţialul pentru o suprasarcină de volum, precum şi costul relative
ridicat ca argumente împotriva soluţiilor coloide. Pe de altă parte, susţinătorii soluţiilor coloide reclamă
volumul mare de soluţii cristaloide necesare pentru a avea un impact în ceea ce priveşte volumul
circulant, edemul tisular consecutiv, precum şi potenţialul de alterare a perfuziei tisulare şi a oxigenării
ca argumente împotriva soluţiilor de cristaloizi. Recomandările actuale prefer cristaloidele pentru
resuscitare, folosind coloidele ca un substitut acceptabil atunci când efectele secundare ale acestora din
urmă sunt dorite în anumite situaţii.

b) Fluidele de întreţinere. Acestea furnizează cantităţile zilnice necesare de apă şi electroliţi (de
exemplu sodiu, potasiu şi clor), cu scopul de a echilibra pierderile preconizate de zi cu zi şi de a menţine
homeostazia.

Cerinţele general acceptate de întreţinere includ:

- 30-35 mL/kg/zi pentru apă;

- 1,5 mEq/kg/zi pentru clor;

- 1 mEq/kg/zi pentru sodiu;

- 1 mEq/kg/zi pentru potasiu.

În contextul înfometării sau a unui aport oral deficitar, glucoza 5% este adesea adăugată la fluidele de
întreţinere pentru a evita alterarea ţesutului muscular. În practica de zi cu zi, aceste valori specifice nu
sunt utilizate în mod obişnuit. Mai des, o estimare aproximativă este folosită în funcţie de cerinţele
preconizate zilnic de fluide. Deşi această practică este puţin probabil să provoace daune vizibile în
majoritatea Pacienţilor postoperatorii, există situaţii în care calculele inexacte pot duce la deshidratare
sau supraîncărcare de volum. Trei studii de la începutul anilor 2000 au evaluat pacienţi supuşi
intervenţiilor chirurgicale la nivel colorectal, pentru a vedea dacă furnizarea de volume mari de lichid
perioperator a avut un efect asupra statusului postoperator. În toate cele trei studii, datele au
demonstrat că utilizarea unor volume mai mici de lichid perioperator a determinat revenirea mai
precoce a funcţiei intestinale după intervenţia chirurgicală, internări de o mai scurtă durată şi scăderi
per ansamblu în ceea ce priveşte rata complicaţiilor cardiopulmonare sau rata complicaţiilor vindecării
tisulare.

c) Fluidele suplimentare. Acestea sunt oferite pentru a înlocui orice pierdere de lichide dincolo de ceea
ce este aşteptat să apară prin intermediul urinii şi a materiilor fecale. Acestea sunt cel mai frecvent
administrate pacienţilor cu drenaj prelungit pe sonda nazogastrică, fistule enterocutanate, diaree,
anumite ileostomii sau răni deschise de mari dimensiuni asociate cu pierderea excesivă de lichid. Soluţia
specială pentru a fi utilizată depinde de caracteristicile pierderii de lichide. Componentele şi volumul
fluidelor produse în tubul digestiv diferă în funcţie de fiecare segment în parte.

• Echilibrul glicemic
Pe parcursul ultimului deceniu, controlul glicemiei in perioada postoperatorie a devenit un subiect de
mare interes. Multe studii au descoperit că un control strict de glucoză reduce morbiditatea şi
mortalitatea la pacienţii chirurgicali în stare critică internaţi în secţia de Terapie Intensivă.

Intervalul de glucoză ţintă a fost subiect de dezbateri, majoritatea spitalelor utilizând un interval între 80
şi 140 mg de glucoză/dL. Opţiunile de tratament includ perfuzia i.v. continuă cu insulină şi combinaţiile
de injecţii subcutanate care utilizează insulină cu acţiunea scurtă sau prelungită.

