Sistema Endocrino 2011-12 1

Sistema Endocrino
Facultad de Ciencias Biomédicas
 
UEM

Dr. Esteban Jódar Gimeno

[T2.  
HIPOTIROIDISMO.
TIROXICOSIS.]
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Hipotiroidismo 
ƒ En el mundo la ppal causa de hipotiroidismo es el déficit de iodo. En áreas con
suficiencia en la ingestión de iodo, la enf autoinmune (Hashimoto) y las

iatrogénicas son las ppales.

Hipotiroidismo congénito 

Prevalencia 
ƒ 1/4000 neonatos. Pd ser transitorio si la madre tiene AB (anticuerpos) anti TSH-R
(receptor de TSH) o se ha tratado con anti-tiroideos de síntesis (ATS) pero la >ría
(Mayoría) lo desarrollan permanente.
ƒ Hipotiroidismo neonatal; 80% por disgenesia, 15% errores innatos de la síntesis de
HHTT, autoinmune 5%.
o Las niñas tienen el doble de alteraciones en el desarrollo
o Muchos congénitos con mutación identificada (Tabla 335-1) pero la >ria son
idiopáticos

Clinica 
ƒ Aspecto normal al nacimiento (<10% son Dx x la clínica)
o Clínica: ictericia prolongada, hipoalimentación, hipotonía, macroglosia,
retraso maduración ósea o hernia umbilical
o Aparece daño neurológico permanente si se retrasa el tratamiento.
o Las malformaciones congénitas (cardiacas especialmente) son 4 veces
más frecuentes. Tb otra clínica típica de adultos (Tabla 335-5)

Dx y TTº 
ƒ Debido a su impacto neurológico, en países desarrollados hay programas de
cribado universal basados en la determinación de T4 o de TSH en sangre capilar
del talón a los 2-7 días del nacimiento. Ttº: 10-15 mcg/kg/d ajustada por TSH. >
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requerimientos el 1er año. El tto temprano hace normal el coeficiente intelectual

aunque pd quedar algún déficit sutil (+ en los casos con hipotiroidismo + severo o
si el tto fue sub-óptimo)

Hipotiroidismo autoinmune 

Clasificación 
ƒ Pd asociarse a bocio (tiroiditis bociosa o de Hashimoto) o, en estadios +
avanzados, quedar un tejido residual mínimo (tiroiditis atrófica). La función tiroidea
se reduce paulatinamente, hay una 1ª fase de compensación donde se mantienen
HHTT (hormonas tiroideas) por elevación de TSH (hipotiroidismo subclínico), +
tarde caen HHTT mientras q TSH sigue elevándose y avanzan los síntomas
(normalmente TSH >10) es el llamado hipotiroidismo clínico o franco.

Prevalencia 
ƒ Incidencia 4/1000 mujeres/año y 1/1000 varones. + común en japoneses (x
¿genética?¿> ingesta de iodo?), la edad media de Dx es 60 años y la prevalencia
aumenta con la edad.
o Hipotiroidismo subclínico (HtSC) en el 6-8% de mujeres (10% en >60ª) y
3% en varones. Riesgo anual de hipotiroidismo 4% en HtSC con AB-TPO
(+)

Patogenia 
ƒ Infiltración linfocítica: Formación de centros germinales, atrofia de folículos,
metaplasia oxifílica, ausencia de coloide y fibrosis moderada.
o En la forma atrófica hay mucha más fibrosis, menos infiltración linfocítica y
faltan los folículos tiroideos. Es más bien el último estadio de la enf y no
una entidad separada.
ƒ Susceptibilidad por genes y factores ambientales: Más frecuente dentro de una
familia, + en HLA-DR3, -DR4 y -DR5 en caucásicos, leve asociación con CTLA-4,
un gen de regulación de cs T (entre esta y la previa explica el 50% de la
susceptibilidad genética). Se asocia a otras autoinmunes: DMt1, Addison, anemia
perniciosa, vitíligo.
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o La preponderancia femenina parece deberse a efecto de los esteroides

