TARIF TINDAKAN BPJS KESEHATAN UGD/ DOKTER UMUR

PEMASANGAN CATHETER
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Dower kateter 1 pcs 14300 14300
urine bag 1 pcs 110000 110000
spuit 10cc 1 pcs 7700 7700
WI 25ml 2 pcs 14000 14000
xilokain gel 1 pcs 81158 81158
Gamex 2 pcs 17500 17500
Sarung Tangan Disposible 2 pcs 1655 3310
Micropore Sedang 10 cm 36 360
Kasa steril 2 pcs 756 1512
Betadhin 10 cc 1000 10000
Minor Set Steril 25 cm 44 1108
Kapas Cebok 3 pcs 45 136
TOTAL 261084

PELEPASAN CATHETER
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
spuit 10cc 1 pcs 7700 7700
Sarung Tangan Disposible 2 pcs 1655 3310
Kasa steril 1 pcs 756 756
Betadhin 10 cc 1000 10000
TOTAL 21766

NEBULIZER
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Masker Inhalasi 1 pcs 56400 56400
Sarung Tangan Disposible 1 pcs 1655 1655
Spuit 3cc 1 pcs 2864 2864
obat inhalasi : pcs
Bisolvon 10 cc 178 1780
Pulmicort 1 cc 29553 29553
Ventolin 1 cc 5500 5500
Nacl 2 cc 14000 28000
Fleksoted 1 cc 21077 21077
Tisu 2 pcs 770 1540
Obat Oral 70000 70000
TOTAL 218369
Note : Untuk Pasien Poli Langsung ke Fisioterapi
PASANG NGT
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Selang NGT 1 pcs 61600 61600
Xilokain gel 1 pcs 81158 81158
Urine Bag 1 pcs 9125 9125
cateter Tip 1 pcs 39000 39000
Sarung Tangan Bersih 2 pcs 1655 3310
Kasa steril 2 pcs 756 1530
Tisu 2 pcs 770 1540
Minor Set Steril 25 cm 44 1100
Hipafix 10x5 10 cm 396 3960
TOTAL 202323

AFF NGT
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
Sarung Tangan Bersih 2 pcs 1655 3310
Kasa steril 1 pcs 756 756
Tisu 2 pcs 770 1540
TOTAL 5606

GV KECIL (5cm)
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 2 pcs 1839 1839
Sarung Tangan Disposibel 2 pcs 1655 3310
Kassa Steril 5 pcs 1403 1403
Underpad 25 cm 5038 5038
Nacl 15 cc 244 3660
Betadhin 5 cc 1000 5000
Sofratule 5 cm 2065 10325
Gentamisin 2 cm 3158 3158
Minor Set Steril 25 cm 44 1108
Hipafix 10 cm 369 3690
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 60581

GV SEDANG (10 cm)

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
 AKHP Sarung Tangan Steril 4 pcs 4055 4055
Sarung Tangan Disposibel 4 pcs 676 2704
Kassa Steril 15 pcs 6160 6160
Underpad 50 cm 5038 5038
Nacl 50 cc 244 12200
Betadhin 20 cc 1000 20000
Sofratule 1 pcs 2065 2065
Gentamisin 1 Tube 3158 3158
Minor Set Steril 25 cm 44 1100
Hipafix 30 cm 369 11070
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 89600

GV BESAR (> 10 cm)

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 4 pcs 4055 4055
Sarung Tangan Disposibel 6 pcs 676 4056
Kassa Steril 30 pcs 30015 30015
Underpad 1 pcs 5038 5038
Nacl 0,9% 200 cc 22225 44450
Betadhin 30 cc 1000 30000
Sofratule 2 pcs 2065 4130
Gentamisin 1 Tube 3158 3158
Minor Set Steril 25 cm 44 1100
Apron 1 pcs 1200 1200
Hipafix 60 cm 369 22140
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 171392