Episoadele de hipoglicemie reprezintă un risc tot mai prezent. În consecinţă, scheme de dozaj standard
şi de monitorizare atentă sunt recomandate pentru a reduce riscul de astfel de episoade. În prezent,
controlul glicemicn strict trebuie avut în calcul pentru toţi pacienţii, indiferent dacă aceştia au un
diagnostic preoperator de diabet zaharat.

• Sondele nazogastrice

Sondele nazogastrice sunt montate de obicei după o ntervenţie la nivel gastrointestinal, cel mai adesea
pentru drenajul secreţiilor gastrice atunci când un ileus este anticipat sau pentru a descărca tubul
digestiv superior atunci când o anastomoză proaspăt efectuată este situate în apropiere. Cu toate că
sondele nazogastrice erau plasate în mod frecvent de rutină după intervenţiile de la nivel abdominal, în
prezent indicaţiile de montare a acestui tip de dispozitiv s-au restrâns semnificativ.

• Astfel, restaurarea precoce a tranzitului intestinal, tendinţa spre o diminuare a complicaţiilor

pulmonare şi, deloc de neglijat, disconfortul pacientului, pot conduce la decizia fie de a nu se
monta sonda nazogastrică, fie de a se suprima după un interval de maxim 24 de ore de la
momentul intervenţiei chirurgicale.

• Modul de utilizare al sondei nazo-gastrice variază în funcţie de particularităţile patologiei

subiacente. Se poate utiliza fie o aspiraţie continuă, fie o aspiraţie intermitentă, fie se poate
aplica metoda drenajului gravitaţional, atunci când cantităţi mari de secreţii nu sunt preconizate.

• Un alt element important în managementul sondelor nazogastrice îl reprezintă riscul acestora

de a se înfunda, datorită unor secreţii de consistenţă mai ridicată. În acest caz, este indicată o
spălare a conţinutui gastric.

• Sondele urinare

Sondele urinare pot fi utilizate pentru o mulţime de scopuri. În contextul chirurgiei vezicii urinare şi a
tractului genitourinar, ele sunt adesea folosite pentru o decompresie a aparatului urinar şi astfel
facilitează o vindecare mai rapidă.

• După diverse proceduri de chirurgie generală, ele sunt utilizate pentru o monitorizare corectă a
diurezei, iar astfel putem calcula în mod indirect şi statusul volemic al pacientului şi
reechilibrarea hidrică a acestuia după gestul chirurgical. În plus, după diferite proceduri,
pacientul se găseşte în imposibilitatea de a se mobiliza pentru a urina, sonda urinară fiind
extrem de utilă în acest context.
 • Cu toate acestea, sondele urinare sunt asociate cu infecţii nosocomiale ale tractului urinar.
Aproximativ 40% din infecţii spitaliceşti sunt infecţii de tract urinar, iar dintre acestea 80-90%
sunt asociate cu sondele urinare. Astfel, când sondajul urinar nu mai este indicat, suprimarea
acestuia este necesară.

• Terapia cu oxigen

Administrarea suplimentară de oxigen este adesea necesară după o intervenţie chirurgicală. Indicaţiile
cele mai frecvente pentru administrarea postoperatorie de oxigen sunt reprezentate de respiraţia
superficială însoţită de durere, atelectazie, manipularea intraoperatorie a cavităţii toracice şi alterarea
postoperatorie a mecanicii ventilatorii. În multe cazuri, administrarea de oxigen este necesară pentru a
îndeplini nevoile periferice de oxigen, monitorizate prin intermediul saturaţiei. În alte cazuri, este
administrat de rutină în cazul în pacientului i se administra deja oxigen în preoperator.

Un lucru foarte important de care trebuie să ţinem cont este faptul că pacienţii cunoscuţi cu
bronhopneumopatie obstructivă cronică şi cei cu retenţie de dioxid de carbon au un risc crescut de
depresie respiratorie în caz de hiperoxigenare. La aceşti pacienţi, este necesară o monitorizare mult mai
atentă.

