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Az.Osp.San Camillo Forlanini Dr.

Guido Fiocca
U.O.C. di Chirurgia Pediatrica

Lo Scroto Acuto
in età pediatrica
DOLORE ARROSSAMENTO TUMEFAZIONE

Rappresentano una triade


comune a differenti condizioni
•Torsione del testicolo
•Torsione dell’appendice
•Epididimite /orchite
•Ernia inguinale intasata
•Idrocele sotto tensione
•Edema idiopatico dello scroto
•Varicocele
•Trauma
•Tumore
Cause di “scroto acuto”
in età pediatrica (su 329 casi)
2%
16% 2% 6%

74%

Orchite & Epididimite Torsione appendici Torsione del funicolo


Tumori Altre
Obiettivo del Clinico è riconoscere e
trattare immediatamente
SOLTANTO
le condizioni che possono danneggiare
irreversibilmente il testicolo
DIFFICOLTA’
DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Ampia gamma di patologie
• ….ad incidenza variabile con
l’età dei pazienti…..
• …..che sono mal valutabili
nella prima infanzia
• .... E che spesso in età
preadolescenziale,
giungono in ritardo per la
reticenza
o scarsa consapevolezza del
giovane paziente
IDROCELE
ERNIA INGUINALE

?
ERNIA INGUINALE
STROZZATA

EDEMA SCROTALE IDIOPATICO


Il Riflesso Cremasterico
Esami Strumentali
• Ecografia-EcoDoppler: operatore dipendente,
facilmente reperibile in P.S.

• Scintigrafia testicolare: molto significativa, ma difficile nei


piccoli bambini e difficilmente
reperibile in P.S.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Può essere di aiuto


sapere che esiste una incidenza di
distribuzione funzione dell’età !
Distribuzione per ETÀ delle diverse CAUSE
di “SCROTO ACUTO” pediatrico
140
120
100
329 Casi
80
apr.03 - dic.09
n. casi
60
40
20
0
0- 1 a. 2 - 6 a. 7 - 11 a. 12 a. e oltre
età

Epididimite Tors. Appendici Tors. Funicolo Tumori Altre


•TORSIONE DI APPENDICE TESTICOLARE
Torsione appendice testicolare
•TORSIONE DI APPENDICE TESTICOLARE

La chirurgia può spesso essere evitata…………


Distribuzione per ETÀ delle diverse CAUSE
di “SCROTO ACUTO” pediatrico
140
120
100
329 Casi
80
apr.03 - dic.09
n. casi
60
40
20
0
0- 1 a. 2 - 6 a. 7 - 11 a. 12 a. e oltre
età

Epididimite Tors. Appendici Tors. Funicolo Tumori Altre


Tipi di
torsione del
funicolo
NORMALE EXTRAVAGINALE
INTRAVAGINALE
DEROTAZIONE NECROSI &
& SALVATAGGIO ORCHIECTOMIA
La “derotazione” manuale
quando è possibile ?
• Pazienti di età > 12 a.
• Manovra dall’interno all’esterno

• Esito favorevole nell’80% dei casi con


immediata scomparsa del dolore
• In tutti e’ stata comunque eseguita
l’esplorazione e fisssazione bilaterale
• NON SOSTITUISCE L’INTERVENTO
IL “DESTINO” DEL TESTICOLO

52
52
torsionidel
torsioni delfunicolo
funicolo

88 44
44
orchiectomie
orchiectomie "derotazioni&&orchidopessi"
"derotazioni orchidopessi"

12
12
ipo-atrofiesecondarie
ipo-atrofie secondarie
ad11anno
ad annodall'intervento
dall'intervento

38% perdite
perdite testicolari
testicolari” 38%!!
Torsione del funicolo e fertilità
• Danno autoimmune sul • Anticorpi antisperma
testicolo sano superstite ? dimostrabili solo nel 9% dei
soggetti puberi

• Il 50% dei testicoli sani


• Difetto congenito bilaterale controlaterali presenta una
della spermatogenesi anomalia di fissazione della
associato ad anomalie della vaginale ed il 53% anomalie
vaginale ? istologiche
DOLORE
Torsione del funicolo: mediana 6 h.

Torsione appendici testicolari: mediana 29 h.

Durata dei sintomi nella torsione del funicolo (verde)


e nella torsione di appendici testicolari (rosso)
Vitalità del testicolo vs.
durata dei sintomi
Durata Testicoli Orchiectomie % di
sintomi vitali conservazione

0–4h 12 0 100

4.1 -8 h 25 1 97

8.1 -16 h 6 2 75

> 16 4 12 16
Ma il destino di un testicolo torto non è
solo funzione del tempo.

Altrettanto importante è il grado di


rotazione
ECOCOLORDOPPLER NELLO SCROTO
ACUTO INFANTILE

•Operatore dipendente
•Falsi negativi legati all’iperemia scrotale
•Falsi positivi legati alla minore vascolarizzazione
del testicolo infantile
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLO SCROTO ACUTO PEDIATRICO

Soltanto nei primi momenti è possibile porre


con una certa sicurezza la diagnosi differenziale
tra cause chirurgiche e cause mediche.

