3.a ed.

Historia Clínica
Expediente #
Datos Generales:
Nombre:
Edad, Sexo, Raza, Religión, Lugar y fecha de nacimiento, Nacionalidad, Escolaridad, Edo. Civil,
Ocupación, Residencia actual, Teléfono, Informante, Credibilidad, Fecha de Ingreso, Sala.
Historiador / Fecha y Hora:

Motivo de Consulta:
Signo / Síntoma Principal:

HEA
 Sitio, irradiación, evolución, tipo / características, intensidad, deterioro de la función, comparación
 Duración, frecuencia, número, volumen, extensión, grado, precipitante, exacervantes, atenuantes
 Síntomas Relacionados
 FOG (importante que tenga relación con la HEA)
 Antecedentes
 Tratamiento y Resultado (recibido actualmente)

FOG Antes Actualmente

Apetito
Sed
Defecación
Micción
Sueño

IOAS

Sensitivo Sensorial:
Ojos: Epifora, lagrimeo, infección, secreciones, fotofobia, dolor, uso de lentes, diplopía, fosfenos,
glaucoma, escotomas, pterigión, cataratas, trauma.
Oídos: Otalgia, otorragia, otorrea, otitis, hipoacusia, tinitus, vértigo, acufenos, trauma.
Nariz: Epistaxis, rinitis, rinorrea, prurito, obstrucción, cacosmia, trauma.

Ganglionar Hematológico: Adenopatías, dolor, adenomegalias. Anemia, palidez, cianosis,

hemorragias, hematomas, equimosis, petequias, fragilidad capilar, transfusiones, CA.
Cardiovascular: HTA, hipotensión, palpitaciones, dolor precordial, disnea (pequeños, medianos,
grandes esfuerzos), ortopnea, disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, edema cardiogénico,
arritmias, soplos, cianosis, fiebre reumática.
Respiratorio: Tos, amigdalitis, faringitis, disfonía, expectoración, disnea, dolor, hemoptisis, vómica,
asma, enfisema, bronquitis, sibilancias, roncus, estertores, neumonía, TB.
Digestivo: Disfagia, odinofagia, halitosis, gingivitis, gingivorragia, queilitis, queilosis, reflujo, pirosis,
anorexia, hiporexia, hiperexia, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, distensión,
intolerancia, meteorismo, ascitis, ictericia, acolia, hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia,
tenesmo, prolapso.
Genito-Urinario: Disuria, hematuria, piuria, poliuria, polaquiuria, nicturia, oliguria, anuria,
incontinencia, ITU, litiasis, secreciones, prurito, hernia inguinal, amenorrea, dismenorrea, trauma,
dispareunia, priapismo, ETS.
Locomotor: Artralgias, artritis, cambios inflamatorios, mialgias, tortícolis, lumbalgias, calambres,
alteraciones en el tono/ fuerza muscular, fracturas, rigidez, deformaciones articulares, otros.
Tegumentario: Alopecia, ectoparásitos, ictericia, vitíligo/ cambio de pigmentación, acné, impétigo,
prurito, dermatitis atópica, ulceras, nevos, onicomicosis, coiloniquia, cicatrices.
Endocrino: Fatiga, temblor, sudoración, nerviosismo, intolerancia al calor/ frio, bocio, exoftalmos,
hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, obesidad, ginecomastia.
Sistema Nervioso: Traumas, cefalea, mareos, infecciones, convulsiones, paresias, parestesias,
alucinaciones, depresión, labilidad emocional.
 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la niñez: Convulsiones febriles, varicela, sarampión, rubeola, fiebre escarlata,
poliomielitis, tos ferina, difteria, toxoplasmosis, roséola, parotiditis, amigdalitis aguda, anemia.

Enfermedades del adulto: HTA, DM, TB, ETS, neumonía, EPOC, hepatitis, tiroiditis, paludismo,
epilepsia, leucemia, anemia, lupus, artritis, fiebre tifoidea, preclampsia, eclampsia, nefropatías,
cardiopatías, enfermedades psiquiátricas.

ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS:

Hospitalario: Fecha, institución, diagnóstico, tiempo de hospitalización, tratamiento, condición de alta.
Traumático: Diagnóstico topográfico, tratamiento recibido, evolución.
Quirúrgico: Fecha, institución, diagnostico post-operatorio, evolución, condición de alta.

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS Y ALÉRGICOS:

Esquema de vacunación: Completo o incompleto para su edad.

Vacunas Edad y Dosis

BGC Recién nacido – dosis única
Sabín 1° dosis: 2 ṁ 2° dosis: 4 ṁ 3° dosis: 6 ṁ Adicional: 2 – 4 ā
Rotavirus 1° dosis: 2 ṁ 2° dosis: 4 ṁ
Pentavalente 1° dosis: 2 ṁ 2° dosis: 4 ṁ 3° dosis: 6 ṁ
DPT 1° Refuerzo: 1 ā después de 3° dosis de DPT 2° Refuerzo: 4 – 5 ā
SRP 12 meses de edad – dosis única
SR 1 – 4 ā, dosis adicional en campañas de seguimiento
Td 11 ā, refuerzo c/10 ā. 1° contacto, a los 2 ṁ, 6 ṁ, 1 ā y 1 ā después
Hepatitis B RN dosis única Grupos en riesgo al 1° contacto, 1 ṁ y 6 ṁ después
Influenza Grupos en riesgo – Dosis Anual

Pentavalente: DPT, HB, Hib. DPT: difteria, tos ferina y tétanos. HB: hepatitis B.
Hib: Haemophilus influenzae tipo b. Td: toxoide tetánico y diftérico. SR: Sarampión y Rubéola.

Alergias: Antibióticos (penicilinas, TMP-SMX), salicilatos, picaduras de abeja, alimentos (nueces).

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTRETICOS:

Ginecológicos: Menarquía, menstruación, metrorragia, menopausia, inicio de vida sexual, planificación

familiar, # parejas sexuales, ETS, VDRL, VIH, Secreción vaginal, Citología, Gravindex, Tipo y Rh.

Obstétricos:
G: P: C: A: O: HV: HM:

FUM, FPP, USG, EG. Controles prenatales. Complicaciones de embarazo anterior y actual (lugar de
atención y método del parto, distocias, pretérmino, a término, postérmino, gemelar, ectópico, molar,
amenazas de aborto, anomalías fetales, puerperio).

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS:

HTA, DM, TB, ETS, neumonía, EPOC, hepatitis, tiroiditis, paludismo, epilepsia, leucemia, anemia,
lupus, artritis, fiebre tifoidea, preclampsia, eclampsia, nefropatías, cardiopatías, enfermedades
psiquiátricas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Prenatales: (Historia Pediátrica)
Historia Materna: Nombre, Edad, Escolaridad.

G: P: C: A: O: HV: HM:

Historia Paterna: Nombre, Edad, Escolaridad.