• Tuburile de drenaj

Tuburile cu scop de drenaj sunt plasate într-o varietate de locaţii anatomice cu diverse scopuri, în special
pentru a drena material purulent, sânge sau diverse fluide de la nivelul cavităţilor corpului. Mai multe
tipuri sunt folosite, incluzând tuburile ce acţionează pe principiul gravitaţiei (tubul Penrose), sau tuburile
ce folosesc aspiraţia cu sistem închis (tuburile de tip Hemovac, Jackson-Pratt sau Blake).

În mod tradiţional, chirurgii luau decizia de a plasa un tub de drenaj pe baza faptului că aşa au fost
învăţaţi şi mai puţin pe baza unei dovezi solide că aceste tuburi sunt indicate. Multiple studii clinice
randomizate au demonstrate că utilizarea tuburilor de drenaj după anumite intervenţii specifice la nivel
apendicular, colorectal, tiroidian, paratiroidian sau hepatic, deşi reduc posibilitatea formării de seroame,
nu Previn complicaţiile anastomotice sau de alt tip. Astfel, tuburile trebuie plasate atunci când exista
indicaţii clare. Managementul tubului este de asemenea foarte important, fie în ceea ce priveşte metoda
de drenaj (gravitaţională sau aspirativă), fie în măsurarea colecţiei evacuate sau a zonei prin care tubul
este exteriorizat.

• Complicaţiile postoperatorii

Există numeroase complicaţîi care pot apărea în perioada postoperatorie. Multe dintre acestea sunt
specifice pentru anumite intervenţii chirurgicale. Cu toate acestea, multe complicaţii nespecifice se pot
dezvolta după orice operaţie.

a) Febra postoperatorie.

Creşteri ale temperaturii în postoperator sunt destul de frecvente, apărând la aproape o treime dintre
pacienţi. Numai un număr mic dintre acestea sunt cauzate de infecţie. Febra cauzată de infecţii (de
exemplu pneumonii, infecţii ale plăgilor, infecţii ale tractului urinar) are tendinţa de a ajunge la
temperaturi mai ridicate (>38,5 °C) şi este de obicei asociată cu o leucocitoză moderată, durează trei sau
multe zile după intervenţia chirurgicală şi survine în zile consecutive. Cauze noninfecţioase de febră
includ componente ale răspunsului inflamator la intervenţia chirurgicală, reabsorbţia de hematoame şi
eventual atelectazia. În afară de determinarea numărului de leucocite, de real ajutor ne este o
examinare clinică amănunţită. Tusea, producţia de spută, efortul respirator ar trebui observate, iar
plămânii vor fi auscultaţi pentru prezenţa de raluri. Toate inciziile trebuie inspectate pentru eritem şi
drenaj, iar locurile de puncţie venoasă trebuie inspectate pentru a observa eventuale semne de celulită.

• În cazul în care a fost montat un cateter venos central, mai ales dacă acesta a fost menţinut
pentru mai multe zile, trebuie luată în calcul o infecţie la acest nivel. Pacienţii cărora li s-a
montat o sonda nazogastrică au risc crescut de a dezvolta o sinuzită, care este cel mai uşor de
diagnosticat prin tomografia computerizată a sinusurilor. Investigaţiile ce trebuie efectuate în
continuare includ o radiografie pulmonară, cultură din spută, sumar de urină, hemoculturi sau
un CT abdominal, în special după proceduri ce implică anastomoze sau rezecţii la nivelul tubului
digestiv, datorită riscului crescut de a dezvolta abcese intraabdominale.

b) Pneumonia.

Infecţiile respiratorii în perioada postoperatorie sunt considerate în general pneumonii nosocomiale şi,
ca atare, sunt considerate complicaţîi potenţial grave. Incidenţa estimată a pneumoniei postoperatorii
variază semnificativ, dar multe date susţin valori ridicate. Procedurile toracice, procedurile etajului
abdominal superior, procedurile vasculare expun pacientul la un risc ridicat de dezvoltare a pneumoniei.
În ceea ce priveşte factorii dependenţi de pacient, aici pot fi incluşi vârsta mai mare de 60 de ani,
consumul recent de alcool, starea funcţională dependentă, utilizarea pe termen lung a steroizilor,
precum şi o pierdere în greutate cu 10% în cele 6 luni care preced intervenţia chirurgicală.