Nel bambino prepubere l’orchite batterica è


praticamente inesistente.
Le pachivaginaliti hanno un’eziologia virale o
idiopatica (equivalente allergico). Le epididimiti
possono denunciare l’esistenza di una malattia
sistemica (porpora o poliarterite nodosa)
Uno scroto acuto in età
pediatrica è di pertinenza
chirurgica fino a prova
contraria
Altre cause di scroto acuto diverse dalla
torsione del funicolo
• Edema idiopatico dello scroto
• Orchiti Epididimiti
• ERNIA INGUINALE INTASATA NEL LATTANTE
• Idrocele sotto tensione
• Varicocele
• Tumori
• Trauma
Ernia inguinale
strozzata o intasata
• Il rischio di atrofia testicolare secondaria su
base ischemica nell’ernia inguinale strozzata è
valutabile intorno al 20% !!

•J.Ped.Surgery 1995; 30: 1196-1197


ERNIA INGUINALE NELLA PRIMA
INFANZIA

• Rapporto M/F = 9/1 ( 2/1 >1000 g)

• Rischio di strozzamento & di sofferenza


vascolare del testicolo 18-31%

• Incidenza aumentata in rapporto alla ex


prematurità
Idrocele sotto tensione
IDROCELE NON COMUNICANTE

Non si interviene mai


prima del 2-3° anno di vita
Diagnosi differenziale tra le cause
di “scroto acuto
• Normalmente dolenti • Spesso non dolenti

– Torsione – Tumori
– Torsione di appendici – Varicocele
– Epididimite – Idrocele
– Spermatocele
Distribuzione per sede di 100 neoplasie infantili (2003-2009)
0 10 20 30 40

Intesti no

Bronchi

Parati roi de

Ti roi de

Fegato

Medi asti no

Retroperi toneo

Rene

Testi colo

Ovaio

Vesci ca

Tessuti Mol l i
Tumori del testicolo
in età pediatrica

• Sono l’1-2% dei tumori pediatrici


• Incidenza 0,05-2 per 100.000 bambini
• 1 decesso ogni 10.000.000 casi/anno

• Fattori di rischio
– Criptorchidia
– Età
– Tumori del testicolo controlaterale
Cause di “scroto acuto” in età pediatrica
(su 329 casi)

2% 2%
16% 6%

74%

Orchite & Epididimite Torsione appendici Torsione del funicolo


Tumori Altre

I TUMORI SONO ALL’ORIGINE SOLO DEL 2% DEI CASI DI


SCROTO ACUTO !
Tumori del testicolo
in età pediatrica
• Sintomi di esordio
– Dolore puntorio allo scroto o all’addome inferiore
– Spesso la tumefazione scrotale è indolente e viene
scoperta casualmente
• Segni clinici
– Massa testicolare dura non dolente
– Il 10-25% delle forme maligne presenta idrocele non
transilluminabile
Tumori del testicolo
in età pediatrica
• Diagnosi
– U/S = esame di prima scelta
– TAC , Sc.Ossea, B.midollare, Rx torace : solo nei casi con confermato
rischio di malignità
– Laboratorio:
• αFP : > nell’80 dei Ca del Sacco vitelino (torna normale ad 1 mese
dall’asportazione)
• Testosterone : > nei tumori a cellule di Leydig
• BetaHCG : > nel Gonadoblastoma
• Management
– Chirurgia
– Radioterapia
– Chemioterapia
I Tumori del testicolo che insorgono prima
della pubertà differiscono molto
dai Tumori dell’adulto.
TERATOMA
TUMORI DELLO STROMA GONADICO
(NON GERMINALI)

• T. a cellule della granulosa


– Orchiectomia inguinale
– Follow up per 1 anno (Rx torace)
TUMORI DELLO STROMA GONADICO
(NON GERMINALI)
• T.cellule di Leydig,
• T. a cellule di Sertoli:
– benigni
– L’orchiectomia o anche una chirurgia
conservativa della gonade sono sufficienti
LA DISPLASIA CISTICA DEL TESTICOLO è una lesione benigna spesso
associata con agenesia o displasia renale ipsilaterale. Questa associazione
insieme alle tipiche caratteristiche ecografiche, permette una diagnosi
preoperatoria e un trattamento conservativo della gonade.

LEUCEMIA E LINFOMI sono le più frequenti neoplasie secondarie. La barriera


emato-testicolare protegge dalla terapia il tessuto gonadico che può quindi essere
sede di tumore residuo.
La patologia neoplastica infantile è una evenienza
complessivamente rara, ma che si differenzia fortemente da quella
dell’adulto.

Essa richiede competenze e protocolli di terapia specifici

Per tale motivo il suo trattamento non può essere “occasionale”


ma va sin dal primo momento “centralizzato” in poche sedi dotate
di tutte le professionalità (mediche, infermieristiche e e di
supporto) in grado di fornire la migliore assistenza al bambino
oncologico e che raccolgano casistiche sufficientemente ampie da
garantire una adeguata competenza.
Varicocele
E’ più frequente alla
pubertà
La sintomatologia è
estremamente rara
Il dolore è scarso, di breve
durata, si presenta varie
volte durante la giornata,
ha caratteristiche subdole-
croniche/pesantezza-fastidio
Può essere presente la
tumefazione ma non
l’arrossamento.
CONCLUSIONI
Fino a prova contraria uno scroto acuto è di pertinenza
chirurgica
Gli esami strumentali sono utili, specialmente l’eco-
color-doppler, ma una accurata anamnesi e un buon
esame obiettivo possono essere sufficienti
…e come dico io “Meglio una Visita Inutile in Pronto
Soccorso che un Intervento Inutile di
ORCHIECTOMIA” oppure “meglio una “p… di
intervento che una p….in meno!”
Grazie per l’attenzione!