HECTING KECIL
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 4 pcs 4055 4055
Sarung Tangan Disposibel 2 pcs 676 1352
Kassa Steril 7 pcs 4820 4820
Underpad 25 cm 5038 5038
Nacl 25 cc 244 6100
Betadhin 10 cc 1000 10000
Sofratule 5 cm 2065 10325
Gentamisin 2 cm 3158 3158
Lidocain 1 Amp 2700 2700
Spuit 3cc 1 pcs 2604 2604
 Benang Polypropilen 1 pcs 106375 106375
Minor Set Steril 25 cm 44 1100
Hipafix 10 cm 369 3690
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
Spuit 3cc 1 pcs 2604 2604
Injeksi TT 1 cc 26476 26476
TOTAL 212447

HACTING SEDANG
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 4 pcs 4055 4055
Sarung Tangan Disposibel 4 pcs 676 1352
Kassa Steril 15 pcs 6160 6160
Underpad 50 cm 5038 5038
Nacl 50 cc 244 12200
Betadhin 20 cc 1000 20000
Sofratule 1 pcs 2065 10325
Gentamisin 1 Tube 3158 3158
Lidocain 3 Amp 2700 8100
Spuit 3cc 1 pcs 2604 2604
Benang Polypropilen 1 pcs 106375 106375
Benang Acucryle 1 pcs 75369 75369
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Hipafix 30 cm 369 11070
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
Spuit 3cc 1 pcs 2604 2604
Injeksi TT 1 cc 26476 26476
TOTAL 318991

HACTING BESAR
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 8 pcs 6030 6030
Sarung Tangan Disposibel 6 pcs 4951 4951
Kassa Steril 30 pcs 30015 30015
Underpad 1 pcs 5038 5038
Nacl 150 cc 244 36600
Betadhin 50 cc 1000 50000
Sofratule 2 pcs 18775 18775
Gentamisin 1 Tube 3158 3158
Lidocain 5 Amp 2700 8100
Spuit 3cc 2 pcs 2604 5208
 Benang Polypropilen 2 pcs 106375 106375
Benang Acucryle 1 pcs 75369 75369
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Hipafix 60 cm 369 22140
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
Spuit 3cc 1 pcs 2604 2604
Injeksi TT 1 cc 26476 26476
TOTAL 424944

AFF HECTING KECIL

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 2 pcs 1839 1839
Sarung Tangan Disposibel 2 pcs 1655 3310
Kassa Steril 5 pcs 1403 1403
Underpad 25 cm 5038 5038
Nacl 15 cc 244 3660
Betadhin 5 cc 1000 5000
Sofratule 5 cm 2065 10325
Gentamisin 2 cm 3158 6316
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Hipafix 10 cm 369 3690
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 64686

AFF HACTING SEDANG

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 2 pcs 1839 1839
Sarung Tangan Disposibel 2 pcs 1655 3310
Kassa Steril 8 pcs 8223 8223
Underpad 25 cm 5038 5038
Nacl 20 cc 244 4880
Betadhin 10 cc 1000 10000
Sofratule 7 cm 2065 14455
Gentamisin 1 Tube 3158 3158
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Hipafix 30 cm 369 11070
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 86078
AFF HACTING BESAR
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 4 pcs 3191 3191
Sarung Tangan Disposibel 4 pcs 3191 3191
Kassa Steril 20 pcs 20375 20375
Underpad 1 pcs 5038 5038
Nacl 100 cc 244 24400
Betadhin 20 cc 1000 20000
Sofratule 2 pcs 2065 4130
Gentamisin 1 Tube 3158 3158
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Hipafix 60 cm 369 22140
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 129728

EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 2 pcs 1839 1839
Kassa Steril 2 pcs 1655 3310
Underpad 25 cm 5038 5038
Nacl 20 cc 244 4880
Tisu 2 pcs 770 1540
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Spuit Irigasi 10 cc 10560 10560
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
Obat Tetes Telinga 1 Tube 36085 36085
TOTAL 87357

EKSTRAKSI KUKU
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 4 pcs 3191 3191
Kassa Steril 8 pcs 8081 8081
Lidocain 2 pcs 2700 5400
Spuit 3cc 1 pcs 2604 2604
Micropore Sedang 20 cm 36 720
Betadin 10 cc 1000 10000
Supratulle 3 cm 2065 6195
Gentamixin 2 cm 3158 6316
Underpad 25 cm 5038 5038
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Nacl 20 cc 244 4880
 Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 76530