• Diagnosticul de pneumonie postoperatorie se bazează pe o combinaţie obişnuită de suspiciuni,

de la constatările anamnezei până la examenul clinic (febră, dificultăţi de respiraţîe, tuse
productivă, hipoxie, raluri pulmonare la ascultaţie), imagistică şi analize de laborator.

• Se începe cu radiografie pulmonară, atât în incidenţă antero-posterioară, cât şi din profil, se

efectuează culturi din spută, putând realiza şi o bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar.

• Tratamentul antibiotic empiric cu spectru larg este de obicei iniţiat înainte de a identifica
organismul cauzal, fiind demonstrat că în acest fel putem reduce mortalitatea. Piperacilină-
Tazobactam, care este eficient împotriva Pseudomonas Aeruginosa, este frecevent utilizat. Cu
toate acestea, atunci când coloraţia Gram a sputei identifică coci Gram pozitivi, putem utiliza la
schimb Vancomicină sau Linezolid. Odată ce organismul cauzal este identificat, terapia specifică
cu antibiotic este iniţiată. Drenajul efuziunilor parapneumonice poate fi de asemenea necesar,
această măsură fiind utilă în diagnosticarea sau prevenirea empiemului.

c) Infecţiile abordului chirurgical.

Reprezintă una dintre cele mai frecvente complicaţii postoperatorii şi pot să apară după aproape orice
tip de procedură. Rata de infecţie poate varia foarte mult, de la 1% la aproximativ 20%. în funcţie de
tipul de intervenţie chirurgicală efectuar, tipul plăgii operatorii (curată, contaminată, murdară), precum
şi o serie de factori legaţi de pacientul în cauza şi de contextul în care se desfăşoară procedurile
medicale.

Majoritatea acestor tipuri de infecţie sunt cauzate de flora bacteriană de la nivelul tegumentului, cel mai
frecvent coci Gram-poztivi (de ex., Stafilococ). Infecţii cu germeni Gram-negativi sunt de asemenea
frecvent observate după intervenţii gastrointestinale, la fel cum în urma procedurilor faringoesofagiene
pot apărea germeni anaerobi.

Ca şi cu alte complicaţii postoperatorii infecţioase, recunoaşterea promptă a semnelor şi simptomelor

este cheia pentru gestionarea cu succes a acestei situaţii. Prin urmare, examinarea periodică a plăgii, în
special în cazul prezenţei febrei postoperatorii, este critică. Semne clare ale infecţiei sunt eritemul,
induraţia (demascând o celulită), precum şi drenajul de puroi din rană. Un semn mai discret este durerea
care este mai mare decât s-ar fi aşteptat, mai ales atunci când durerea pare a fi în creştere la câteva zile
după operaţie.

• În cele mai multe cazuri, este necesar să se deschidă şi să se scurgă rana şi lăsată să se vindece
per secundam intentionem. Utilizarea antibioticelor depinde de prezenţa şi de gradul de celulită.
Alegerea iniţială a unui agent ar trebui să fie ghidată de locul unde este infecţia şi de tipul de
procedură chirurgicală care s-a efectuat. Ori de câte ori este posibil, orice material purulent ar
trebui să fie trimis pentru cultură, în acest fel tratamentul antimicrobian fiind mult mai bine
orientat.

d) Tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară.

În lipsa profilaxiei adecvate, incidenţa TVP poate ajunge până la 30% din cazurile operate la nivel
abdominal, iar embolismul pulmonar până aproape de 1%. Astfel, profilaxia tromboembolismului este
în mod clar de o mare importanţă în îngrijirea postoperatorie a multor pacienţi.

