CRET Argentina

FICHA MÉDICA
Apellido:…………………………………………Nombre:…………………………………………
Domicilio-calle:…………………………………….…………………………Nº………..….
Localidad…..……………………………….DNI:………………………………………….
Edad: …………….......Fecha de nacimiento......../……/…………….
Sexo………………………….
Grupo Sanguíneo……………….

Marque con una X la respuesta que corresponda.

Padece o padeció alguna vez alguna de las siguientes condiciones

Aspectos cardiacos, respiratorios, tensional SI NO
I. ¿ha recibido trasplante de corazón?
II. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad cardiaca?
III. ¿Posee Prótesis valvulares cardiacas?
IV. ¿padece hipertensión arterial?
V. ¿padece asma o insuficiencia respiratoria?
VI. ¿padece disnea?
Trastornos hematológicos
I.. ¿Padece anemia?
III. ¿Padece hemofilia o trastornos de coagulación?
IV.¿ Está recibiendo tratamiento de quimioterapia?
V. ¿Ha recibido transfuncion o plasma?
Sistema renal.
I.¿Padece de enfermedades renales?
ii. ¿Ha recibido trasplante renal?
Enfermedades metabólicas y endocrinas
I.¿Padece diabetes?
II.¿Padece alguna enfermedad de tiroides?
III.¿Padece alguna enfermedad glandular?.
Sistema nervioso muscular
I.¿Padece enfermedades encefálicas?
II.. ¿Padece de convulsiones?
III.. ¿Padece algunas afecciones neurológicas?.
IV. ¿Ha sufrido traumatismo de cráneo encefálico?
V. ¿Padece de epilepsia?
VI. ¿Padece de alteraciones del equilibrio?.
VII.¿Ha padecido pérdida de conocimiento?
Trastorno mentales y/o de conductas
I.. ¿Esta o estuvo en tratamiento psíquico?
II ¿Le cuesta controlar sus impulsos?
Visión y audición
I ¿Tiene recetado anteojos para ver de lejos?

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II. ¿Le han realizado alguna operación ocular?
III. ¿Padece alguna patología auditiva?
IV. ¿Tiene recetado algún lente de contacto?
V. ¿Padece disminución de la audición?
VI .¿Usa implante o audífono coclear?
Alergia
I. ¿Es alérgico a alguna medicación? En caso de ser así detallarla
Contagio por sustancias contaminantes o peligrosas
I. ¿Mantuvo contacto accidental o laboral con materiales peligroso? Detallarlo

Otras enfermedades
I. Padece alguna enfermedad que no se ha detallado? En caso afirmativo detallarlo
Medicación
I. ¿Tiene recetado mediación permanente?
II. ¿Tiene recetado medicación transmisora?
III. ¿Ha tomado medicación en las últimas 24hs?

Si su respuesta es ‘SI’, describa en detalle al dorso de la hoja.

Datos adicionales
Fecha última antitetánica: Duración de la dosis:
Fecha de Hepatitis B: Se dio las 3 dosis:
Conocimientos de 1er Aux.: ¿Donde aprendió?
Describa su estado de salud: Describa su estado físico: ¿Sabe
nadar?:

Cualquier persona que padezca alergias hacia insectos, plantas o alimentos

deberá de traer su propia medicación con dosis extra y saber administrarla a
sí mismo.
La presente información de salud tiene carácter de declaración jurada. Por
tal motivo declaro que todos los datos consignados en la presente ficha son
correctos y que no he omitido ninguno.

Firma y aclaración del Declarante Firma y sello del Médico

Firma y aclaración de madre, padre o tutor

(en caso de ser menor de edad)