sexuales en inmunidad (y no a herencia ligada a X, aunque este pd tener
papel en el hipotiroidismo asociado a Sdme de Turner).
o Factores ambientales no bien conocidos: Alta ingestión de iodo (¿toxicidad
directa o efecto inmunológico?), no claro papel de infección, excepto en la
rubeola congénita.
ƒ Infiltrado en tiroides de linfocitos CD4+ y CD8+ activados y cs B. Destrucción
tiroidea mediada por cs T CD8+ citotóxicas x necrosis cs inducida por perforina o x
apoptosis inducida por granzime B. Además la producción local de citokinas por las
cs T: tumor necrosis factor (TNF), IL-1 e interferon-γ (IFN-γ) q pd aumentar la
susceptibilidad a la apoptosis x “receptores muerte” como Fas, alterar la función
tiroidea directamente o inducir la expresión de otras moléculas pro-inflamatorias
por el tiroides (citokinas, HLA clase I y II, moléculas de adhesión, CD40 y óxido
nítrico). De hecho la admón de INF-α a dosis farmacológicas induce alteraciones
de la función tiroidea.
ƒ Los AB-Tg y AB-TPO son marcadores útiles pero solo amplifican la respuesta
(papel secundario). AB-TPO fija complemento (presente en la enfermedad). El
paso transplacentario de estos AB no tiene efecto en el feto lo que subraya la
importancia de las cs T en la patogenia.
o Hasta el 20% tienen AB anti-TSH-R pero, frente a los TSI q lo estimulan,
éstos evitan la unión de TSH y causan atrofia -+en pcs asiáticos-. Su paso
x la placenta induce hipotiroidismo neonatal transitorio. Raramente pd
aparecer una mezcla de TSI y de AB bloqueantes pasando el pc de hiper a
hipotiroideo según el anticuerpo que domine. Aunque estos últimos no pd
diferenciarse por la mayoría de los test comerciales, un test positivo para
TSI en un sujeto hipotiroideo sugiere presencia de AB bloqueantes.
o Pd servir para Dx en algunos casos de hipotiroidismo neonatal por paso de
AB.

Clínica 
ƒ Tabla 335-5. Inicio insidioso, el pc suele ser
consciente de los síntomas cd se restaura el
eutiroidismo. Debutan con bocio a veces más que
con síntomas funcionales. EL bocio pd ser no muy
grande pero irregular y firme a la palpación (incluso
se pd palpar el lóbulo piramidal en muchos casos).
No suele acompañarse de dolor ni de sensibilidad.
ƒ En estadios más avanzados, aparecen síntomas y
signos e hipotiroidismo. Piel seca y con escaso
sudor, engrosamiento epidérmico e hiperqueratosis
del estrato córneo. El exceso de contenido en
glucosaminoglicanos atrapa agua lo q engrosa la piel
sin aparecer edema (mixedema). La clínica típica es
cara abotargada (puffy) párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea.
o Tb hay palidez, tono anaranjado por acúmulo de caroteno, escaso
crecimiento de las uñas, pelo seco, frágil. Además de alopecia difusa, hay
pérdida de la cola de las cejas (no específico).
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o Son frecuentes el estreñimiento y la ganancia de peso (a pesar de escaso

apetito). La ganancia de peso es escasa y y se debe ppalmente a retención
de líquidos en tejidos mixedematosos.
o La libido está disminuida en ambos sexos y pd haber oligomenorrea o
amenorrea aunque la menorragia es tb común. La fertilidad está reducida y
las pérdidas fetales están aumentadas; los niveles de PRL están
modestamente aumentados y pd contribuir a alteraciones de la libido y
fertilidad y causar galactorrea.
o La contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca están reducidos por lo
q el volumen latido está reducido y pd aparecer bradicardia. El aumento de
las resistencias periféricas pd acompañarse de HTA, especialmente
sistólica. Se desvía el flujo sanguíneo de la piel por lo q las extremidades
están frías. Aparece derrame pericárdico hasta en el 30% aunque no suele
afectar la función cardiaca. Hay alteraciones de la expresión de las
isoformas de la cadena pesada de la miosina aunque no suele haber
cardiomiopatía. Hay acúmulo de fluidos en otras cavidades, en el oído
medio origina sordera de conducción. La función pulmonar suele ser
normal, pd haber disnea por derrame pleural o alteración de los músculos
respiratorios, menor actividad del centro respiratorio o por apnea del sueño.
o Son frecuentes el sdme del túnel carpiano y otros por atrapamiento, tb hay
alteración de la función muscular con rigidez, calambres y dolor. En la
exploración pd haber una relajación lenta de los reflejos y pseudo-miotonía.
Se altera la memoria y capacidad de concentración Raramente aparece
ataxia cerebelosa, demencia, psicosis y coma mixedematoso.
ƒ Se describe la encefalopatía de Hashimoto como un Sdme con
respuesta a esteroides asociado a AB-TPO positivos, mioclonias y
actividad de ondas lentas en el electroencefalograma, pero no se ha
podido establecer su relación con el hipotiroidismo ni la
autoinmunidad tiroidea.
o La voz grave y a veces un habla torpe refleja la acumulación de fluidos en
las cuerdas vocales y lengua.
ƒ Independientemente de la clínica del hipotiroidismo, la enfermedad de Hashimoto o
el hipotiroidismo autoinmune se pd asociar a otras enfermedades autoinmunes
sobre todo vitíligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata y
DMt1. Otras menos frecuentes son: enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme,
hepatitis crónica activa, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES) y el
Sdme de Sjögren. La oftalmopatía autoinmune, q es típica de la E Graves, pd
aparecer en el 5% de los hipotirodismos autoinmunes.
ƒ En niños no es muy común y debuta con enlentecimiento del crecimiento y de la
maduración facial. Tb se retrasa la dentición permanente y pd aparecer miopatía
con edema muscular –más común en niños- . En la >ría de los casos la pubertad
está retrasada pero ocasionalmente pd aparecer pubertad precoz. En caso de
aparecer antes de los 3 años y ser severo puede haber afectación de la capacidad
intelectual.

