SUMILLA : SOLICITO COPIA FEDATEADA

DE HISTORIA CLÍNICA

SEÑOR DIRECTOR DEL HOSPITAL DISTRITAL WÁLTER CRUZ VILCA-

MOCHE.

JOSÉ JESÚS CALDERÓN BACA, con DNI N°

19553527, con domicilio real en Mz “L”° Lote N°
09 del Asentamiento Humano Alto Salaverry
Sector II, del Distrito de Salaverry, Provincia de
Trujillo, Departamento de La Libertad; a usted
respetuosamente me presento y expongo:

Que recurro a su digna persona, con la finalidad de solicitarle: copia

fedateada de mi historia clínica que se encuentra obrante en su institución, pues
mi persona es paciente de dicho nosocomio a través del SIS. Dicha
documentación es importante para realizar trámites personales.

ANEXOS

1) Copia simple de DNI del recurrente.

POR LOS EXPUESTO:

Solicito a usted, acceder a mi petición por ser de justicia.

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JOSÉ JESÚS CALDERÓN BACA
DNI N° 19553527

Moche 09 de Abril de 2019.