IRIGASI MATA
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 2 pcs 1839 1839
Kassa Steril 2 pcs 1655 3310
Underpad 25 cm 5038 5038
Nacl 15 cc 244 3660
Tisu 2 pcs 770 1540
Obat Tetes Mata Pantocain 2 Tetes 17173 17173
Spuit Irigasi 10 cc 3470 3470
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
Obat Salep Mata 1 Tube 49828 49828
TOTAL 107908

IRIGASI TELINGA
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Sarung Tangan Steril 2 pcs 1839 1839
Kassa Steril 2 pcs 1655 3310
Underpad 25 cm 5038 5038
Nacl 15 cc 244 3660
Tisu 2 pcs 770 1540
Obat Tetes Telingan 2 Tetes 36085 36085
Spuit Irigasi 10 cc 3470 3470
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 76992

BILAS LAMBUNG
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Selang NGT 1 pcs 61600 61600
Xilokain gel 1 pcs 81158 81158
Urine Bag 1 pcs 9125 9125
cateter Tip 1 pcs 39000 39000
Sarung Tangan Bersih 2 pcs 1655 3310
Kasa steril 2 pcs 756 1530
Tisu 2 pcs 770 1540
Nacl 500 ml 44 1100
Hipafix 10 cm 396 3960
 RESEP SA 5 Amp 2700 13500
Epineprin 5 Amp 14300 71500
Norit 5 Tab 1350 6750
TOTAL 294073

INTUBASI
Rincian AKHP dan OBAT Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Endotrakeal tube 1 pcs 132500 132500
Spuit 10 cc 1 pcs 7700 7700
Sarung Tangan Steril 4 pcs 3191 3191
Masker 2 pcs 895 1790
OPA 1 pcs 68750 68750
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Xilocain Gel 1 Tube 81158 81158
RESEP Elektroda 3 pcs 12800 38400
TOTAL 335544

EPITAKSIS/ MIMISAN
Rincian AKHP dan OBAT Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Lidokain 1 pcs 2700 2700
Sarung Tangan Disposible 2 pcs 1655 3310
Kasa Steril 2 pcs 1655 3310
RESEP Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam Traneksamat 10 Tab 871 8710
TOTAL 31370

INSISI ABSES
AKHP Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
Aesculap/Bisturi BB 515 1 pcs 5000 5000
Spuit 3 cc 1 pcs 2604 2604
Sarung Tangan Steril 2 pcs 1839 1839
Sarung Tangan Disposibel 4 pcs 3191 3191
Kassa Steril 10 pcs 3913 3913
Underpad 50 cm 5038 5038
Nacl 0,9% 100 cc 244 24400
Betadhin 10 cc 1000 10000
Sofratule 5 cm 2065 10325
Gentamisin 1 Tube 3158 3158
Hipafix 20 cm 369 7380
Minor Set Steril 25 cm 2055 2055
Resep Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
 Resep
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 100953

BNO IVP
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP ioheksol 1 Vial 110000 110000
Spuit 10 cc 1 pcs 7700 7700
Spuit 1 cc 1 pcs 3000 3000
Sarung Tangan Disposible 2 pcs 1655 1655
Wippy 2 pcs 1000 2000
Wingneedle 1 pcs 18000 18000
TOTAL 142355

PRC RAJAL 1 BAG

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Bloodset 1 pcs 22500 22500
IV Cat 18 1 pcs 20500 20500
NaCL 0,9% 500 cc 22844 22844
Wippy 5 pcs 1000 5000
Sarung Tangan Disposible 2 pcs 1655 1655
Betadin Plester 1 pcs 1000 1000
Micropore sedang 10 cm 36 360
Hipafix 5 cm 369 1845
Spalk k/p 1 pcs 5000 5000
Kasa k/p 1 pcs 27500 27500
TOTAL 108204