Evaluación de laboratorio 
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ƒ Figura. La TSH es la mejor arma de cribado. Una TSH normal excluye

hipotiroidismo primario (pero no el secundario). Si TSH está elevada debe
realizarse T4l para confirmar el Dx de hipotiroidismo clínico. Si T4l es normal, se
trataría de un hipotiroidismo subclínico.

o Entre los pcs con hipotiroidismo, hasta un 25% tienen T3l normal por
respuesta adaptativa de las deiodinasas al hipotiroidismo.

ƒ Tras DX el hipotiroidismo la etiología se establece demostrando AB-TPO

(presentes en > 90%). Si hay dudas sobre la causa del bocio asociado a
hipotiroidismo se pd hacer por PAAF (punción aspirativa con aguja fina). Tb pd
haber elevación de CPK, Chol y TG, pd haber anemia (normocrómica-normocítica.
Todo mejora con el ttº.

Dx diferencial 
ƒ Un bocio asimétrico en una TLC (tiroiditis linfocitaria crónica o de Hashimoto) pd
confundirse con un bocio multinodular (BMN) o un cáncer de tiroides. Una
ecografía pd mostrar nódulo(s) en vez el patrón heterogéneo difuso típico de la
TLC. La PAAF es el arma + útil para evaluar los potenciales nódulos. Otras causas
de hipotiroidismo raramente causan problemas Dx.

Otras causas de hipotiroidismo 
ƒ El hipotiroidismo iatrógeno es frecuente y suele detectarse por analíticas antes de
hacerse clínico. Durante los 3-4 primeros meses tras recibir iodo radioactivo pd
aparecer un hipotiroidismo transitorio por daño reversible inducido por la radiación
y, si se recupera, se pd retirar el tratamiento con levotiroxina sódica (LT4).
o Puesto q TSH pd estar suprimida durante semanas, T4l da una mejor
estimación de la función tiroidea tras el tratamiento del hipertiroidismo con
radiodiodo.
o Pd haber tb un hipotiroidismo transitorio tras una tiroidectomía parcial q pd
desaparecer en unos meses debido al estímulo del tiroides por los niveles
elevados de TSH. Para algunos clínicos, en esa situación se prefiere tratar
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con LT4 hasta alcanzar TSH cercanas a 1 para que el resto tiroideo no
tenga estímulo para re-crecer.
ƒ El déficit de iodo causa el bocio endémico y cretinismo pero es raramente causa
de hipotiroidismo en el adulto salvo ingesta muy baja o factores agravantes como
consumo de tiocianatos de la cassava o déficit de selenio. Aunque se pd tratar con
tiroxina, son más importantes las medidas de salud pública q permitan eliminar ese
déficit (sal iodada, pan iodado, bolos orales o intramusculares de aceite iodado).
ƒ El exceso de iodo tb pd originar bocio e hipotiroidismo, especialmente en sujetos
con TLC de base. El hipotiroidismo por esta causa también ocurre hasta en el 13%
de los tratados con amiodarona.
ƒ Otras drogas, como el litio, pd causar hipotiroidismo. Las tiroiditis subaguda y
silente pd causar hipotiroidismos transitorios.
ƒ El hipotiroidismo secundario suele ser un Dx en el contexto de otros déficits
hormonales hipofisarios ya q el déficit aislado de TSH es muy raro. TSH suele
estar normal o baja, aunque en el caso de TSH biológicamente poco activas pd
estar aumentado. El Dx se hace mostrando T4l bajas. El objetivo del tratamiento
en estos casos es normalizar T4l (mitad superior del rango normal) ya q TSH no se
pd emplear en ese contexto.

Tratamiento del hipotiroidismo 

Hipotiroidismo clínico 
ƒ Si no queda función tiroidea residual, las dosis de reemplazamiento diarias son
aprox 1.6 μg/kg de peso y día (típicamente 100-150 μg/d) pero no es raro que sean
suficientes dosis menores hasta q se destruye todo el tiroides. En los pcs con
Graves tratado con radioiodo es típico q la dosis requerida sea menor (75-125
μg/d).
o En los pcs >60 a o con antecedentes de enfermedad cardiaca se emplean
dosis de inicio mucho más bajas (25-50 μg/d) con aumento gradual para
evitar inducir una cardiopatía isquémica oculta hasta ese momento por el
hipotiroidismo.
o El objetivo es una TSH cercana a 1 con aumentos de 12.5 o 25 μg de LT4
cada 2-6 meses si TSH está alta (o a la inversa).
ƒ El exceso de ttº con LT4 induce un sutil exceso de función tiroidea
(hipertiroidismo subclínico) adverso para el corazón (> riesgo de
fibrilación auricular) y para el hueso (< masa ósea y > riesgo de Frx
osteoporótica)
ƒ Solo se recomienda el tratamiento con LT4 y no con T3 (sin beneficios
demostrados mezclada con T4 y administrada sola precisaría 4 dosis diarias) o
extractos tiroideos (de imprecisa dosificación)
ƒ Tras alcanzar la dosis adecuada, TSH debe chequearse anualmente. El olvido
ocasional de alguna dosis no suele tener repercusiones en la analítica ni en la
clínica.
o En pcs con peso normal, el requerir dosis > 200 mcg/día con persistencia
de la TSH elevada debe sospecharse baja adherencia. No es raro q tengan
TSH y T4l elevada por olvidar con frecuencia dosis y luego tomarlas dobles.
o Tb puede requerirse dosis elevadas en casos de malabsorción, terapia
estrogénica y drogas q interfieren el metabolismo de T4 (colestiramina,
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sulfato ferroso, suplementos de calcio, lovastatina, hidróxido de aluminio,

