HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA - ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN O PERSONALES

Nombres y Apellidos :
Sexo :
Edad :
Lateralidad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
D.N.I. :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Estado Civil :
Dirección Domiciliaria :
Idioma :
Teléfono :
Email :
Informante :

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

IV. ANTECEDENTES PRE-NATAL:

Embarazo planificado: _______________________Controles Médicos: __________________________

Enfermedades: ______________________________________________________________________
Medicamentos durante el embarazo____________ Amenaza de aborto_________________________
Consumió alcohol, tabaco, anticonceptivo, etc._________ Traumatismos caídas ____________________
Estado de ánimo: Mamá: ____________________________ Papá_____________________________
Temores, ansiedades, preocupaciones: _____________________________________________________

V. Antecedentes Peri-Natal:

Es importante que nos indique si durante el parto se produjo algún incidente que pudiera haber afectado,
aunque fuera de manera mínima al niño, tal como:
 Retraso en la expulsión: (SI) (NO)  Desprendimiento parcial: (SI) (NO)
 Excesivas contracciones: (SI) (NO)  Uso de fórceps o ventosa: (SI) (NO)
 Sufrimiento del niño: (SI) (NO)  Demora en mostrarle el bebé (SI) (NO)
 Expulsión previa de placenta: (SI) (NO)  Otros: _____________________________

VI. Antecedentes Post- Natal:

Características que presentó el niño al nacer:

 Nació sonrosado: (SI) (NO)  Ictericia: (amarillo) (SI) (NO)
 Llanto inmediato: (SI) (NO)  Convulsiones: (SI) (NO)
 Cianosis: (morado) (SI) (NO)  Incubadora: (SI) (NO)
 Oxígeno: (tiempo) (SI) (NO)  Deshidratación: (SI) (NO)

Peso del recién nacido: __________Talla del recién nacido: ________Perímetro craneal: ________
 VII. Principales enfermedades, caídas y/o accidentes: (explique brevemente, mencionando
edad de su hijo, médicos consultados, tratamiento específico, duración y si hubieron
cambios)
 _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Le han realizado examen neurológico? : ____ Motivo: ____________ Resultado:_____________

VIII. Evolución del Lenguaje:

Edad del balbuceo: ______________________________________________________________

Edad de primeras palabras: ________________________________________________________
¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos-gritos-hablando-llevando de la mano-
balbuceando) ?__________________________________________________________________
Ha recibido tratamiento de lenguaje: _________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________

IX. Desarrollo Neuromuscular:

Edad en la cual se sentó sin ayuda: ________________Edad del gateó: ____________________

Edad en la cual caminó: _______________________ Edad en la cual corrió: _________________
Retraso en el crecimiento: _________________________________________________________
Otras dificultades: _______________________________________________________________
Ha recibido Terapia Física: ________________________________________________________

X. Desarrollo Sensorio motriz:

Su niño se muestra muy inquieto y le cuesta permanecer en las actividades de tipo escolar_____
______________________________________________________________________________
Evita el juego que involucre movimiento (el “sube y baja”, columpio, saltar, caer por la
resbaladera). ____________________________________________________________________

Prefiere el juego brusco (golpear, pegar, empujar, tirarse) o más bien

sedentario______________________________________________________________________

A su hijo le desagrada cuando lo peinan, cuando le cortan las uñas, o le incomoda las etiquetas de
las
ropas?_________________________________________________________________________
Encuentra el cuerpo del niño “blandito” (hipotónico), normal o
“durito”________________________________________________________________________
Lo encuentra torpe? En que actividades? _____________________________________________
Observa que a su hijo le cuesta realizar las actividades de tipo escolar? ____________________
Tipo de alimentación: ______________________ Uso de chupón: _______ Uso del biberón:
_______________________________________________________________________________
Dificultades en alimentación (succión – deglución):______________________________________
Edad del destete: _________________________________________________________________
Le cuesta pasar de un tipo de alimento a otro?_________________________________________
Estado nutricional general actual____________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________
 XI. Estado actual de Desarrollo:

Problema:
De salud_______________________________ Visión: _________________________________
Audición________________________________Respiratorios____________________________
Estreñimiento___________________________________________________________________
Alergias: _______________________________________________________________________
Control de la orina: (edad, pide ir al baño, se atiende sólo):_______________________________
Control de heces: (edad, pide ir al baño):______________________________________________

XII. Rasgos Neuropáticos:

Enuresis: (orinarse en la cama):

Succión dedo:
Encopresis: (no controla heces):
Pica Infantil: (comer tierra, borrador, otros)
Pavor Nocturno:
Onicofagia: (comerse uñas)
Sonambulismo:
Somniloquias: (hablar dormido)
Tics:
Hiperhidrosis palmar: (sudoración de manos)
Pataletas (describir)
Chupeteo de labios, lengua u otro objeto
Dedos en la nariz y si se come los mocos
Golpearse, hacerse heridas o rascado compulsivo
Inapetencias o vómitos
Migrañas
Juego con genitales o masturbación compulsiva
Amigos imaginartivos
Se saca los cabellos o juega excesivamente con ellos
Otros