PASANG INFUS
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Infus Set 1 pcs 14250 14250
IV Cat 18/20/22/24/26 1 pcs 20500 20500
Cairan Infus 500 cc 22844 22844
Wippy 5 pcs 1000 5000
Sarung Tangan Disposible 2 pcs 1655 1655
Betadin Plester 1 pcs 1000 1000
Micropore sedang 10 cm 36 360
Hipafix 5 cm 369 1845
Spalk k/p 1 pcs 5000 5000
Kasa k/p 1 pcs 27500 27500
TOTAL 99954
 TARIF TINDAKAN BPJS KESEHATAN UGD/ DOKTER UMUR

EFUSI PLEURA/ THORAK ENTESIS

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Abbocath 14 1 pcs 39600 39600
Sarung Tangan Steril 4 pcs 3191 3191
spuit 10 cc 1 pcs 3470 3470
Lidocain 3 pcs 2700 8100
Blood Set 1 pcs 22500 22500
spuit 3 cc 2 pcs 1850 1850
Kasa Steril 5 pcs 5067 5067
Mikropor Sedang 10 cm 36 360
Alat Minorset & steril 25 cm 44 1100
Wippy 5 pcs 1000 5000
Plester Betadin 1 pcs 1000 1000
Betadin 10 cc 1000 10000
TOTAL 101238

PUNGSI ASITES/ ABDOMEN DRAINAGE

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Abbocath 14 1 pcs 39600 39600
Sarung Tangan Steril 4 pcs 3191 3191
spuit 10 cc 1 pcs 3470 3470
Lidocain 3 pcs 2700 8100
Blood Set 1 pcs 22500 22500
spuit 3 cc 2 pcs 1850 1850
Kasa Steril 5 pcs 5067 5067
Mikropor Sedang 10 cm 36 360
Alat Minorset & steril 25 cm 44 1100
Wippy 5 pcs 1000 5000
Plester Betadin 1 pcs 1000 1000
Betadin 10 cc 1000 10000
TOTAL 101238

NEBULIZER
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah Ket
AKHP Masker Inhalasi 1 pcs 56400 56400
Sarung Tangan Disposible 1 pcs 676 676
Spuit 3cc 1 pcs 2864 2864
obat inhalasi : pcs
Bisolvon cc 178 1780
Pulmicort cc 29553 29553
Ventolin cc 5500 5500
 Nacl cc 14000 28000
Fleksoted cc 21077 21077
Tisu 2 pcs 770 1540
Obat Oral 70000 70000
TOTAL 217390
Note : Untuk Pasien Poli Langsung ke Fisioterapi
PASANG LAMINARIA
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah
AKHP Kasa Steril 10 pcs 916 9647
Sarung Tangan Steril 4 pcs 676 3867
Apron 1 pcs 1000 1000
Betadhin 20 cc 1000 20000
Kapas DTT 6 pcs 27500 27500
Underpad 1 pcs 5038 5038
Curet Set ( Spekulum, Kom Kecil, Klem plester ) 1 Set 2147 2147
RESEP Alat Laminaria 237600
TOTAL 306799

PASANG / LEPAS PESARIUM

Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah
AKHP Kasa Steril 10 pcs 916 9647
Sarung Tangan Steril 4 pcs 676 3867
Apron 1 pcs 1000 1000
Betadhin 30 cc 1000 30000
Kapas DTT 6 pcs 27500 27500
Underpad 1 pcs 5038 5038
Spekulum, kom kecil 1 Set 2147 2147
RESEP Alat Pesarium 616000
TOTAL 695199

CABUT IUD
Rincian Obat Qty Satuan Harga Jumlah
AKHP Kasa Steril 5 pcs 916 5067
Sarung Tangan Steril 4 pcs 676 3867
Apron 1 pcs 1000 1000
Betadhin 20 cc 1000 20000
Kapas DTT 6 pcs 27500 27500
Underpad 1 pcs 5038 5038
USG Intip 65000 65000
IUD Set 1 Set 2147 2147
Abotil ovula 5 tetes 24500 24500
RESEP NOVA T / Cooper T 1 pcs 344608 344608
Ciprofloksaxin/ amoxcylin 10 tab 1334 13340
Asam mefenamat/ paracetamol 10 tab 871 8710
TOTAL 520777
Ket

Ket

Ket