rifampicina, amiodarona, carbamacepina, fenitoína).

Hipotiroidismo subclínico 
ƒ Por definición se trata de una evidencia bioquímica de déficit de hormona tiroidea
en pcs sin o con escasos síntomas o signos.
ƒ Las guías de práctica clínica más recientes no recomiendan tratamiento cd TSH
<10 μUI/ml. Este aumento de TSH debe ser sostenido al menos 3 meses. Para
otros autores la presencia de bocio o una autoinmunidad claramente positiva tb
sería indicación de tratamiento con TSH <10 μUI/ml (por el riesgo de crecimiento y
de paso a hipotiroidismo, respectivamente). Se comienza el tto con dosis bajas
(25-50 mcg/d), si se decide no tratar, debe chequearse periódicamente TSH.

Consideraciones especiales de tratamiento 
ƒ Raramente el tto sustitutivo con LT4 se asocia en niños con pseudotumor cerebrii,
parece una reacción de idiosincrasia y aparece a los meses de iniciar el tto.
ƒ Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o de enfermedad tiroidea
autoinmune deben normalizar su TSH antes de la concepción y durante la
gestación porque el hipotiroidismo puede causar aborto o retraso psicomotor. La
presencia de AB-TPO y AB-Tg también se asocia a aborto y el tratamiento con LT4
corrige este riesgo, incluso en gestantes eutiroideas.
o Debe valorarse la función inmediatamente y en cada trimestre del
embarazo. La dosis debe aumentarse hasta un 50% y volver a reducirse
tras el embarazo.
ƒ Los ancianos pd requerir un 20% menos de dosis. Si hay enfermedad cardiaca
empezar con 12.5 o 25 μg/d y subir la dosis lentamente cada 2-3 meses, algunos
pacientes no toleran las dosis plenas.
ƒ Los pcs q precisen cirugía deberían demorarla hasta alcanzar el eutiroidismo
aunque si es precisa una intervención urgente puede realizarse.
ƒ El coma mixedematoso es una entidad poco frecuente con exacerbación de toda la
clínica hipotiroidea llegando a somnolencia, convulsiones y coma. Es una situación
de emergencia que tiene una elevada mortalidad. Es típica la hipotermia (hasta
23ºC) y la clínica de insuficiencia cardiaca con bradicardia. Suelen ser pacientes
con antecedentes de hipotiroidismo y/o de poca adherencia al ttº pero también
pueden no estar previamente diagnosticados.
o Más típico en ancianos con factores precipitantes como drogas (sedantes,
anestésicos…) neumonía, fallo cardiaco, sepsis, sangrado digestivo…
o La hipoventilación, que conduce a hipoxia con hipercapnia, suele ser el
factor precipitante del coma. Otros hallazgos son hipoglucemia e
hiponatremia dilucional –por la secreción inadecuada de ADH-, que puede
contribuir también al coma.
o Se trata con LT4 IV (bolo de 500 μg se carga seguido de 50-100 μg/día,
hasta tolerancia oral. Si no hay dosis IV se pd dar por sonda nasogástrica
aunque la absorción está tb afectada.
ƒ Tb precisan medidas de soporte y de corrección de las alteraciones
metabólicas: calentamiento externo si la Tª < 30 grados,
hidrocortisona 50mg/6h (el hipotiroidismo afecta la reserva adrenal),
antibioterapia hasta excluir infección, ventilación al menos 48 horas;
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suero
glucosado
o salino
hipertónico
cuando
hay
hipogluce
mia o
hiponatrem
ia,
respectiva
mente.
Debe
tenerse en
cuenta que
el
aclaramiento de fármacos está retrasado por lo que deben utilizarse
con a menor dosis. Los sedantes deben evitarse porque pueden
agravar el coma.

Tirotoxicosis 
Es el estado de exceso de HHTT (hormonas tiroideas) que NO es sinónimo de
hipertiroidismo ya que este es consecuencia del exceso de función del tiroides.

