(OBS.

: NÃO PRECISA MAIS PROTOCOLAR ESTES DOCUMENTOS NO MTE OU SINDICATO, ETC, APENAS FAÇA TODAS AS
EVIDENCIAS E GUARDE CASO TENHA ALGUMA FISCALIZAÇÃO CONFORME PORTARIA DA SECRETARIA DE INSPEÇÃO DO
TRABALHO Nº 247 DE 12.06.2011)

A (RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA) XXXXXXXX, situada na (ENDEREÇO DA EMPRESA) XXXXXXXXX, CNPJ nº

XXXXXXXX , com atividade de (RAMO DE ATIVIDADE) XXXXXXXXXXXX, código de atividade (CNAE) XXXXX, grau
de risco (N.°) XXXX, vem mui respeitosamente, requerer a V.Sa. o registro da nova diretoria da sua Comissão Interna
de Prevenção de Acidentes - CIPA, Portaria nº 3.214/78. Para tanto anexamos os seguintes documentos:

 Cópia das Atas de Eleição e Instalação

 Ata de Posse
 Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA.

Nestes Termos
Pede Deferimento

DIA, MÊS E ANO

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Secretária da CIPA

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Presidente da CIPA

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 CALENDÁRIO DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA

A CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes da (RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA) XXXXXXX, situada na
(ENDEREÇO DA EMPRESA) XXXXXXXXXXXXX, CNPJ nº XXXXXXXX , com atividade de (RAMO DE ATIVIDADE)
XXXXXXXXXXXX, código de atividade (CNAE) XXXXX, grau de risco (N.°) XXXX, reunir-se-a uma vez por mês,
conforme calendário abaixo:

DATA MÊS ANO HORÁRIO

DIA, MÊS E ANO

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Secretária da CIPA

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Presidente da CIPA

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 ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS DA CIPA

Aos 14dias do mês de julho de dois mil e quinze, foi realizada na empresa (RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA)
XXXXXXXXXXXXX, situada na (ENDEREÇO DA EMPRESA) XXXXXXXXXX, com a presença dos Srs. (NOMES DOS
ORGANIZADORES DO PROCESSO ELEITORAL QUE ACOMPANHARAM A VOTAÇÃO E APURAÇÃO) XXXXXXXX ,
instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos.

As XX:XX horas o presidente da mesa Sr. (NOME DE UM REPRESENTANTE QUE ORGANIZOU O PROCESSO
ELEIORA E ACOMPANHOU A VOTAÇÃO) XXXXXXXX, declarou iniciados os trabalhos.
Durante a votação não foi verificada qualquer ocorrência anormal.
Ás XX:XX horas, o presidente declarou encerrados os trabalhos de eleição, verificando-se que compareceram
(QUANTIDADE DE FUNCIONÁRIOS) XXX, funcionários, e passando-se à apuração, na presença de quantos
desejassem.

Após a apuração chegou-se ao seguinte resultado:

TITULARES TOTAL DE VOTOS

SUPLENTES TOTAL DE VOTOS

OUTROS TOTAL DE VOTOS

VOTOS EM BRANCO
VOTOS NULO

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Após a classificação dos representantes dos empregados em comum acordo entre os titulares e suplentes, esses
representantes elegeram o Sr. (NOME DO REPRESENTANTE DO EMPREGADO) XXXXXXXX como vice-presidente.

Para constar, o Sr. Presidente da mesa que fosse lavrada a presente ATA, por mim assinada (NOME DE
SECRETÁRIA) XXXXXXXXXXXXX secretária, pelos membros da mesa e pelos eleitos.

DIA, MÊS E ANO

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Secretária da CIPA

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Presidente da CIPA

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 ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA CIPA

Aos XX (DIA) do mês de (MÊS) XXXXX de dois mil e (ANO) XXXXX, ás (HORAS) XX: XX horas, na sede da (RAZÃO
SOCIAL DA EMPRESA) XXXXXXXXXX, situada na (ENDEREÇO DA EMPRESA) XXXXXXXXXXX, com a presença do
Sr. (NOME DO REPRESENTANTE DA EMPRESA) XXXXXXXX, bem como os demais presentes conforme as
assinaturas abaixo se reuniram para Instalação e Posse da CIPA desta empresa, conforme o estabelecido pela Portaria
nº 3214/78 em sua Norma Regulamentadora 5. O Sr. (NOME DO REPRESENTANTE DA EMPRESA) XXXXXXXX,
tendo convidado a mim (NOME DA SECRETÁRIA DA CIPA) XXXXXXXX para secretário da mesa, declarou abertos os
trabalhos, lembrando a todos os objetivos da reunião, quais sejam: Instalação e Posse dos componentes da CIPA.
Continuando, declarou Instalada a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes.

TITULARES
REPRESENTANTE DOS EMPREGADOS REPRESENTANTE DA EMPRESA

SUPLENTES
REPRESENTANTE DOS EMPREGADOS REPRESENTANTE DA EMPRESA

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Sr. (NOME DO PRESIDENTE DA CIPA) XXXXXXXXXX e tendo sido
escolhido entre os representantes eleitos dos Empregados o Sr. (NOME DO VICE PRESIDENTE DA CIPA)
XXXXXXXXXX Vice-Presidente. Os representantes do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram
também a mim (NOME DA SECRETÁRIA DA CIPA) XXXXXXXXX para Secretário da CIPA, sendo meusubstituto, o Sra.
(NOME DA SUBSTITUTDA DA SECRETÁRIA DA CIPA) XXXXXXXXX.

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Nada mais havendo para tratar, o Sr. (NOME DO REPRESENTANTE DA EMPRESA) XXXXXXXX deu por encerrada a
reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA ora instalada será de 01 (UM) ano a contar da presente
data.
Para constar, lavrou-se a presente ATA, que, lida e aprovada, vai assinada por mim, Secretário, pelo Presidente da
Sessão e por todos os Representantes eleitos e/ou designados inclusive os Suplentes.

DIA, MÊS E ANO

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Secretária da CIPA

(NOME) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Presidente da CIPA

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