Factorii majori de risc pentru TVP şi EP în acest context includ operaţia în sine, imobilizarea la pat, vârsta
înaintată, prezenţa unei tumori maligne, obezitatea, precum şi prezenţa fumatului.

• TVP ar trebui suspectată postoperator ori de câte ori un pacient se plânge de durere la nivelul
membrului inferior sau atunci când un picior este vizibil mai umflat decât celălalt. Standardul de
aur pentru diagnostic rămâne un examen Doppler venos, care are o sensibilitate de 97% pentru
determinarea unei TVP la nivelul venei femurale şi popliteee. Tratamentul implică administrarea
de heparină ce vizează un APTT de 2-3 ori normalul (aproximativ 60-80 secunde), apoi trecerea
la tratamentul cu acenocumarol atunci când pacientul este stabil şi capabil de a tolera
medicamente pe cale orală.

• EP ar trebui suspectată ori de câte ori un pacient ce se află în perioada postoperatorie prezintă o
scădere a saturaţiei de oxigen sau fenomene dispneice. Aceste fenomene pot fi însoţite de
 dureri în piept, tahicardie, transpiraţie. Atunci când se suspicionează EP, se recomandă
începerea tratamentului cu heparină chiar înainte ca diagnosticul să fie confirmat. În prezent,
principalul mijoc de diagnostic al EP este reprezentat de angio CT spiralat, care poate fi asociat
cu un examen Doppler venos al membrelor inferioare. În cazul unei embolii pulmonare masive,
pot fi luate în calcul embolectomia chirurgicală sau embolectomia cu tromboaspiraţie prin
cateterizare. În general, tromboliza este contraindicată în cazul pacientului recent supus unei
intervenţii chirurgicale.

e) Complicaţiile cardiace.

Aritmiile cardiace pot apărea după diverse procedure chirurgicale. Factorii predispozanţi şi cauzele
posibile sunt numeroase şi variate, inclusiv boli cardiace subiacente, dezechilibru hidro-electrolitic şi
acido-bazic, hipoxemia sau hipercapnia. Astfel, managementul acestor factori, atât preoperator cât şi
postoperator, este o parte importantă în gestionarea aritmiilor cardiace postoperatorii. Tratament
implică, în general, realizarea stabilităţii hemodinamice şi apoi realizarea conversiei la ritmul sinusal,
dacă este posibil.

În ceea ce priveşte IMA, fiziopatologia apariţiei acestuia este de cele mai multe ori diferită faţă de aceea
a IMA apărut la un pacient non chirurgical. În cazul nostru, nu este vorba de obicei o placă aterom, ci în
mai mult de jumătate din cazuri sunt luaţi în discuţie factori precum creşterea cererii de oxigen în faţa
ofertei insuficiente rezultatată din schimbul de fluide, stressul fiziologic, hipotensiunea arterială, şi,
deloc de neglijat, efectele anesteziei. Majoritatea evenimentelor cardiace apar în primele 4 zile după
intervenţia chirurgicală. Beta blocantele perioperatorii la pacienţii cu risc de infarct miocardic este acum
de rutină. Mai multe studii şi metaanalize au demonstrat că această practică produce reduceri
semnificative de risc atât în ceea ce priveşte morbiditatea cardiacă cât şi mortalitatea şi că aceste
reduceri sunt atinse, indiferent de tipul intervenţiei chirurgicale efectuate.

Tratamentul postoperator al infarctului miocardic se concentrează pe corectarea oricăror factori care

contribuie la exacerbarea sau situația care a condus la eveniment (de exemplu, hipovolemie sau
hipotensiune arterială). De obicei, desi antiagregantele plachetare (de exemplu, aspirina) sunt
administrate uneori, tratamentul trombolitic este evitată din cauza preocupărilor legate de sângerare
post-operatorie.

• Externarea

Planificarea pentru externare este în mod cert o parte esenţială a managementului postoperator al
pacientului chirurgical. Acest proces începe chiar înainte de intervenţia chirurgicală, fiind discutat cu
pacientul şi familia, ca parte a educaţiei preoperatorii a pacientului.