Sin embargo, las ppales causas de tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la
enfermedad de Graves, por el BMN (bocio multinodular) tóxico y por los adenomas
tóxicos. En la tabla se recogen otras causas.

Enfermedad de Graves (EG) 

Epidemiología 
ƒ Supone el 60-80% de las tirotoxicosis. Prevalencia afectada por ingestión de iodo
(> prevalencia a > ingestión).
o La presentan el 2% de mujeres y, en cambio, un 0.2% de varones.
o Raro antes de la adolescencia, típico entre 20-50 años aunque pd aparecer
en ancianos.
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Patogenia 
ƒ Autoinmune, combinación de factores genéticos y ambientales: confieren
susceptibilidad polimorfismos de HLA-DR, CTLA-4 y PTPN22 (un gen regulador de
cs T).
o La concordancia en gemelos monozigotos es del 20–30% frente a <5% en
dizigotos.
o El estrés es un factor impte probablemente a través de alteraciones de la
inmunidad.
o El tabaquismo es un factor menor para EG y mayor para la oftalmopatía
autoinmune asociada a la EG.
o Aumentos súbitos de la ingesta de iodo pd precipitar EG.
o En el postparto existe un riesgo 3 veces mayor.
o La EG puede ocurrir en pacientes con SIDA drante la fase de restauración
inmune tras la terapia HAART y también en pacientes tratados con
alemtuzumab.
ƒ El hipertiroidismo de la EG está causado por TSI (AB anti TSH-R) sintetizado en la
gl tiroidea y en la médula y gls linfáticos. Se detectan por RIA (TBII).
o Útiles en gestantes con EG pq altos niveles de TSI pd pasar la placenta y
causar una EG neonatal.
o No hay correlación entre nivel de TSI y grado de hipertiroidismo.
ƒ Se pd asociar a otro tipo de autoinmunidad tiroidea (AbTPO + en el 8% de los pcs
con EG).
ƒ A largo plazo, el 15% de los pcs con EG terminan desarrollando hipotiroidismo
autoinmune.
ƒ Las citoquinas parecen jugar un papel en la oftalmopatía autoinmune (OA) de la
EG.
o Hay infiltración de músculos extra-oculares x cs T activadas. Tb aumento
de la grasa retro-orbital. El aumento de presión origina proptosis, diplopía y
neuropatía óptica.
o Liberación de citokinas IFN-γ, TNF, and IL-1 → activación de fibroblastos →
síntesis de glycosaminoglicanos q retienen agua → edema muscular.
Finalmente, aparece fibrosis del músculo.
o ¿> sensibilidad de fibroblastos orbitarios?, parece q el auto-antígeno podría
ser TSH-R expresándose en la órbita.

Clinica 
• Tabla. La presentación clínica
depende de la severidad de la
tirotoxicosis, duración,
susceptibilidad individual y
edad. En el anciano, los
síntomas suelen ser sutiles o
ausentes y pd debutar solo con
cansancio, pérdida de peso o
alteraciones cardiacas
(tirotoxicosis apatética).
• Pérdida de peso inexplicada: a
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pesar de mantenerse el apetito debido al aumento de la tasa metabólica. Un 5%

ganan peso por hiperingesta.
• Hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad q produce fatiga, Tb es común el
insomnio y las alteraciones de la concentración, la tirotoxicosis apatética pd
confundirse con una depresión en el anciano.
o El tremor fino distal se aprecia mejor diciéndole al pc que tome una hoja de
papel entre sus manos (o q la sostenga sobre el dorso de su mano y los
dedos abiertos)
o Otras manifestaciones neurológicas incluyen hiper-reflexia, atrofia
muscular, miopatía proximal sin fasciculación. La corea es rara pero a
veces pd aparecer una parálisis periódica hipokaliémica (+ en varones
asiáticos).
• Manifestaciones cardiovasculares: La taquicadia sinusal es la más común (con
frecuencia con palpitaciones) aunque también pd aparecer taquicardia
supraventricular. Aumenta el volumen latido y la presión del pulso, pulso saltón, pd
haber un soplo sistólico aórtico q pd hacer empeorar patología de base como una
angina o insuf cardiaca. Pd aparecer fibrilación auricular (FA) + frecuente en los
mayores de 50 años; el tto del hipertiroidismo revierte la FA a ritmo sinusal en el
50% de casos. Debe considerarse la anticoagulación oral en pacientes con FA.
• Manifestaciones cutáneas: La piel es caliente y húmeda. El pc se pd quejar de
excesiva sudoración e intolerancia al calor. Pd aparecer eritema palmar, onicolisis
y + raramente prurito, urticaria e hiperpigmentacion. EL pelo se hace fino y pd
aparecer alopecia difusa en el 40% hasta unos meses después de volver a
normalizar la función tiroidea.
• Otras manifestaciones. El tiempo de tránsito está reducido y no es rara la
hiperdefecación con diarrea y esteatorrea ligera. En mujeres la oligomenorrea o
amenorrea es común. En varones pd haber menor libido y raramente
ginecomastia. Hay pérdida irreversible de masa ósea por acción directa de las
HHTT y mayor riesgo de fractura osteoporótica, hay hipercalcemia leve en el 20%
y más frecuentemente hipercalciuria.
• En la exploración, el tiroides suele estar 2-3
veces aumentado de tamaño, con consistencia
firme pero elástica. Pd haber un soplo o thrill en la
zona por aumento de la vasculatura y por la
circulación hiperdinámica.
• La retración parpebral da una apariencia de
mirada de susto, aparece en cualquier
tirotoxicosis x hiperactividad simpática. Además
pueden aparecer los signos específicos de la OA
(oftalmopatía autoinmune) por EG. Un 10% de los
pcs con OA no tienen EG (sino TLC con o sin
hipotiroidismo autoinmune franco).
o La OA comienza en el año previo al Dx o,
en el 75% de los casos, trs el Dx de
tirotoxicosis. Pd preceder a la enfermedad
en varios años. Hay casos en eutiroideos.
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o Aun no habiendo clínica ni signos claros, se pd ver cambios sutiles (

