CAZ …….

Diagnostic medical:………………..

DATE RELATIV STABILE

NUME ŞI PRENUME (inițiale): …………
VÂRSTA …………; SEX: M F
DOMICILIUL: ………………………………………………………………………………..
NIVEL DE EDUCAŢIE: ……………………………………………………………………..
SPITALUL ȘI SECŢIA UNDE E INTERNAT: ……………………………………………..
DATA INTERNĂRII: ……………………………………
ÎNĂLŢIME: ………………….; GREUTATE: ………………….
A.H.C………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…
A.P.F. (menarhă/menopauză/sarcini/N.)……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
A.P.P……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Alte probleme de sănătate (boli,malformaţii, deficite senzoriale, proteze) ……………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Consum de tutun: DA NU DE CÂŢI ANI FUMEAZĂ
Consum alcool: DA NU
Alergii: Medicamentoase………………………………………………………………………
Alimentare……………………………………………………………………………..
Altele …………………………………………………………………………………..
DATE VARIABILE
Motivele spitalizării
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Manifestări de dependenţă………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Capacitatea de a comunica: Normală Modificată

TA PLUS RESPIRAŢIE TEMPERATURA

Orientat temporo-spaţial : DA NU

Autopercepere: Modificată de spitalizare

Relaţia cu: Ceilalţi membri ai familiei …………………………………...............................

Ceilalţi pacienţi ………………………………………………………………….
Personalul medical ……………………………………………………………….

GRADUL DE DEPENDENŢĂ
Total independent Necesită rar însoţitor Total dependent

Se îmbracă singur Se îmbracă cu ajutor Trebuie îmbrăcat

Se poate deplasa singur Se deplasează cu sprijin E imobilizat

Îşi poate folosi membrele: Superior stâng Superior drept

Inferior stâng Inferior drept

Îşi efectuează igiena personală: Singur Necesită ajutor temporar

Necesită ajutor permanent

PROBE DE LABORATOR
(data, inclusiv pt investigatiile imagistice și funcționale)
EXPLORAREA VALORI DETERMINATE VALORI NORMALE

etc

data
Explorări radiologice………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Investigaţii complementare
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Medicație:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
4. EVALUAREA CAZULUI …
 3. PLAN DE ÎNGRIJIRE

PROBLEME DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

DEPENDENȚĂ AUTONOME DELEGATE