Natales: (Historia Pediátrica)

Nacimiento: pretérmino, a término, postérmino, lugar de atención, persona que atendió, tiempo de labor,
presentación, APGAR, peso al nacer, perímetro cefálico al nacer, complicaciones (sufrimiento fetal),
tratamiento.
Postnatales: (Crecimiento y Desarrollo)
Hitos del desarrollo en los
2 primeros años de vida
Motor Grueso
Mantiene la cabeza
erguida mientras está sentado
Empuja para sentarse,
no retraso de la cabeza
Junta las manos en la línea media
Desaparece el reflejo
cervical tónico asimétrico
Se sienta sin soporte
Rueda de prono a supino
Camina solo
Corre
Motor Fino
Coge el sonajero
Extiende para coger objetos
Desaparece la prensión palmar
Transfiere objetos de una mano a otra
Presión pulgar – otro dedo
Pasa páginas del libro
Garabatea
Construye torres de dos cubos
Construye torres de seis cubos
Comunicación Y Lenguaje
Sonríe en respuesta a cara, voz
Balbuceo monosilábico
Inhibe en respuesta a «no»
Sigue orden de un paso con gesto
Sigue orden de un paso sin gesto
Dice «mamá» o «papá»
Señala objetos
Pronuncia primera palabra real
Pronuncia 4 – 6 palabras
Pronuncia de 10 – 15 palabras
Pronuncia frases de dos palabras
(e.g. «zapato mamá»)
Cognitivo
Fija momentáneamente la mirada en el
punto donde desapareció el objeto
Fija la mirada en su propia mano
Entrechoca dos cubos
Descubre el juguete
(después de buscarlo)
Finge juego egocéntrico
(e.g. finge que bebe de vaso)
Usa una varilla para alcanzar el objeto
Finge juego con muñeca
(e.g. le da el biberón)
*Tomado de Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton, cols.: El Primer Año. Tabla 8-1.
Nelson Tratado de Pediatria.18.a Ed. Elsevier Saunders.
Edad Implicaciones para
(ṁ) el Desarrollo
2 Permite la interacción más visual
3 Tono muscular
3 Autodescubrimiento de las manos
Puede inspeccionar las
4
manos en la línea media
5 Aumento de la exploración
6.5 Flexión del tronco, riesgo de caídas
Exploración, control de
12
la proximidad a los padres
16 Mayor dificultad de la supervisión
3.5 Uso de objetos
4 Coordinación visual – motora
4 Liberación voluntaria
5.5 Comparación de objetos
8 Capaz de explorar objetos pequeños
12 Aumento de la autonomía
13 Coordinación visual – motora
15 Uso de objetos en combinación
Requiere coordinación
22
visual y motora grosera y fina
1.5 Participación social más activa
Experimentación con sonido,
6
sentido del tacto
7 Respuesta al tono (no verbal)
7 Comunicación no verbal
Lenguaje receptivo verbal
10
(e.g. «dámelo»)
10 Lenguaje expresivo
10 Comunicación interactiva
12 Comienza a etiquetar
Adquisición de nombres
15
de objetos y personas
Adquisición de nombres
18
de objetos y personas
Comienzo de la gramatización, se
19 corresponde con un
vocabulario de más de 50 palabras
Ausencia de la
2
permanencia del objeto
4 Autodescubrimiento, causa y efecto
8 Comparación activa de los objetos
8 Permanencia del objeto
Comienzo del pensamiento
12
simbólico
Capaz de relacionar acciones
17
con la resolución de problemas
17 Pensamiento simbólico
Historia nutricional:
(Historia Pediátrica): Seno materno (tiempo y razones de ser lo contrario), destete, inicio de leche, tipo
de leche, cuando hubo el cambio a leche entera o de transición. Edad de ablactación. Con que se
ablactó. Usa biberón o vaso. Alimentación actual.
(Historia Adulto): Alimentación actual, determinar si es adecuada – completa – balanceada.

Desarrollo de la edad adulta: (Historia Adulto)

Adultez temprana y Adultez media (18 – 60 años). Se evalúa el estado del Desarrollo social y la
personalidad, el trabajo, el matrimonio, la paternidad y la soltería. Características y estado actual.

Ambiente Físico: (Historia Mixta)

Casa (propia/ alquilada), paredes, piso, techo, luz, agua, desechos líquidos/ sólidos, cocina, disposición
de excretas, número de habitaciones, número de habitantes, animales domésticos. Ingreso Familiar.

Hábitos: (Historia Adulto)

Deportes, toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo, drogas). Práctica sexual (vaginal, oral, anal).
*Desde que edad, número de compañeros, preferencia sexual, frecuencia de las relaciones sexuales,
actividad sexual de la última semana, problemas con la actividad sexual.

EXAMEN FISICO

Apariencia general:
(Historia Pediátrica): RN (0-28 ḋ), Lactante (menor: > 28 ḋ-1 ā, mayor: 1-2 ā), pre-escolar (2-6 ā),
escolar (6-12 ā), adolescente (menor: 12-14 ā, medio: 14-16 ā, mayor: 16-18 ā), adulto joven (18-21 ā);
actitud, vestimenta, nivel de conciencia y estado de ánimo (lloroso, triste, ansioso, enojo, eufórico),
expresiones faciales, estado nutricional, estado de salud aparente.

(Historia Adulto): Paciente (genero), valorar edad aparente/ edad real, valorar actitud (decúbito dorsal,
ventral lateral, de pie, marcha), valorar nivel de conciencia (alerta, somnolencia, obnubilación, estupor,
coma/ orientación en tiempo, espacio y persona), cooperación, valorar fascies, determinar biotipo
(endomorfo, mesomorfo, ectomorfo), vestimenta e higiene, determinar estado nutricional (panículo
adiposo, masa muscular), valorar estado de hidratación y piel (turgencia, elasticidad y humedad),
valorar estado de salud aparente (enfermedad aguda o crónica).

Signos Vitales: (Historia Mixta)

FC FR Pulso P/A T° Peso Talla

Antropometría: (Historia Pediátrica)

Peso Talla PC PT PA PB

ROAS

« Inspección – Palpación –Percusión – Auscultación – Mensuración »

Cabeza y cara
Cuero cabelludo:
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo, inspeccionar en busca de lesiones,
descamación, sensibilidad y presencia de ectoparásitos.
Cabello:
Inspeccionar el cabello, describir color, cantidad, textura y distribución.
Cara:
Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas y lunares. Inspeccionar presencia de
movimientos, tics, y temblores. Palpar arterias temporales en busca de engrosamientos.

Ojos
Exploración Externa:
a. Cejas: Simetría, implantación.
b. Parpados: Simetría, hendidura palpebral, ectropión, pliegue palpebral (epicanto), inflamación,
infección (orzuelo, celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria), edema, ptosis, masas (chalazión).
c. Pestañas: Posición, infección, inflamación de los folículos, caspa.
Exploración Interna:
d. Conjuntiva: Coloración, hidratación, secreciones, lagrimeo, epifora.
e. Esclerótica: Coloración, inyección conjuntival/ ciliar, traumas penetrantes.
f. Cornea: Laceraciones, cuerpos extraños, opacidad, traumas.
Exploración Clínica:
g. Visión: paciente sentado y con buena luz, se le pide lea las tablas de texto (Test de Snellen o Test de
Lea) con ambos ojos y luego por separado. Aplicar agujero estenopeico para el diagnóstico de
Ametropías (miopía, hipermetropía, astigmatismo). Ambliopía: vista cansada / ojo perezoso.
h. Campo Visual: campimetría por confrontación.
i. Movimientos Extraoculares: Examinar los movimientos oculares dirigiendo la mirada del paciente con
un dedo a 20 cm valorando las seis direcciones. Posteriormente en posiciones laterales extremas en
busca de nistagmus.

Exploración de los reflejos oculares:

j. Iris: Coloración, cámara anterior estrecha, sinequias anterior/ posterior, iridotomia, iridectomía.
k. Pupilas: Simetría (isocoria, anisocoria, discoria), coloración.
l. Reflejos Oculares: Se dirige la luz de la linterna por el borde externo del ojo y se observa la
respuesta pupilar (Reflejo Fotomotor), al mismo tiempo se valora la respuesta consensual. Se valora
la respuesta de acomodación con un objeto colocado a 15 cm. El reflejo corneal se valora tocando la
córnea suavemente con una mecha de algodón por el borde externo pidiendo al paciente que fije la
mirada en un punto distante.