musculatura extra-ocular) en TAC o ECO ocular.
o La enf es uni-ocular en el 10%.
o La clínica más temprana es de sensación de arenilla ocular, molestia
ocular, lacrimeo. 1/3 pcs tiene proptosis (se ve la esclera entre el iris y el
párpado inferior con el ojo en posición primaria).
o Se pd valorar con exoftalmómetro o con > precisión con TAC. Pd causar
exposición corneal por impedir el cierre de los párpados. Tb pd haber
edema periorbitario, inyección conjuntival y quemosis. En el 5-10% hay
tanto edema ocular que aparece diplopía (especialmente al mirar
lateralmente hacia arriba)
ƒ La complicación más severa es la compresión del nervio óptico que
se presenta como papiledema, alt periférica de campos visuales o,
si no se trata urgentemente, pérdida permanente de visión.
ƒ Diversas clasificaciones: Muy empleada "NO SPECS" como
acrónimo de las manifestaciones en inglés aunque no contempla la
totalidad de la OA.
• 0 = No signs or symptoms
• 1 = Only signs (lid retraction or lag), no symptoms
• 2 = Soft tissue involvement (periorbital edema)
• 3 = Proptosis (>22 mm)
• 4 = Extraocular muscle involvement (diplopia)
• 5 = Corneal involvement
• 6 = Sight loss
ƒ Si la OA es severa debe remitirse a un equipo de oftalmología con
experiencia en orbitopatías.
• La dermopatía tiroidea aparece en <5%, casi siempre con OA acompañante, +
típicos en pierna –anterior y lateral- pd aparecer en cq sitio (+ tras un trauma).
Tipicamente es una lesión no inflamada, indurada con color púrpura y aspecto de
piel de naranja. Pd hacerse nodular y ocupar toda la pierna y el pie.
o La acropaquia tiroidea en un engrosamiento de la falange distal de los
MMSS, suele aparecer en pcs con dermopatía.

Laboratorio 
• Tabla, TSH está suprimida, HHTT
totales y libre está elevadas. En el
2-3% y en áreas de escasa ingesta
en iodo solo se eleva T3 (T3
toxicosis). A veces se ve el patrón
opuesto y únicamente está elevada
T4 (T4 toxicosis), lo que es más
frecuente en algunos
hipertiroidismos inducidos por iodo.
La autoinmunidad se pd valorar por
TSI, que son más específicos, pero
para muchos autores bastaría con
AB-TPO. No es raro q estén
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elevadas la bilirrubina y las enzimas hepáticas o la ferritina. Tb ps aparecer anemia

microcítica y trombocitopenia.

Diagnóstico diferencial 
• Es claro en un pc, generalmente mujer, con hipertiroidismo en analítica, bocio
difuso y OA o TSI +.
o Una gammagrafía con hipercaptación difusa ayuda en los pcs en los q no
aparecen todos los síntomas (en caso de BMN tóxico no sería difusa).
o El hipertiroidismo secundario tb cursa con bocio e hipercaptación difusa,
pero con TSH no suprimida. En estos casos se Dx mediante TAC/RNM
hipofisarios.
o La tiroiditis cursa en fase hipertiroidea con gammagrafía blanca.
• La clínica pd remedar ataques de pánico, manía, feocromocitoma y pérdida de
peso tumoral. EN esas situaciones debe pedirse TSH y HHTT para descartar EG.

