Ep.

1: Síndrome
Coronariana Aguda! O
que faço?
Luigi F. e Silva
Equipe PEBMED
Caso clínico

HDA: ABC, 55 anos, comparece à urgência apresentando dor central em tórax,

irradiando para queixo, abdômen e membro superior direito. Refere falta de ar,
sensação de morte a qualquer momento.
HMP: HAS, DM, DLP
EF: REG, COTE, taquipneico 32 irpm. FC 92 bpm, PA 160x80mmHg. Restante NDN.
ACP sem alterações. 82kg. ECG: V1 a V4. Troponina I reagente.
1. Diagnóstico?
2. Tratamento?
Síndrome Coronariana Aguda

Síndrome torácica aguda: IAM, Dissecção Aorta, TEP, HZV, Espasmo Esofageano
Difuso, Fratura costal…
Fisiopatologia: Aterosclerose coronariana
Fatores de Risco: HAS, DM, sexo masculino, DLP, doenças inflamatórias crônicas,
obesidade, sedentarismo, tabagismo…
QC: dor precordial/retroesternal/epigástrica em aperto/queimação, que pode
irradiar para MSE, MSD, mentoniana, dorso.
Piora com refeição, atividade física, picos de estresse.
Melhora com repouso. Sintomas adrenérgicos, mal estar geral,
síncope, PCR...
Diagnóstico

1. Protocolo de Dor Torácica Aguda: descartar dissecção de aorta, condução para IAM,
descartar TEP.
2. Clínica (Sintomas + Fatores de Risco) + Laboratório + ECG
- Troponina / CKMB massa 3/3h (curva ascendente - sem progn.)
- ECG 3/3h (paredes)
3. Angina instável / IAM sem suprasST / IAM com suprasST
ECG - ECG -/+ ECG -/+
MNM - MNM - MNM +

Intervenção Eletiva Intervenção Imediata

4. Descartar Infarto de VD
5. Estável ou instável hemodinamicamente?
Diagnóstico

Fonte: WHITEBOOK – Guia de ECG, 2017.

W E agora? O que fazer?
Terapêutica do IAMCSST

1. Objetivo: reperfundir o miocárdio, com redução da área em injúria, reduzir

sintomas, estabilizar e prevenir novos episódios
Conduta dividida em porta / intervenção hemodinâmica / RVM

Gatilho (dor) Taquicardia,

Estresse adrenérgico Hipertensão,
patológico da para demanda Taquipneia,
hipoperfusão perfusional Dispneia, Dor

AAS Betabloq.
Clopidogrel Nitrato Nitrato
Heparina Morfina O²
Estatina Morfina
Prescrição Exemplo - Estabilização

Terapia Específica (MONABCEH) + Cuidados Gerais

1. Dieta oral zero.

Evoluir para líquida e depois pastosa (pobre em gorduras e Col e rica em CHO, fibras, K+ e Mg2+) após 4-
12h (remissão)

2. Monitorização contínua c/ cardioscopia e oxímetro de pulso.

3. Morfina (10mg/1ml) + 9ml AD - fazer 2-3ml

4. Oxigenação sob máscara facial/catéter nasal 2-5L/min

SN - IAMCSST + SatO² < 90%

5. (Mono/Di)Nitrato de Isossorbida 5mg VO/SL e repetir 5-5min SN.

Não respondeu - Morfina + Nitroglicerina
Prescrição Exemplo - Estabilização

6. Nitrogliceina (25mg/5ml) + 245ml SG5% - Fazer 6ml/h em BIC

Tridil p/ 24-48h IAM anterior, com PA > 180x110 mmHg ou Disfunção de VE (Killip 2)

7. AAS 100mg 2cp VO/mastigados agora

8. Clopidogrel 75mg 4 cp VO agora

9. Propranolol 20mg 2 cp VO / Atenolol 50mg 1 cp VO

10. Rosuvastatina 20mg 1 cp VO à noite

11. Captopril 25mg 1 cp VO 8/8h se PA > 160x100mmHg

12. Clexane 80mg SC 12/12h

13. Repouso no leito 24h
Prescrição Exemplo - Estabilização

14. Cuidados Gerais

A. Cabeceira elevada a 30°

B. Balanço urinário diário
C. Sinais vitais + Cuidados gerais + HGT 4/4 ou 6/6h
D. SG 50% 4 amp EV se HGT < 70mg/dl
E. Dipirona 1 amp EV 6/6h se dor/febre > 38°C
F. Omeprazol 1 amp EV / 1 cmp VO em jejum
G. Bromoprida / Ondasetrona / Dramin 1 amp EV 8/8h se náuseas/vômitos
H. Insulina Regular SC se HGT:
70-150: 0U / 151-200: 2U / 210-250: 4U / 251-300: 6U / 301-350: 8U /
351 - 400: 10U / Se >400 ou <70: A cionar p lantonista
Prescrição Exemplo Pós-Estabilização