Exploración del Fondo de Ojo:

m. Fondo de Ojo: Dirigiendo la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm, se observa el reflejo
rojo (describir presencia de opacidades) y posteriormente la retina. Se observan los detalles de la
retina, irrigación vascular (calibre, brillo y trayecto), papila óptica (color, forma, bordes, excavación).
Examinar mácula situada a 2 diámetros papilares en dirección temporal desde el disco óptico.
Palpación: Presión del globo ocular (presencia de hipertensión intraocular).

Oídos
Exploración Externa:
a. Pabellones Auriculares: Tamaño, forma, simetría, color, posición, deformidades, lesiones, nódulos.
b. Conducto Auditivo Externo: Color, forma, presencia de derrames, inflamación, cuerpos extraños,
palpar pabellones auriculares (otitis externa) y apófisis mastoides (otitis media).
Exploración Otoscópica:
c. Tímpano: Apariencia, color (gris claro o blanco perla brillante algo traslúcida), contorno, localización
de puntos anatómicos de referencia (reflejo luminoso, umbo, martillo), identificar la existencia de
eventuales alteraciones del tímpano (prominente, retraído, perforado).
Exploración de Audición:
d. Test de Rinne: Consiste en comparar la audición vía área (diapasón ubicado cerca del conducto
auditivo externo) y vía ósea (diapasón ubicado en apófisis mastoides) en cada oído por separado. Lo
normal es oír mejor o por más tiempo por vía aérea, lo que se denomina Rinne positivo. Este test
ayuda a determinar si la hipoacusia en un determinado oído es por un problema de transmisión del
sonido o de tipo sensorial. En hipoacusias de conducción el test de Rinne es negativo y en
hipoacusias sensoriales el test de Rinne es positivo.
 Rinne Positivo: El paciente lo escucha mejor por vía aérea (más fuerte).
 Rinne Negativo: El paciente lo escucha igual o mejor por vía ósea.

e. Test de Weber: Consiste en aplicar el diapasón por vía ósea, pero en los dos oídos
simultáneamente, lo que se logra al aplicarlo en la línea media (frente, huesos nasales o incisivos
superiores). Lo normal es que el sonido sea escuchado al centro de la cabeza o en los dos oídos
simultáneamente a lo que se le denomina que el «Weber no lateraliza».
 En las hipoacusias de conducción, Weber lateraliza al oído peor.
 En las hipoacusias sensoriales, Weber lateraliza al oído mejor.

Nariz
Exploración Externa:
Identificar estructuras anatómicas normales y valorar alteraciones en cuanto a forma (laterorrinia:
desviación del tabique), tamaño, coloración, modulaciones y obstrucción (se pide al paciente realizar
una inspiración profunda al mismo tiempo que ocluye con un dedo una fosal nasal y viceversa),
observar aleteo nasal.
Exploración Interna:
Con una buena iluminación inspeccionar la mucosa nasal, el tabique nasal, cornetes inferior y medio.
Explorar ambas fosas nasales en busca de alteraciones como deformidades o cuerpos extraños.
Inspeccionar el área de Kiesselbach en busca de hemorragias o epistaxis.
Exploración de los Senos Paranasales:
Se inspecciona las regiones de los senos frontales y maxilares en busca de signos de inflamación. Se
emplean los pulgares para ejercer presión sobre los puntos sinusales, por encima del arco superciliar,
luego sobre las apófisis cigomáticas.
 Boca
Exploración Externa de los labios:
Inspeccionar y palpar los labios en cuanto a simetría, color, existencia de edema, anomalías de
superficie y movimientos.
Exploración de mucosa bucal, dientes y encías:
Se le pide al paciente que retire cualquier tipo de prótesis dentaria y empleando un baja lenguas y una
fuente de luz se inspecciona la mucosa bucal (coloración e hidratación) y la oclusión de los dientes.

Exploración de la Cavidad Oral:

Inspeccionar el dorso de la lengua (seborreica, geográfica, fisurada), valorar el piso de la boca (frenillo
sublingual) y la superficie ventral de la lengua. Valorar paladar blando/duro y localización de la úvula
(mientras el paciente dice: «ahhh» se debe observar la elevación simétrica del paladar blando mientras
la úvula permanece en la línea media).
Exploración de la Orofaringe:
Examinar los pilares palatinos y amígdalas en busca de alteraciones y signos de infección. Valorar
reflejo nauseoso.
Cuello
Inspección del Cuello:
El paciente debe estar sentado primero en posición normal y luego con el cuello en extensión y flexión.
Se explora la forma (corto, largo, normal), volumen (ancho, delgado, normal), posición (central, con
desviación lateral, en flexión, en extensión), asimetría por deformidades, movilidad, latidos, presencia o
no de tumoraciones.
Inspección de Ganglios Linfáticos:
Se observara y localizara algún nódulo visible, presencia de aumento de volumen o cambios de
pigmentación.
Palpación de los grupos ganglionares del cuello:
a. Sub-occipitales
b. Retro-auriculares
c. Pre-auriculares
d. Sub-maxilares
e. Sub-mentonianos
f. Cadena cervical superficial (sobre el esternocleidomastoideo)
g. Cadena cervical profunda (yugulares superiores, medios, inferiores)
h. Supraclaviculares
i. Cadena cervical posterior
Descripción de Ganglios Linfáticos Palpables:
Al valorar masas determinar: evolución, situación, tamaño (cm, mm), forma (redonda, ovoide, irregular)
– bordes (netos o difusos), consistencia (firme, blanda, dura), superficie, movilidad a planos
superficiales y profundos, renitencia, sensibilidad (dolor), numero, temperatura local, calidad de la piel.
«Mnemotecnia: ESITAFORCONSUMORESENTPI».
Exploración de Glándula Tiroides:
Observar la presencia de deformidad o tumor a la inspección con el cuello normal, luego observar
deformidades a la extensión y por ultimo a la deglución. Luego se realiza la palpación de la glándula
tiroides utilizando técnica de Quervain. Normalmente la glándula tiroides no es palpable y la palpación
no produce dolor.
Exploración del Pulso Carotideo:
Observar la presencia de latidos en el cuello a nivel de las carótidas. Palpar y describir frecuencia, ritmo
e intensidad. Para diferenciar, el pulso venoso solo se ve, no se puede palpar.
Exploración del Pulso Venoso Central:
Se observan las venas yugulares con el paciente sentado, luego con el paciente en posición de Fowler
(45° del plano horizontal). Se pide al paciente que inspire y se observan los cambios, si las yugulares se
encuentran dilatadas y llegan a la mitad del cuello o más se habla de ingurgitación yugular.

Mamas
Inspección de la Mama:
Paciente sentado con los brazos colgando de manera relajada, se comprara simetría, tamaño, forma
(convexa a péndula y cónica), contorno, textura de la piel (lisa, suave, sin interrupción), posición de las
mamas, patrones de distribución venosa y características de la piel. Se buscan zonas de inflamación,
cambios de coloración, cicatrices, ulceraciones y fistulas, edema, eritema, piel de naranja, retracciones
y depresiones.
Inspección de Pezón y Areola:
Observar la dirección de los pezones, la forma, su superficie (lisa o rugosa, sin costras o derrames),
tubérculos de Morgagni o Montgomery (en el embarazo – lactancia). Se buscan prominencias y
deformidades, cambios de coloración, cicatrices y zonas de retracción o inversión. Buscar pezones
supernumerarios.
Técnica de Palpación:
Se pide al paciente que adopte las siguientes posturas e inspeccionar:
a. Brazos levantados apoyando las manos sobre la nuca
b. Manos pegadas a la cadera presionándola
c. Sentada apoyando los brazos sobre el respaldo de una silla
d. En decúbito dorsal con los brazos detrás de la cabeza

Se realiza la palpación con la paciente primero sentada y los brazos levantados tomando la nuca y
luego en decúbito dorsal con los brazos detrás de la cabeza (no realizar previo a la menstruación). Se
debe emplear los pulpejos de los dedos ejerciendo presión en forma circular. Se debe valorar límites,
consistencia y superficie de la glándula mamaria. Buscar masas y registrar características.