Curso clínico 
• La clínica suele empeorar sin tratamiento. Antes de disponer de ttos adecuados la
mortalidad alcanzaba el 10-30%. Pd presentar remisiones y reactivaciones
espontáneas.
o Raramente pd haber fluctuaciones entre hiper e hipotiroidismo por cambio
en la funcionalidad de los AB anti TSH-R.
o El 15% de los pcs q entran en remisión terminan haciendo un hipotiroidismo
autoinmune a los 10-15 años.
• La OA no tiene porqué seguir la evolución de la enfermedad tiroidea. Típicamente
empeora los primeros 3-6 meses seguida de un plateau de 12-18 meses con
mejoría espontánea, especialmente en los tejidos blandos.
ƒ Un 5% de los pcs tienen un curso agresivo y requieren ttº en la fase
aguda si aparece compresión del nervio óptico o ulceración corneal.
Pd aparecer diplopía en etapas + avanzadas por fibrosis de la
musculatura extraocular.
ƒ Algunos estudios sugieren q –a diferencia del ttº Qco o los
antitiroideos de síntesis- el ttº con radioiodo empeora la OA,
especialmente entre los fumadores. Otros estudios sugieren q el
empeoramiento aparece solo asociado a fluctuaciones imptes de
TSH.
• La dermopatía tiroidea, cuando aparece, lo hace 1-2 años tras el hipertiroidismo y
suele desaparecer espontáneamente.

Tratamiento de la EG 

Hipertiroidismo 
• El objetivo es reducir la síntesis de HHTT con antitiroideos de síntesis (ATS) o
reduciendo la cantidad de tejido tiroideo con I131 o cirugía.
• Los ATS son el ppal ttº en Europa y Japón mientras q radioiodo es el ppal
tratamiento en USA; esto pone de manifiesto q no hay un ttº óptimo y q muchos
pcs precisan múltiples tratamientos.
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o Los ppales ATS son las tionamidas como propiltiouracilo (PTU),

carbimazole y metimazole –el metabolito activo del último-. Todos inhiben la
función de TPO -reduciendo la oxidación y organificación del iodo-. Tb
reducen los auto-AB por mecanismos desconocidos y parecen aumentar
las tasas de remisión.
ƒ PTU tb (-) la deionización de T4 → T3 lo que solo aporta alguna
ventaja en tirotoxicosis muy severas lo que se ve contrarrestado por
su muy corta vida media (90 min.) frente a otros fármacos (6 horas).
o Hay diversos esquemas de tto, la dosis inicial de carbimazole o metimazole
suele ser de 10-20 mg/8-12h, para PTU se usan 100-200 mg/6-8 horas
o Un vez se alcanza el eutiroidismo, suele ser posible administrar una dosis
al día y en áreas de baja ingesta de iodo pd ser necesarias dosis más
bajas.
o Otra opción es combinar ATS con suplementos de LT4 (bloqueo tiroideo)
para evitar el hipotiroidismo inducido por ATS. Se propuso q este régimen
pd aumentar la tasa de remisiones, pero no se ha podido confirmar.
o Las manifestaciones clínicas y la analítica tiroidea debe revisarse a las 4-12
semanas del tratamiento ajustándose la dosis en función de la
concentración de T4l ya q TSH con frecuencia permanece suprimida
durante varios meses. Las dosis de mantenimiento habituales son de 2.5 a
10 mg (50-100 para PTU). En el régimen de bloqueo se mantiene la dosis
inicial de ATS y se ajusta la dosis de LT4 (100 μg/d de inicio generalmente)
para mantener T4l normales.
o Las tasas de remisión (30-50% en algunas poblaciones, hay diferencias
geográficas) se alcanzan tras 18-24 meses de ajuste del ttº o por 6 meses
de régimen de bloqueo.
o Los pcs con bocios mayores, mayores títulos de TSI o hipertiroidismos +
severos tienen > riesgo de reactivación aunque no se pd hacer
predicciones en pcs concretos.
o El seguimiento tras la remisión debe ser cercano durante el primer año por
el riesgo de remisión.
o Los efectos adversos (EAs) de los ATS son rash, urticaria, fiebre y artralgia
(1–5% de los cs) que pd ceder espontáneamente o, + frecuentemente, tras
cambiar por otro ATS. Otros EAs + raros y graves con hepatitis, un Sdme
LES like y, sobre todo, la agranulocitosis (<1%). En estos EAs debe
suspenderse el ttº y no reiniciarse.
ƒ Hay q informar a los pcs del riesgo y de los síntomas de
agranulocitosis (dolor de garganta, fiebre, úlcera bucales), de la
necesidad de suspender el ttº y de buscar atención médica en caso
de aparecer esos síntomas para confirmar la agranulocitosis con un
hemograma. NO es útil monitorizar el hemograma. Es una
complicación de idiosincrasia idiopática.
• Se emplea propranolol (20–40 mg/6 h) o β-bloqueantes de larga acción –atenolol-
para controlar los síntomas adrenérgicos antes de q los ATS ejerzan su efecto.
• El radioiodo causa una destrucción progresiva de las cs tiroideas y pd usarse como
ttº inicial o tras reactivaciones después de una tanda de ATS.
o Hay un bajo riesgo de inducir una tirotoxicosis con radioiodo q pd reducirse
con prettº con ATS durante al menos un mes –para deplecionar los
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depósitos de HHTT-Está especialmente indicado hacerlo en ancianos y en