XIII. Antecedentes familiares:

Alguno de sus familiares por línea directa paterna o materna padece o ha padecido de:
Retardo mental: _________________________________________________________________
Atención psiquiátrica: _____________________________________________________________
Malformaciones: _________________________________________________________________
Problemas de Lenguaje: __________________________________________________________
Problemas de Aprendizaje: ________________________________________________________
Intentos de suicidio: ______________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________

XIV. Disciplina:

¿En quién recae la autoridad?, ¿Por qué?: ____________________________________________

Tipo de sanciones o castigos de los padres: ____________________________________________
Tipo de gratificaciones o recompensa de los padres: _____________________________________

XV. Hábitos Sociales:

¿Con quién pasa la mayor parte del tiempo y qué relación tienen?__________________________
Relación del niño con padres: _______________________________________________________
Relación del niño con la familia nuclea: _______________________________________________
Relación del niño con los compañeros del colegio: ______________________________________
¿Qué actividades prefiere realizar? (jugar, ver TV) ______________________________________

XVI. Autovalimiento:

Alimentación:
 Se alimenta solo: ______________________________________________________________
 Maneja algunos hábitos de alimentación: __________________________________________
Vestido:
 Se viste con /sin ayuda: ________________________________________________________
Aseo:
 Maneja algunos hábitos de aseo: ________________________________________________
 Uso de los servicios higiénicos: _____________ Requiere de ayuda para bañarse__________
Sueño:
¿A qué hora se suele acostar para dormir?____________________________________________
¿A qué hora se levanta?___________________________________________________________
¿Dónde y con quién duerme? ______________________________________________________
¿Cómo concilia el sueño?__________________________________________________________
Mioclonías: (patear dormido exageradamente)___________________________________________

XVII. Aspecto Académico:

¿Se adaptó pronto?: ___________________ Edad de ingreso al colegio_____________________

XVIII. Historia Académica (éxitos y fracasos):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

XIX. Situación Académica actual: (considerar la edad y grado del niño)

Área lógico matemática: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Área de lenguaje y/o comunicación:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ortografía:
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Caligrafía
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Nivel de atención y concentración:

________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Otras dificultades:
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Independencia escolar: (hace tareas solo, horarios, es responsable, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Se cansa al escribir o tiende a recostarse? _____________________________________________

¿Muestra dificultades para usar instrumentos como tijeras, punzón, etc.? ______________________
¿Le cuesta copiar las instrucciones de la pizarra? ________________________________________

XX. Aspecto emocional:

Estado anímico predominante: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Defina brevemente su conducta en casa: _____________________________________________

______________________________________________________________________________

Defina su conducta en otros lugares (reuniones, paseos, etc.). ____________________________

¿Cuáles son los temores que tiene su niño? _____________________________________________
Ha habido algún acontecimiento que haya podido darse en su familia como por ejemplo:
 Nacimiento de un hermano_______________________________________________________
 Cambios de centro educativo _____________________________________________________
 Muerte de algún familiar muy querido para su hijo_____________________________________
 Enfermedad grave de alguno de sus padres__________________________________________
 Enfermedad grave de su hijo______________________________________________________
 Separación o divorcio de los padres________________________________________________
 Abandono por alguno de los padres________________________________________________
 Cambio de domicilio familiar______________________________________________________
 Relación con empleada doméstica / nana_____________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________

XXI. Crianza:

Personas que intervienen de manera habitual del cuidado de su hijo: _______________________

Personas que se responsabilizan en la crianza y educación de su hijo: ______________________
Estilo educativo que han mantenido con su hijo (sobreprotección, inhibición-tolerancia, punición-
exigencia, aserción-comprensión y firmeza):___________________________________________
¿Están de acuerdo con ellos en la manera de educar a su hijo?____________________________
Si existen discrepancias, ¿estás ocurren frente a los hijos?:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Actividades familiares (fin de semana, vacaciones):_____________________________________
Tiempo diario en juegos de computadora, Play Station, Nintendo, GameBoy, etc._______________
Tiempo diario para ver televisión.____________________________________________________
Qué dibujos y programas son los que su hijo ve y refiere__________________________________
Quién supervisa estas actividades____________________________________________________

XXII. Pareja:

Describir la relación de pareja: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo resuelven sus problemas?: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Su hijo ha presenciado discusiones?:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
Agresiones verbales y/o físicas: ______________________________________________________
Separación o divorcio de los padres: __________________________________________________
Abandono por alguno de los padres: __________________________________________________

XXIII. Área Laboral (para adultos):

Edad a la que empezó a trabajar: _____________________________________________________

¿Cuántos trabajo ha tenido hasta el momento?: __________________________________________
¿Está de acuerdo con el trato que recibe en su centro de labor?: _____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿A recibido maltrato físico o psicológico en su centro de labor?: ____________________________

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¿Tiene pensado dejar su actual trabajo? ¿Por qué?________________________________________

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XXIV. Vida Psicosexual (para adultos):

¿Actualmente ud. realiza el acto sexual con su pareja?:

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¿Toma sus precauciones cuando realiza el acto sexual?:

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¿Presenta alguna dificultad en el acto sexual?:

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Otros comentarios y observaciones:

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