Palpar el pezón presionándolo con el pulgar y el índice buscando secreciones caracterizando el tipo
(lechosa, cremosa, purulenta, serosa, sanguinolenta), color y origen. Palpar ganglios supraclaviculares
y axilares (normalmente no se palpan).

Tórax y Pulmones
Preparar al paciente:
Pedir al paciente que descubra el tórax completamente. Posicionar al paciente e indicar como debe de
respirar (respiración lenta y profunda), advirtiéndole de no hiperventilar.
Inspección:
Observar el tórax, buscando asimetría, deformidad o incremento del diámetro antero-posterior,
buscando cicatrices u otro tipo de lesiones. Observar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo al
respirar. Buscar la presencia de retracciones y la participación de músculos accesorios durante la
respiración.
Palpación:
Palpar los músculos y esqueleto del tórax, identificando áreas de sensibilidad o deformidad. Evaluar la
posición de la tráquea. Evaluar la expansión y simetría del tórax colocando las manos en la espalda del
paciente, con los pulgares juntos en la línea media y pidiendo al paciente que respire profundamente.
Evaluar la transmisión de vibraciones vocales, cualidad y simetría.
Percusión:
Percutir el tórax de lado a lado, comparando un lado con el otro buscando asimetría. Buscar el nivel de
matidez diafragmática en ambos lados.

Identificar focos de auscultación:

Utilizar referencias anatómicas de divisiones topográficas de tórax anterior, posterior y lateral. Identificar
foco auscultatorio contralateral, de manera sistemática y ordenada, dejando al paciente descansar de
las respiraciones profundas.

Identificación de Ruidos normales de la Respiración:

Identificar el ruido respiratorio normal (laringotraqueal y murmullo pulmonar). Realizar en ciclos
respiratorios completos y de ser necesario realizar en tos, respiración profunda y transmisión de voz.
Describir localización, intensidad, tono, duración, calidad y resonancia «sonoridad».

Transmisión de la voz:
Pedir al paciente que diga: «33» mientras se le ausculta para evaluar la trasmisión de la voz
(normalmente no se deben distinguir las diferentes vocales).
Broncofonía o Pectoriloquia: La transmisión de la voz esta facilitada por proceso patológico.
Pectoriloquia Áfona: Transmisión de la voz facilitada, con voz susurrada.
Egofonía: Voz entrecortada, de cabra (derrame pleural).

Identificación de Ruidos agregados:

En caso de existir ruidos anormales confirmar su presencia. Describir tipo de ruido respiratorio y
sonidos añadidos. Comparar con los ruidos contralaterales y evaluar duración, intensidad y tono.

Ruidos Agregados Continuos:

a. Roncus
b. Sibilancias (estertores secos)
c. Estridor

Ruidos Agregados Discontinuos:

d. Crepitaciones (estertores húmedos)
e. Frotes pleurales
f. Estertores traqueales
 Cardiovascular
Preparar al paciente:
Solicitar al paciente que se coloque en posición de decúbito dorsal, descubriendo la parte superior del
cuerpo. Pedir que se quede quieto y modifique su respiración según sea necesario.
Palpación:
Evaluar la localización y el tamaño del choque de punta.
Percusión:
Matidez (normal), delimitación del área cardiaca.
Identificar focos de auscultación y Sonidos:
Se auscultan los 5 focos en 3 posiciones básicas: sentado, decúbito dorsal y decúbito lateral izquierdo.
Se describirá la calidad de los ruidos y silencios cardiacos, la intensidad y cambios en el timbre. Se
identificaran los ruidos anormales: soplos (duración, tono, intensidad, patrón, calidad, localización,
irradiación y variaciones con respiración), frotes, chasquidos, R3, R4, y clics de eyección.
a. Foco Aórtico (2º espacio IC der.): Evaluar frecuencia y ritmo, distinguir R1. Ruidos agregados.
b. Foco Pulmonar (2º espacio IC izq.): Pedir al paciente que inspire profundamente de manera
permanente para detectar desdoblamiento fisiológico y patológico.
c. Foco Aórtico Secundario (3º espacio IC izq.): Pedir al paciente que inspire profundamente e
identificar el ritmo, R1, R2, silencios y ruidos agregados.
d. Foco Tricúspide (4º espacio IC izq.): Detener ciclos de inspiraciones profundas e identificar R1, R2,
silencios y ruidos anormales.
e. Foco Mitral (5º espacio IC izq.): Identificar R1 y R2. Cambiar el diafragma del estetoscopio por la
campana y realizar una suave presión. Luego evaluar nuevamente Foco Tricúspide identificando
ruidos de baja frecuencia (R3, soplos).

Abdomen
Inspección:
Inspección general del abdomen, se divide en 4 cuadrantes o 9 regiones. Se describe comportamiento
del abdomen durante la inspiración profunda. Determinar simetría, forma (globoso, plano, escavado, en
delantal), movimientos, presencia o no de manchas/ cicatrices, presencia o no de edema/ ascitis,
hernias. Posición de cicatriz umbilical, presencia o no de secreciones, circulación venosa colateral.
Describir hemorragias peritoneales: signo de Cullen (periumbilical) y signo de Grey Turner (flancos).
Cicatrices quirúrgicas: McBurney, Kocher (subcostal der.), mediana supraumbilical, Pfannenstiel.
Auscultación:
Identificar presencia o no de ruidos intestinales. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos
regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado se habla de Borborigmo.
Identificar frotes o soplos (aorta, renal, iliaca y femoral).
Percusión del Hígado:
Utilizando una percusión fuerte determinar el límite superior, y con una percusión suave el límite inferior.
Obtener el tamaño del hígado a nivel medio clavicular derecho y determinar si existe un aumento o
disminución del tamaño. El hígado puede ser palpado hasta 3,5 cm bajo el reborde costal en lactantes,
y hasta 2,0 cm en niños mayores. Peso: 1,350 gr.
Palpación del Hígado:
Advertir zonas hiperalgésicas y evitarlas en el primer contacto. La mano exploradora ira desde la fosa
iliaca derecha ascendiendo hasta la zona hepática, haciendo profundización a la espiración y avance a
la inspiración hasta llegar al borde hepático. Describir el borde, la consistencia, superficie y sensibilidad.
Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. La proyección hepática normal es
de 9 – 12 cm. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso.
Percusión del Bazo:
Colocar al paciente en posición de Naegeli. Percutir desde la resonancia pulmonar en la línea medio
axilar izquierda, de arriba hacia abajo hasta encontrar la matidez esplénica. Dirigir la percusión a partir
de la matidez hacia la línea axilar anterior. Su tamaño normal es inferior a 11 x 7 x 4 cm. Peso: 180 gr.
Palpación del Bazo:
Colocar la mano izquierda por debajo del ángulo costovertebral derecho (presionada hacia el
examinador para atraer el Bazo hacia adelante y a la derecha). Se palpa con la punta de dedos de la
mano exploradora el borde del Bazo. En condiciones normales el Bazo no se palpa.
Percusión Renal:
Se realiza en posición sentada. Se realiza puño percusión sobre ambos ángulos costovertébrales para
evaluar sensibilidad de cada riñón. El paciente debe recibir un impacto indoloro en condiciones
normales en cada riñón.
Palpación del Resto del Abdomen:
Palpar vesícula biliar, riñones, Aorta Abdominal. Evaluar signo de Blumberg, signo del Psoas Iliaco.
Signo de Courvoisier-Terrie (se palpa tanto vesícula como hígado), signo de Murphy. Signo de la Ola,
signo del tempano de hielo. Reflujo hepatoyugular (al apretar en el hígado, se ingurgitan las yugulares).
Signos de irritación peritoneal. Evaluar presencia de hernias (Indirecta: descienden por el canal inguinal.
Directa: aparecen por la pared posterior del canal inguinal).
 Genitourinario Masculino
Inspección:
a. Pene: Color, cicatrices, ulceras, nódulos, inflamación, dolor, fimosis, parafimosis, fisuras.
b. Uretra: Posición del orificio uretral (epispadia, hipospadia), permeabilidad, lesiones, secreciones.
c. Escroto: Valorar simetría, tamaño, forma, cambios inflamatorios, presencia de nódulos, ulceraciones,
masas, hidrocele, varicocele.
Palpación:
d. Pene: Consistencia, cuerpos cavernosos y carnoso.
e. Testículo: Alteraciones en el descenso de los testículos (criptorquidia). Explorar epidídimo, cordón
espermático, masas, sensibilidad.

