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Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo - (PETAR) Área: SSO

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1. Datos generales
ATS Nº: Área: Turno: Nº Trabajadores:

Fecha: Hora de inicio: Hora final:

Lugar: Espacio Confinado TAG Nº: Empresa ejecutora:

Descripción del trabajo:

2. Personal de rescate

Nombre: Código: Nombre: Código:

Vigia: Código: Firma:

3. Procedimiento

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

4. Enumere los equipos, máquinas, materiales y herramientas requeridas en la realización del trabajo

SÍ NA SÍ NA

Iluminación general a prueba de explosión Equipo de izaje

Procedimiento/equipo de comunicación Escaleras

Procedimiento de rescate Extintores / otros materiales anti llamas

Trabajadores recibieron entrenamiento Equipos de rescate disponible y accesible

Equipo de monitoreo continuo de gases aprobados y certificados por el

Especificación de equipo de protección respiratoria que
área de Instrumentación para trabajo en áreas potencialmente explosivas,
depende del aire ambiente Linternas
de lectura directa con alarmas en condiciones óptimas

Extractor de gases / ventilador Linternas

Otros:

5. Acciones a ser tomadas

SÍ NA SÍ NA

Bloqueos eléctricos y potencial Sistema de protección eléctrica en los circuitos. (DR)

Bloqueos mecánico de tuberías (empalmes/uniones) Tensión igual o inferior a 24 volts

Purga / drenaje de tuberías MSDS – se evaluaron – conoce el producto

Purga / drenaje / lavado de recipiente Insuflación de aire mínima 8 renovaciones por hora

Desconexiones / aislamiento del recipiente Manta antillama

Identificación con placas indicando inflamable Vaporizar el interior recipiente

Análisis de riesgo de las tareas Equipo a prueba de explosión para área clasificada

Ventilación Aspiración Lavado Otros:

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6. Preparación para la entrada

Leyenda (“S”) SÍ – (“N”) NO – (“NA”) NO APLICA [ ] concentración

Recipiente está aislado del proceso (bloqueos de todas las fuentes de energía y el área está aislada)

Identificación del equipo utilizado para medición y monitoreo (Marca / Modelo / TAG): Bump Test sí no

Pruebas iniciales de la atmósfera h h h h h h

% Oxígeno ≥ 19,5% y ≤ 22,5%

%LIE trabajo en frío <= 10%, en caliente Cero “0”
%LIE mezclas de polvos-combusti. con el aire <= 2 g/m3
Tipo de material particulado:
Polvos / humos
Gases / vapores tóxicos [ ] ppm Hora (mg/m3 ) Hora
/ nieblas
CO
NO2
H2S
HCN

Nombre del Evaluador: Código: Firma:

7. Monitoreo periódico

Equipo utilizado (marca/modelo/tag):

h h h h h h

% Oxígeno ≥ 19,5% e ≤ 22,5%

%LIE trabajo en frío <= 10%, en caliente Cero “0”
%LIE mezclas de polvos-combusti. con el aire <= 2 g/m3
Tipo de particulado:
Polvos / humos
Gases / vapores tóxico [ ] ppm Hora (mg/m3 ) Hora
/ nieblas
CO
NO2
H2S
HCN
Evaluación periódica: Fijo en el puesto de trabajo Lo tiene la propia persona

Nombre del evaluador: Código: Firma:

Permiso para trabajo en caliente: está permitido realizar operaciones de soldadura, quema, esmerilado y/u otros trabajos que liberen llama abierta,
chispas, destellos, chispazos o calor con las medidas de control de ingeniería y de monitoreo.

Permiso para trabajo en altura: servicios en espacio confinado que implican altura

Permiso para trabajo con productos químicos: drenajes, purga, operación con empalmes, uniones en tuberías de productos químicos

Brigada
Centro de control Posta médica Seguridad
de Emergencia
Teléfonos de Emergencias: de acuerdo a prioridad.

• La entrada se podrá cancelar si algún campo no está rellenado o tiene la letra (“N”) No en la columna.
• El Permiso es válido sólo para cada entrada, o sea, cualquier salida de todo equipo por cualquier motivo implica la emisión de un nuevo permiso de entrada, y se
lo debe sustituir cuando: haya cambio del equipo de trabajo; alteración en los equipos surgiendo nuevos factores de riesgos o cuando cambien las características
operativas comprendiendo servicios en el ambiente confinado; se sustituya al responsable por el equipo en la actividad. Para el Supervisor del Área, Supervisor de
Entrada y Equipo de rescate se permite apenas una revalidación.
• El Permiso de Entrada y todas las copias deberán permanecer en el local de trabajo hasta el término, después deberán ser archivadas en el área de Seguridad.
• Si hay riesgo de enterramiento, inundaciones, electrocución, incendio, quemadura, resbalón, caída, aplastamiento, contaminación por agentes biológicos, etc. El
riesgo debe ser reconocido, evaluado y controlado.
• Sistema de ventilación en tanques de combustibles inflamables subterráneo debe tener un flujo mínimo de insuflación de 0,5 m3/s.

Observaciónes:
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8. Responsables del trabajo

Tomamos conciencia de este análisis de riesgo y nos comprometemos a cumplir sus requisitos y controles establecidos en todo momento:

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

9. Autorización y supervisión
Después que se efectuó la reunión de pre trabajo y análisis de riesgo con los involucrados y se implementaron
Cierre del permiso
todas las medidas de control identificadas:

Responsable Nombre Cargo Fecha Hora Firma Hora Firma

Supervisor del ejecutante

Responsable de área

Ingeniero de Seguridad

Observaciones:

10. Revalidación del PETAR (debe ocurrir solamente cuando se agrega uno o varios miembros del equipo)

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

Responsable Nombre Fecha Hora Firma Breve descripción del cambio

Supervisor del ejecutante

Observaciones:

Todo trabajador ingresará al espacio confinado previo exámen médico.

Elaborado por: Uso: Aprobador:

Wilma Ticlla Rafael Uso Interno Flávia Helena Moraes de Oliveira