În ciuda particularităţilor fiecărui caz în parte şi a indicaţii specifice pentru externare, ca un element
comun trebuie subliniat faptul că, la externare, pacientul ar trebui în mod ideal să fie capabil să
desfăşoare de unul singur activităţi de autoîngrijire cum ar fi hrănitul, toaleta plăgii sau mobilizarea
fizică, fără ajutor medical avansat. Astfel, este de dorit minimalizarea pe cât este posibil a riscului de
reinternare în unitatea spitalicească. Identificarea, cercetarea şi controlul unor factori precum greaţa
durerile, febra, oboseala sunt importante pentru a determina dacă un pacient prezintă un risc crescut de
a reveni la spital.

Bibliografie:

1. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al: Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal
function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet 359:1812, 2002

2. Macintyre PE: Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J Anaesth 87:36, 2001

3. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, et al: Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures.
Surgery 136:426, 2004

4. Mann C, Pouzeratte Y, Boccara B, et al: Comparison of intravenous or epidural patient-controlled

analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology 92:433, 2000

5. Flisburg P, Rudin A, Linner R, et al: Pain relief and safety after major surgery: a prospective study of
epidural and intravenous analgesia in 2696 patients. Acta Anaesthesiol Scand 47:457, 2003

6. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N
Engl J Med 345:1345, 2001

7. Hammer L, Dessertaine G, Timsit JF, et al: Intensive insulin therapy in the medical ICU (letter). N Engl J
Med 354:2069, 2006

8. De la Torre S, Mandel L, Goff BA: Evaluation of postoperative fever: usefulness and cost effectiveness
of routine workup. Am J Obstet Gynecol 188:1642, 2003

9. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al: Development and validation of a multifactorial risk
index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 135:847,
2001

10. Mehta RM, Niederman MS: Nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 15:387, 2002

11. Barie PS, Eachempati SR: Surgical site infections. Surg Clin North Am 85:1115, 2005

12. Dosluoglu HH, Schimpf DK, Schultz R, et al: Preservation of infected and exposed vascular grafts
using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. J Vasc Surg 42:989, 2005

13. Cowan KN, Teague L, Sue SC, et al: Vacuum-assisted wound closure of deep sternal infections in
high-risk patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 80:2205, 2005

14. Anaya DA, Nathens AB: Thrombosis and coagulation: deep vein thrombosis and pulmonary embolism
prophylaxis. Surg Clin North Am 85:1163, 2005
15. Michiels JJ, Gadisseur A, van der Planken M, et al: Screening for deep vein thrombosis and
pulmonary embolism in outpatients with suspected DVT or PE by the sequential use of clinical score: a
sensitive quantitative D-dimer test and noninvasive diagnostic tools. Semin Vasc Med 5:351, 2005

16. Cook D, Douketis J, Crowther MA, et al: The diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary
embolism in medical-surgical intensive care unit patients. J Crit Care 20:314, 2005

17. Piazza G, Goldhaber SZ: Acute pulmonary embolism: part II: treatment and prophylaxis. Circulation
114:42, 2006

18. Heintz KM, Hollenberg SM: Perioperative cardiac issues: postoperative arrhythmias. Surg Clin North
Am 85:1103, 2005

19. Samuels LE, Holmes EC, Samuels FL: Selective use of amiodarone and early cardioversion for
postoperative atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 79:113, 2005

20. Akhtar S, Silverman DG: Assessment and management of patients with ischemic heart disease. Crit
Care Med 32:S126, 2004

21. Grayburn PA, Hillis DL: Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the
paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med 138:506, 2003

22. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, et al: A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative
beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. Coron
Artery Dis 17:173, 2006

23. McGory ML, Maggard MA, Ko CY: A meta-analysis of perioperative beta blockade: what is the actual
risk reduction? Surgery 138:171, 2005