Proctológico
Preparar al paciente:
Explicar el procedimiento de manera previa al examen. Colocar al paciente en posición de Sims.
Inspección:
Previa colocación de guantes, descubrir e inspeccionar la región anal. Observar el aspecto de la piel,
presencia de humedad, presencia de hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos. Si hay sospecha
de prolapso rectal solicitar al paciente que puje para que protruyan pólipos y hemorroides internos.
Tacto Rectal:
Con el dedo previamente lubricado, apreciar el tono del esfínter anal. La cavidad de la ampolla rectal,
sus paredes y contenido de las deposiciones. A nivel de la pared anterior palpar la PRÓSTATA en los
varones (dimensiones, consistencia, movilidad, sensibilidad, agrandamiento, nódulos). En las mujeres
palpar el cuello uterino. Valorar zonas de estreches, dureza o crecimiento exofítico de la pared.
Observar las características de las deposiciones (consistencia, color, presencia de sangre fresa).

Ginecológico
Preparación del paciente:
Explicar a la paciente paso a paso el procedimiento que se le realizara. Posicionar a la paciente en la
mesa ginecológica en posición de litotomía.
Inspección de los genitales externos:
Observar caracteres sexuales secundarios, desarrollo de clítoris, desembocadura de la uretra,
incontinencia urinaria, secreciones, aspecto de los labios mayores y menores, coloración de las
mucosas, presencia de lesiones o abultamientos localizados anormales. Explorar las glándulas de
Bartholin. Integridad del Himen (intacto, roto, imperforado).
Inspección del cuello cervical:
Previa introducción del especulo vaginal, observar el color, la suavidad de las superficies, la presencia
de lesiones y cambios de coloración localizados.
Tacto Vaginal:
Introducción previa lubricación del dedo índice y medio en la vagina.
a. Cuello uterino: apreciar posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad a los movimientos
(normalmente no debe causar dolor).
b. Masas a nivel de los ovarios: precisar el tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad.
c. Fondo de Saco Uterino: apreciar presencia de secreciones, masas, sensibilidad.

Obstétrico
Inspección:
Observar cambios propios del embarazo. Describir abdomen (grávido).
Examen físico a la embarazada:
a. Medir altura de Fondo Uterino (AFU)
b. Monitorear Signos Vitales Fetales (FCF)
c. Actividad Uterina (A/U)
d. Movimientos Fetales (MF)
e. Presentación según maniobras de Leopold
Tacto Vaginal:
f. Ubicación (anterior, posterior)
g. Longitud (largo, corto)
h. Consistencia (firme, blando, duro)
i. Permeabilidad (al pulpejo)
j. Dilatación (0 – 10 cm)
k. Borramiento (%)
l. Presentación (cefálico, podálico, transverso)
m. Altura de presentación
n. Membranas (integras o rotas)
o. Pelvis (aparenta o no ser útil)
p. Salida de líquido Amniótico (describir coloración)
 Piel y Faneras
Inspección de la piel:
Color (palidez, rubicundez, ictericia, cianosis, ictericia), alteraciones del pigmento (vitíligo, leucodermia),
hidratación (hidratada, seca, sudorosa), temperatura (tibia, caliente, fría), textura (suave, áspera,
delgada, gruesa), turgencia (elasticidad), vascularidad (petequias, eritema, purpura, circulación
colateral), edema, descripción de las lesiones cutáneas elementales (evolución, localización y
ubicación, síntomas asociados, circunstancias en las que aparecen, antecedentes), integridad
(cicatrices, erosiones).

Cabello y vellos:
Distribución e implantación del vello corporal (cabello, barba, vello axilar, vello pubiano).

Uñas:
Forma de las uñas (acropaquia «dedos en palillo de tambor», coiloniquia), infecciones (onicomicosis).

Vascular Periférica
Inspección de Brazos:
Revisar ambos brazos, desde la punta de los dedos hasta los hombros. Examinar tamaño, simetría y
cualquier aumento de volumen. Patrón venoso, color de la piel y lechos ungueales.

Palpación de pulsos y ganglios:

Pulso Radial, Pulso Braquial y Ganglios Epitrocleares (los ganglios epitrocleares son difíciles o
imposibles de identificar en la mayoría de las personas normales).

Inspección de Piernas:
Inspeccionar ambas piernas desde la ingle y los glúteos hasta los pies. Examinar tamaño, simetría y
cualquier aumento de volumen. Patrón venoso, color de la piel y lechos ungueales. Distribución de los
vellos en las piernas, pies y dedos.

Palpación de pulsos:
Palpación de pulso femoral, pulso poplíteo, dorsal del pie, tibial posterior y ganglios inguinales
superficiales. Es frecuente hallar ganglios inguinales insensibles y discretos hasta de 1 cm incluso hasta
2 cm en personas normales.

Búsqueda de Edemas:
El diagnostico de edema se realiza buscando la depresión de la piel y tejido celular subcutáneo al
presionar con un dedo contra un relieve óseo durante 6 seg. (Signo de la Fóvea o del Godet). En los
sitios donde no existe plano óseo para comprimir, debe hacerse una pinza con los dedos y de esta
manera buscar el signo de la Fóvea. Valorar los siguientes elementos:

a. Distribución (localizado, generalizado)

b. Intensidad

Signo de la Fóvea o del Godet

1+ Fóvea ligera, sin distorsión visible y desaparece con rapidez.
2+ Fóvea más profunda, sin distorsión visible, desaparece a los 10 – 15 seg.
3+ Fóvea profunda, extremidad embotada y tumefacta, duración > a 1 min.
4+ Fóvea profunda, extremidad distorsionada grosamente, duración 2 – 5 min.

c. Consistencia (blanda, dura)

d. Coloración (eritema, palidez, cianosis, piel hiperpigmentada brillante y arrugada)
e. Temperatura (el inflamatorio se acompaña de dolor, rubor y calor)
f. Sensibilidad (doloroso, indoloro)

Detectar ulceras y engrosamientos en la piel:

Un área parduzca o ulceras en la piel, justo por arriba del tobillo indican insuficiencia venosa crónica.
Edema, enrojecimiento y calor local más un cordón firme subcutáneo siguieren tromboflebitis aguda.

Detectar varicosidades:
Examinar al paciente de pie. Observar varicosidades y palparlas para detectar signos de tromboflebitis.
Las venas varicosas están dilatadas y tortuosas, paredes engrosadas).