1. Dieta oral líquida e depois pastosa, pobre em gorduras e colesterol, e rica em

CHO, fibras, K+ e Mg2+

2. (Mono/Di)Nitrato de Isossorbida 5mg VO 8/8h

Terapia Antianginosa

3. AAS 100mg 1 cp VO + Clopidogrel 75mg 1 cp VO 1x dia

4. Propranolol 20mg 1 cp VO 12/12h / Atenolol 50mg 1 cp VO
5. Rosuvastatina 20mg 1 cp VO à noite
6. Captopril 25mg 1 cp VO 8/8h se PA > 160x100mmHg
7. Cuidados Gerais...
Observação!

Sempre pesquisar medicamentos com reação alérgica / idiossincrática

CI IECA: angioedema
CI Morfina: Infarto de VD
CI Nitrato: Infarto de VD + Uso de Inibidores da 5-fostodiesterase (sildenafila)
CI Heparina: trombocitopenia grave, EBSA, Hemorragia intracraniana, diástases
hemorrágicas
CI Trombólise: Absolutas - doença terminal; história prévia de coagulopatia
hemorrágica; AVC nos últimos 3 meses; HDA / HDB ou urinário nos últimos 3
meses; cirurgia de grande porte abdominal, torácica ou craniana e oftalmológica
nos últimos 3 meses; biópsia de estruturas não
Observação!

não compressíveis nos últimos 30 dias; outras afecções graves (coma, septicemia,
etc); reanimação cardiopulmonar traumática; dissecção aguda de aorta; gravidez;
úlcera péptica ativa.

Trombólise Química ou Angioplastia? Quais os critérios de gravidade? Com a palavra,

o especialista!
Bônus! Localização do IAM

Anterosseptal V1-V3 DA
Anterior V1-V4 DA
Anterior
V1-V6, D1, AVL DA
Extenso
Inferior D2, D3, AVF CD
Posterior/ V7-8 e infrasST na
CD
Dorsal parede anterior
Lateral Alto D1, AVL Cx
VD V3R-V6R, V1 CD
Terapêutica do IAMSSST

1. Objetivo: reduzir sintomas, estabilizar e prevenir novos episódios

2. Conduta dividida em porta / intervenção hemodinâmica / RVM
3. Mecanismo semelhante ao IAMCSST. Diferença: suboclusão arterial, menor
sintomatologia, mas ainda com indicação para cateterismo
4. Prescrição será a mesma da anterior
Terapêutica da Angina Instável

1. Objetivo: reduzir sintomas, estabilizar e prevenir novos episódios. Controlar

comorbidades, fatores de risco, hábitos de vida...
2. Conduta dividida em porta / condução ambulatorial
3. Mecanismo semelhante ao IAMSSST. Diferença: suboclusão arterial negativa
em exames. Conduta mais agressiva ambulatorialmente. (Teste ergométrico /
Cintilografia miocárdica (c/ estresse farmacológico / AngioTC coronárias /
Cateterismo)
Alteração de perfusão Alteração anatomopatológica
Prescrição será ambulatorial com ou sem intervenção hemodinâmica
Prescrição Exemplo - Aterosclerose + SCA

1. Dieta hipolipídica, hipossódica, fracionada,... + Nutricionista

2. Exercícios físicos 150min/semana (atividade de baixo a moderado impacto)
3. Controle do peso (10kg = 10mmHg)
4. Controle da PA: IECA, BRA, (Losartana 50mg 1-2 cp/dia)
5. Controle da DLP: dieta, exercícios, PA, hipolipemiantes (Sinvastatina 20mg 1 cp
à noite)
6. Controle do DM: anteriores + otimizar medicações orais (Metformina 850mg 1
cp após almoço e jantar)
7. Fim do tabagismo: bupropiona, psicoterapia
8. Qualidade do Sono: pesquisa de SAHOS, insônia
9. Outros: ansiedade, etilismo, exames complementares,...