24. Obal D, Kindgen-Milles D, Schoebel F, et al: Coronary artery angioplasty for treatment of peri-
operative myocardial ischaemia. Anaesthesia 60:194, 2005

25. Nascimbeni R, Cadoni R, Di Fabio F, et al: Hospitalization after open colectomy: expectations and
practice in general surgery. Surg Today 35:371, 2005

26. Kiran RP, Delaney CP, Senagore AJ, et al: Outcomes and prediction of hospital readmission after
intestinal surgery. J Am Coll Surg 198:877, 2004

27. Cerfolio RJ, Bryant AS, Bass C, et al: Fast tracking after Ivor-Lewis esophagogastrectomy. Chest
126:1187, 2004

28. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al: ‘Fast track’ postoperative management protocol for
patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg
88:1533, 2001

29. Dy SM, Garg PP, Nyberg D, et al: Are critical pathways effective for reducing postoperative length of
stay? Med Care 41:637, 2001
30. Haupt M, Bekes C, Brilli R, et al: Guidelines on critical care services and personnel:
Recommendations based on a system of categorization of three levels of care. Crit Care Med 31:2677,
2003

31. Nelson R, Edwards S, Tse B: Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery
(review). Cochrane Database Syst Rev (3):1, 2006

32. Pothier DD: The use of drains following thyroid and parathyroid surgery: a meta-analysis. J Laryngol
Otol 119:669, 2005

33. Petrowksy H, Demartines N, Rousson V, et al: Evidence-based value of prophylactic drainage in

gastrointesinal surgery. Ann Surg 240:1074, 2004

34. Jesus EC, Karliczek A, Matos D, et al: Prophylactic anastamotic drainage for colorectal surgery.
Cochrane Database Syst Rev (18):1, 2006

35. Halpin V, Soper N: The management of common bile duct stones. Current Surgical Therapy, 7th ed.
Cameron J, Ed. CV Mosby, Inc, St Louis, 2001

36. Fakhry SM, Rutherford EJ, Sheldon GF: Routine postoperative management of the hospitalized
patient. ACS Surgery: Principles and Practice 2006. Souba WW, Jurkovich GJ, Fink MP, et al, Eds. WebMD
Inc, New York, 2006, p 90

37. Heal C, Buettner P, Raasch B, et al: Can sutures get wet? Prospective randomized controlled trial of
wound management in general practice. BMJ 332:1053, 2006

38. Noe JM, Keller M: Can stitches get wet? Plast Reconstr Surg 81:82, 1988

39. Morykwas MF, Argenta LC, Shelton-Brown ET, et al: Vacuum-assisted closure: a new method for
wound treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38:553, 1997

40. Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN, et al: Mechanisms and clinical application of the vacuum
assisted closure (VAC) device. Am J Clin Dermatol 6:185, 2005

41. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, et al: Early enteral feeding vs â€oenil by mouth― after
gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials: BMJ 323:1, 2001

42. Lassen K, Revhaug A: Early oral nutrition after major upper gastrointestinal surgery: why not? Curr
Opin Clin Nutr Metab Care 9:613, 2006

43. Ward N: Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutr J 2:18, 2003

44. Zaloga G: Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment
of outcomes. Lancet 367:1101, 2006

45. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al: Canadian clinical practice guidelines for nutritional support
in mechanically ventilated patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 27:355, 2003
46. Grocott MPW, Hamilton MA: Resuscitation fluids. Vox Sanguinis 82:1, 2002

47. Roberts I, Alderson P, Bunn F, et al: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
patients (review). Cochrane Database Syst Rev (3):1, 2006

48. Tambyraja AL, Sengupta F, MacGregor AB, et al: Patterns and clinical outcomes associated with
routine intravenous fluid administration after colorectal resection. World J Surg 28:1046, 2004

49. Brandstrup B, Tennesen H, Beier-Holgersen R: Effects of intravenous fluid restriction on

postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens. Ann Surg 238:641, 2003

Va multumesc pentru atentie !