Historia Clínica 2011 – Edición Deluxe – Junior Santamaría – UNAH

 Sistema Locomotor
Inspección Estática:
Evaluar postura, simetría y alineación de las extremidades, inspeccionar alrededor de músculos,
cartílagos, huesos y articulaciones en busca de anormalidades. Identificar hipertrofias, atrofias,
fasciculaciones y espasmos.

Inspección Dinámica:
Examinar gama de movimientos en forma activa de todas las articulaciones principales. Identificar
amplitud de movimiento, existencia de dolor, movimientos espásticos, deformidades y contracturas.

Palpación Estática:
Palpar huesos, articulaciones y músculos, evaluar tono muscular. Identificar zonas dolorosas.

Palpación Dinámica:
Palpar zonas comprometidas, identificar crepitaciones, engrosamiento sinovial.

Examinar la Columna:
Examinar columna cervical y columna dorsal y lumbar.
Inspeccionar contornos, alineación y simetría en plano sagital y transversal, palpar apófisis espinosas.
Evaluar rango de movilidad flexoextensora, lateral y rotacional tanto sentado como en bipedestación,
con las manos sobre la región cervical.

Examinar las Extremidades Superiores:

Examinar hombros, codos, muñecas y manos. Inspeccionar contornos, alineación y simetría. Palpar las
articulaciones. Inspeccionar ángulo de Acarreo (desviación entre el humero y el radio). Inspeccionar
cara dorsal y palmar de las manos y dedos.

Examinar las Extremidades Inferiores:

Examinar caderas, piernas y rodillas, pies y tobillos.
(Historia Pediátrica): En RN identificar signos de posible Displasia de Cadera Congénita.

a. Signo de Ortolani: Con el niño en decúbito dorsal, con caderas y rodillas en 90°, rodillas juntas. El
médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma
la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor; luego va
abduciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región
trocantérica hacia adelante. Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la
entrada de la cabeza femoral en el cótilo. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido
de salida.
b. Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°, colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos
cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera; si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al
dejar de presionar, estamos ante una cadera luxable.

Evaluar Función Muscular:

La exploración e interpretación de la función muscular se debe hacer en relación al examen neurológico
y deben ser complementarios a la evaluación de cada grupo muscular que se realizó en el examen
específico articular.

Examen Neurológico

Por ser el examen neurológico una parte más del examen físico, es normal que se integre al
procedimiento global. Es así como la investigación del examen mental y del lenguaje se puede ir
efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar en algunos
aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el
examen neurológico de las extremidades se efectúa concomitantemente con el de los pulsos periféricos
y el sistema musculoesquelético.

De todas maneras, al momento de efectuar específicamente el examen neurológico y describirlo, se

debe tener un esquema que permita seguir un orden. El examen neurológico se divide en las siguientes
partes:

a. Conciencia y examen mental.

b. Nervios craneanos.
c. El sistema motor.
d. El sistema sensorial.
e. Signos de irritación meníngea.
 Escala de Glasgow
Consciencia:
Consciente: 13-15, Obnubilación: 9-12, Somnolencia: 7-8, Estupor: 5-6, Coma: 3-4
Grado de lesión: Leve (13-15), Moderado (9-12), Severo (≤ 8, requiere intubación)
Escala Glasgow
Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal
4 Espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado
3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso
2 Al dolor 4 Solo retira 3 Palabras inapropiadas
1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos incomprensibles
2 Extensión anormal 1 No responde
1 No responde

MMSE

Mini Mental State Examination (MMSE) es un test de cribado de demencias, útil también en el
seguimiento evolutivo de las mismas. El puntaje normal es entre 24 – 30. Entre 21 – 24 es dudoso. Por
debajo de 21 puntos el diagnóstico de deterioro cognitivo es seguro.
Mini Examen del Estado Mental
Orientación Puntos
¿En qué año estamos? 1
¿En qué estación del año estamos? 1
1 ¿Qué día del mes es hoy? 1
¿Qué día de la semana es hoy? 1
¿En qué mes estamos? 1
¿En qué país estamos? 1
¿En qué Ciudad estamos? 1
2 ¿En qué región estamos? 1
¿Cómo se llama este hospital? 1
¿En qué planta nos encontramos? 1
Memoria inmediata
Escuche estas palabras: «árbol, puente, farol», se le da un lapso de 3
3 segundos y se le pide que las repita. Se da un punto por cada respuesta 3
correcta. Se le hace repetirlas hasta que se las aprenda
Atención y Cálculo
Cuanto es 100 menos 7?, completar cinco pasos consecutivos (93, 86,
4 79, 72, 65). Cada respuesta correcta es un punto. Alternativa: deletrear 5
la palabra «MUNDO» al revés.
Recuerdo
Dígame las tres palabras que le hice repetir hasta hace unos momentos.
5 3
Se concede un punto por cada palabra recordada.
Lenguaje
Dígame el nombre exacto de este objeto (mientras se le muestra un
6 2
lápiz). Y el nombre de este otro? (mientras se le muestra un reloj).
Escuche esta frase y repítala al pie de la letra:
7 1
«ni si, ni no, ni peros»
Haga lo que le voy a pedir (se está mostrando un trozo de papel)
- Coja este papel con la mano derecha
8 3
- Dóblelo por la mitad
- Ponga el papel en el suelo.
Haga lo que dice aquí (se le ha escrito con letras grandes y en
9 1
mayúsculas la frase: «CIERRE LOS OJOS»).
Ofreciéndole papel y lápiz se le dice: «escriba una frase que tenga
10 sentido», (debe constar de sujeto y predicado, no se valoran los errores 1
ortográfico).
Copie este dibujo:

11 1

TOTAL 30

*Tomado de: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189-98.
 Nervios Craneales

I. Olfatorio: Percepción de olores. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes.
Alteraciones: Anosmia, hiperosmia, hiposmia, parosmia (percepción alterada de los olores), cacosmia
(percepción de olores desagradables).

II. Óptico: Percepción de imágenes y colores.

a. Agudeza visual: Cartillas de Snellen (visión a distancia – evalúa ametropías), cartilla de Jaeger
(cercana, colocar a 35 – 45 cm – evalúa presbicia). Rueda de Lancaster, abanico de Landolt u
optotipo de Pray (evalúa astigmatismo). Rejilla de Amsler (evalúa patologías maculares). Tablas de
Ishihara (evalúa alteraciones en la visión a colores).
b. Campo visual
c. Fondo de ojo

III. Oculomotor / IV. Patético / VI. Abducens:

Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente.
Examinar tamaño de la hendidura palpebral (debemos descartar la presencia de ptosis.)

Motilidad ocular extrínseca: Se explora haciendo que el paciente siga con la vista la luz de una linterna
que iremos desplazando. Se exploran los movimientos de cada ojo por separado (ducciones), y los de
ambos de forma conjunta (versiones) evaluando distribución de la mirada conjugada, paresias, reflejos
oculocefálicos, nistagmus (conjugado o disociado, ritmicidad, amplitud, dirección, latencia,
involuntariedad y variaciones de su calidad con estímulos externos.

Motilidad ocular intrínseca: Valorando tamaño pupilar y su simetrías, respuesta al reflejo fotomotor
directo y consensual, acomodación y convergencia.

Inervaciones:

 III: Musculo Extrínsecos: Elevador del parpado superior, recto superior, recto medial, recto inferior y
oblicuo inferior. Músculos Intrínsecos: Esfínter de la pupila del iris y músculos ciliares.
 IV: Musculo oblicuo superior. La parálisis se caracteriza por cabeza desviada al lado contrario de la
parálisis. Un ojo más alto que el otro (el de la parálisis más alto). Hiperfunción en la mirada arriba
hacia dentro del ojo de la parálisis (hiperfunción del oblicuo inferior del ojo afectado).
 VI: Musculo motor ocular externo. La parálisis se caracteriza por una desviación del ojo hacia dentro,
que se mueve hacia fuera lentamente y alcanza sólo la línea media.

V. Trigémino: Exploración del doble componente.

Motor: Músculos maseteros, temporales y pterigoideos «masticación».
Sensitivo: Sensibilidad facial en divisiones superior, media e inferior «sensibilidad de la cara». Reflejo
corneal.

VII. Facial: Motilidad de la cara y sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. Función
secretora en la cara. Sensibilidad de la oreja y el conducto auditivo externo. Inerva la musculatura de la
frente, el orbicular de los parpados y la musculatura peribucal. Interesa determinar si la parálisis facial
(parálisis de Bell) es Central o Supranuclear (el déficit respeta la porción superior contralateral) o
Periférico o Nuclear (debilidad facial global). En pacientes inconscientes se puede apreciar si existe
asimetría facial al observar la mueca de dolor que se produce al presionar en los procesos estiloides,
detrás del ángulo de la mandíbula.

VIII. Vestíbulo Coclear: Explorar porción coclear-audición (pruebas de Rinne y Weber), y porción
vestibular-equilibrio (pruebas calóricas, desviación del índice de Barany, maniobras oculocefálicas,
pruebas de Romberg, marcha de Unterberger).
Alteraciones: hipoacusia, hiperacusia, acufenos, sordera, nistagmos, enfermedad de Meniére
(acufenos, hipoacusia y vértigo), síndrome vestibular periférico, síndrome vestibular central.

IX. Glosofaríngeo / X. Vago: Estos dos pares se exploran conjuntamente.

La lesión motora del glosofaríngeo produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral, pero sin
afectar a los movimientos voluntarios del paladar. Las fibras sensitivas del glosofaríngeo interesan a la
mucosa faríngea y paladar blando, así como a otras áreas adyacentes. La lesión sensitiva produce una
alteración del reflejo faríngeo y palatino.

El reflejo faríngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual. El reflejo palatino
se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado examinado debe de elevarse. La
función autónoma se evalúa al estudiar la función parotídea. El reflejo salivar es provocado al colocar
alimentos sobre la lengua.
Evaluar reflejo nauseoso. Cuando la función del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con
movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo «A». La
parálisis de los músculos palatinos, la ausencia de reflejo palatino o la asimetría palatina sugieren su
lesión motora. La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin
movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de
Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la
elevación palatina.

XI. Espinal: Se examina la fuerza del musculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el
medico con las manos hace resistencia a la elevación. Se examina igualmente la fuerza del musculo
Esternocleidomastoideo por el mismo método, pero haciendo girar la cabeza.
Alteración: parálisis muscular.

XII. Hipogloso: Se observa si hay alguna desviación lateral de la lengua cuando ésta se halla en
protrusión, y se observa si existe atrofia lingual y fasciculaciones.

Neurológico (Motor y Sensitivo)

Inspección del Sistema Motor:

Observar la posición del paciente y verificar si hay movimientos involuntarios como temblores, tics o
fasciculaciones (localización, frecuencia, ritmo). Comparar el tamaño y contorno de los músculos,
discriminar si la afectación es unilateral o bilateral, proximal o distal, buscar atrofia.

Tono Muscular:
Los músculos se palpan en reposo y el examinador debe percibir la resistencia muscular al movimiento
pasivo valorando la amplitud de movimiento.

En reposo:
Si hay espasticidad las extremidades adoptan una postura fija que puede ser hiperextensión o con más
frecuencia en aumento de la flexión. En la hipotonía la extremidad adopta una posición que viene dada
por la gravedad.

Resistencia a la movilización pasiva:

Se pide al paciente que este relajado, que deje extremidades “flojas” y que permita al examinador
moverla libremente.

 El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con movimientos de rotación,
flexión, extensión.
 Si la rigidez es leve se puede incrementar con la realización de movimiento de facilitación como son
los movimientos repetitivos con la mano que no está siendo explorada.
 La hipotonía se identifica por la mayor facilidad para la realización de los movimientos pasivos y
cuando se agita la extremidad se produce aleteo de las partes distales.

Ausente: 0 Disminuido: + Normal: ++ Aumentado: +++

Fuerza Muscular:

Función Motora Puntaje

Parálisis Total (no contracción visible ni palpable) 0
Ligera contracción muscular, pero sin movimiento articular 1
Movimiento articular sobre plano horizontal 2
Desplazamiento articular contra gravedad (sin extensión completa) 3
Movimiento activo contra gravedad (extensión articular completa contra la 4
gravedad, no contra resistencia)
Fuerza Normal (fuerza y amplitud articular completa contra resistencia) 5

*Escala propuesta por la American Spinal Injury Association

 Paresia (debilidad muscular parcial), Plejía (parálisis).

 Hemiplejia o Hemiparesia (si afecta un solo lado del cuerpo). Puede ser armónica o disarmónica (con
predominio fascio-braquial o crural).
 Paraparesia o paraplejia (si afecta ambas extremidades inferiores).
 Tetraparesia o tetraplejia (si afecta las cuatro extremidades).
Coordinación:
Pedir al paciente golpear el muslo con una mano, alternando la palma y dorso de la mano a la mayor
velocidad posible. Diadococinesia: facultad de ejecutar rápida y sucesivamente ciertos movimientos.
Pedir al paciente tocar el dedo índice del explorador y luego su propia nariz, en forma alternada varias
veces, en busca de disimetría.

Marcha:
Pedir al paciente que camine, gire y regrese. Observar equilibrio, balanceo de brazos, postura y
movimientos. Pedir al paciente que realice marcha en tándem.

Marcha atáxica o tabética: Se caracteriza porque es inestable, con base de sustentación amplia, con
una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más
fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta.
Marcha cerebelosa: Es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo que se
puede apreciar en una persona ebria.
Marcha equina: Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los
músculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste
se apoya primero en la punta y luego la planta.
Marcha espástica (en tijeras): Las piernas están juntas y rígidas por espasticidad; para avanzar, la
persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.
Marcha del hemipléjico: El enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un
semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el
costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y pronación.
Marcha parkinsoniana: Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante,
con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

Postura:
Prueba de Romberg: Un estudio que compara dos condiciones, los ojos abiertos y cerrados. El paciente
debes estar de pie con los talones juntos, cabeza erguida, brazos a ambos lados del cuerpo. Se le pide
cerrar los ojos durante 20 – 30 segundos sin apoyarse. El resultado normal es una estabilidad de la
posición. Si hay una alteración laberíntica o central, cuando el paciente cierra los ojos, lateraliza su
cuerpo hacia el lado de la lesión.

Inspección del Sistema Sensitivo:

Sensibilidad táctil superficial:

Con una pequeña borla de algodón, se toca la piel suavemente evitando ejercer presión, comparar un
área con otra en busca de anestesia, hipoestesia o hiperestesia.

Sensibilidad térmica:
Se usan dos tubos de ensayo con agua caliente y fría, se toca la piel y se le pregunta al paciente si
percibe algo y que describa el tipo de estímulo.

Sensibilidad dolorosa superficial:

Usando un alfiler de seguridad, se aplica una presión discreta en distintas áreas para que el estímulo se
produzca y se debe comprar con otras áreas. Buscar áreas de analgesia, hipoalgesia o hiperalgesia.

Sensibilidad Vibratoria (Palestesia):

Utilizando un diapasón accionado, colocarlo con firmeza sobre las prominencias óseas (muñeca, codo,
hombro, cadera, rodilla, tobillo). Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las
vibraciones. Comparar simétricamente.

Movimiento y Posición (Batiestesia):

Sensibilidad profunda que permite la localización y actitud espacial de órganos y estructuras situadas
dentro del organismo, como músculos o articulaciones. Tomando el primer dedo del pie del paciente,
sostenerlo por sus caras laterales entre el pulgar y el índice y moverlo en distintas dirección pidiendo al
paciente que reconozca las mismas.

Barestesia:
Sensibilidad a la presión. Se valora presionando con el pulpejo en diferentes partes del cuerpo.

Barognosia:
Es el reconocimiento del peso. Se evalúa aplicando objetos de diferentes de pesos en las extremidades
superiores del paciente, se le pide que indique cual ha sido el más pesado.
Estereognosia:
El paciente ha de reconocer con los ojos cerrados Facultad de reconocer objetos únicamente a través
del tacto. Se coloca un objeto familiar en la mano del paciente, se le pide que identifique el objeto.
Determinar la presencia de Astereognosis.
Grafestesia:
Capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número que el examinador escribe con un
objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Discriminación entre dos puntos:
Se utilizan dos alfileres para tocar simultáneamente el pulpejo de un dedo en dos puntos. Se le pide al
paciente que encuentre la distancia mínima discriminativa que es menor de 5 mm.
Localización de puntos:
Se toca brevemente un punto en la piel del paciente, luego se le solicita al paciente que abra los ojos y
señale el lugar donde se le toco.

Neurológico (Reflejos Superficiales, Profundos y Patológicos)

Ausente: 0 Disminuido: + Normal: ++ Aumentado: +++ Clonus: ++++

Reflejos Osteotendinosos y Profundos:

a. Reflejos del Orbicular de los parpados, superciliar y nasopalpebral
b. Reflejo maseterino o mandibular
c. Reflejo bicipital (C5, C6)
d. Reflejo del supinador largo o braquirradial (C5, C6)
e. Reflejo cubito pronador
f. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano
g. Reflejo medio pubiano
h. Reflejo Rotuliano (L2, L3, L4)
i. Reflejo Alquileo (S1)

Reflejos Cutáneo Mucosos o Superficiales:

a. Reflejo corneano o conjuntival
b. Reflejo faríngeo o nauseoso
c. Reflejos cutáneos abdominales
d. Reflejo cremasteriano
e. Reflejo cutáneo plantar

Reflejos Patológicos:
a. Reflejo de Babinski: La estimulación de la planta del pie extiende el dedo gordo, generalmente
asociado a un movimiento de abanico de los demás dedos (abducción y ligera flexión). No siempre
es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresión más patológica se
produce la triple retirada: extensión del 1º dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera.

b. Maniobra de Chaddock: Se obtiene al estimular la cara lateral del dorso del pie, desplazando el
estímulo debajo del maléolo externo y hacia los dedos del pie.
c. Maniobra de Oppenheim: Se obtiene la extensión del dedo gordo presionando con el pulgar la cara
interna de la tibia de arriba hacia abajo.
d. Maniobra de Schaffer: Igual respuesta al presionar el tendón de Aquiles.
e. Maniobra de Gordon: Igual respuesta al comprimir las masas musculares de la pantorrilla.

Signos Meníngeos:
a. Signo de Kernig: Se explora con el paciente en decúbito dorsal y se flexiona el muslo de éste sobre
su abdomen. Si se despierta dolor al extender pasivamente la pierna, existe irritación meníngea.
b. El signo de Brudzinski: Se explora con el paciente en decúbito dorsal y se reporta positivo si existe
una flexión espontánea de cadera y rodillas al flexionar el cuello.
c. Signo de Lewinson: Se solicita al paciente acercar el mentón al tórax, ante la imposibilidad de
hacerlo, la respuesta anormal es apertura oral para alcanzarlo.
d. Rigidez de Raquis: Contractura de músculos vertebrales, por lo que el enfermo no puede doblar el
tronco.
e. Contractura de los miembros inferiores: Manifestada clínicamente con la clásica posición en gatillo.
f. Signo de Flatau: Al explorar Brudzinski, se observa dilatación de la pupila.
g. Signo nuca-plantar de Marañón: Al realizar Brudzinski, se impide la flexión de las rodillas con las
manos y se manifiesta Babinski.
h. Signo de Brudzinski de la mejilla: Se realiza presión con un dedo sobre las mejillas y el enfermo
levanta los brazos.
 Dermatomas

La sensibilidad de los dermatomas debe ser evaluada de forma bilateral para lograr un medio de
comparación, es muy importante establecer el nivel sensitivo en cualquier lesión neurológica.

Existen algunos datos topográficos que ayudan a recordar la distribución de los dermatomas: El dedo
gordo del pie corresponde a L5, la ingle a L1, el ombligo a D10, el pezón a D4, el dedo medio a C7, la
zona supraclavicular a C4.

C2
C3

Puntos Sensoriales C2
*American Spinal Injury Association C3 C3
C3 C3
C3 C4
C4 C3
T2 C3 T2
T3
C3 C3
C3
T4
C5 C3
T5 C5
C3 T6
C3 C3
C3
T7
C3
T8
T1 C3
T9 T1
C3
C6 C3 C3
T10 C6
S3 C3 C3
T11 C3
C3 C3
S4-S5
T12
L1 C3 L1
C3 C3
L
2
L
2
Palma Palma
L
C3 C3
L
3 3
L2 L2
S2 S2 C3 C3
C3 C3

L3 L3
Dorso C3 C3 Dorso
C3 C3
L5 L5
C3 C3

S1 S1 L4 L4
C C3 C3 C3

S1 L5 L5 S1
C3 C3 C3 C3
S1
C3
 Diagnósticos Pediátricos

 Etario:
RN (0-28 ḋ), Lactante (menor: > 28 ḋ-1 ā, mayor: 1-2 ā), pre-escolar (2-6 ā), escolar (6-12 ā),
adolescente (menor: 12-14 ā, medio: 14-16 ā, mayor: 16-18 ā), adulto joven (18-21 ā).

 Nutricional: Eutrófico o distrófico.

Clasificación y Grados de Desnutrición

Grado Desnutrición Aguda Desnutrición Crónica Desnutrición Global
Peso / Talla Talla / Edad Peso / Edad
Normal > 90 % > 95 % > 90 %
Leve/GI 81 – 90 % 90 – 95 % 75 – 90 %
Moderado/GII 70 – 80 % 85 – 89 % 60 – 74 %
Severo/GIII < 70% < 85% < 60%

Formulas Pediátricas
Peso Talla
RN 2.5 – 3.9 kg RN 50 ± 2 cm
3 – 12 ṁ Edad en ṁ + 9 / 2 1ā 75 cm
1–6ā Edad en ā x 2 + 8 1–3ā 1 cm / mes
7 – 12 ā Edad en ā x 7 – 5 / 2 2 - 12 ā Edad en años x 6 + 77
Perímetro Cefálico Kcal/Kg/día Recomendada
RN 35 ± 2 cm 1, 2, 3, 4 Tri. 115, 110, 100, 100
1 -3 ā 0.25 cm / mes 1–3ā 100
4–6ā 1 cm / año 4-6ā 90 – 100

 Inmunológico: Completo o incompleto para su edad

 Socioeconómico: Pobre o no según Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)
 Patológico

Diagnósticos Adultos

 Socioeconómico
 Patológico:

Anatómico Sindrómico Fisiopatológico Etiológico

Eliel Antonio Castillo

Medicina UNAH-VS

3.a ed.

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