los pcs con cardiopatía.
o Carbimazol o metimazol deben suspenderse al menos 3-5 días antes de
recibir radioiodo para mejorar su captación.
ƒ PTU tiene mayor efecto radioprotector y debe suspenderse
semanas antes o dar mayores dosis de radioiodo.
o En algunos centros hay protocolos para intentar calcular la dosis
adecuadas de radioiodo q no necesiten ser repetidos ni causan
hipotiroidismo pero no han demostrado ser eficaces.
o Al menos un 5% de pacientes precisan 2 o más dosis para ser controlados
y no es fácil evitar el hipotiroidismo incluso calculando las dosis.
o Las dosis comunes de I131 van de 5 a 15 mCi (5-555 MBq), es más común
la necesidad de repetir dosis en varones y en pcs < 40 años
o Son necesarias algunas precauciones como evitar contacto prolongado con
niños y embarazadas durante algunos días. Puede haber dolor por
aparecer una tiroiditis asociada a radiación. El hipertiroidismo pd persistir
2-3 meses tras administrar I131 por lo que deben indicarse en ese periodo
ATS o β bloqueantes.
ƒ Caso de persistir el hipertiroidismo debe repetirse la dosis a los 6-12
meses de la previa.
o El riesgo de hipotiroidismo tras radioiodo depende de la dosis administrada
pero es de un 10-20% el primer año y un 5% anual posteriormente por lo
que debe hacerse un seguimiento frecuente durante el primer año y anual
posterioemente.
o El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas aunque se
considera q el embarazo es seguro a partir de 6 meses tras la dosis de
radioiodo.
o La presencia de OA requiere precaución y pd co-tratarse con prednisona
(40 mg/d) con reducción paulatina de la dosis en 2-3 meses.
o El riesgo de cáncer tras radioiodo no está aumentado en adultos y parece
ser seguros en adolescentes o incluso niños.
• La tiroidectomía total o casi total es una opción tras reactivación en pcs q rechazan
radioiodo o en bocios muy grandes. S precisa controlar la función tiroidea
previamente con ATS y se emplea ioduro potásico (3 gotas de SSKI VO/8h).
o Las ppales complicaciones de la cirugía -sangrado, edema laríngeo,
hipoparatiroidismo y daño de los ns recurrentes- son muy raros (<1%) en
manos expertas. La recurrencia tras ttº Qco tb es muy rara.
• En el embarazo deben emplearse los ATS ajustadas sin bloqueo tiroideo –induciría
hipotiroidismo en el feto-, se suele preferir PTU por un teórico menor riesgo de
paso placentario –metimazol y carbimazol se han asociado raramente a aplasia
cutis o atresia de coanas- que ha sido recientemente cuestionado. Las dosis de
PTU requeridas suelen bajar durante el embarazo y pd inclusos suspenderse PTU
en el último trimestre porque los niveles de TSI suelen descender
espontáneamente.
o El paso de TSI placentario pd causar raramente EG neonatal q se
caracteriza por pobre crecimiento intrauterino, frecuencia cardiaca>160 lpm
y elevadas concentraciones de TSI.
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o El tratamiento de la madre con ATS mejora el hipertiroidismo fetal. El

tratamiento debe continuarse en el neonato hasta la desaparición de los
TSI lo que pd tardar de 1 a 3 meses tras el parto.
• El postparto es un periodo de riesgo de reactivación de la EG. Es segura la
lactancia si se dan bajas dosis de ATS.
• En niños tb se emplean ATS con prolongados periodos de ajuste de dosis.

Tormenta tiroidea o crisis tirotóxica 
• Rara, exacerbación de la clínica q pone en riesgo la vida del pc por su intensidad y
acompañada de fiebre, delirio, convulsiones, coma, vómitos, diarrea e ictericia.
o La tasa de mortalidad es tan alta como el 30% incluso con tratamiento –por
fallo cardiaco, arritmia o hipotermia.
o Suele desencadenarse por enfermedades agudas (ACVA; infección,
trauma, cetoacidosis diabética), cirugía (especialmente tiroidea) o tto con
radioiodo sin tto. previo con ATS.
• El tratamiento exige atención en cuidados intensivos, identificación y tratamiento
de la causa precipitante, elevadas dosis de PTU (200-300 mg/6h) VO o por sonda
NG o rectal –se prefiere por su capacidad para inhibir la conversión T4 → T3, pero
si no está disponible se utilizan elevadas dosis de metimazol o carbimazol-. Una
hora después de la primera dosis de ATS se administra iodo para bloquear la
síntesis de HHTT mediante el efecto de Wolf-Chaikoff. Se administra como
solución saturada de ioduro potásico (5 gotas de SSKI/6 horas) o como ipodato o
Ac iopanoico (0.5 mg/12h) VO. Tb se administra propranolol (40-60 mg VO/4h o 2
mg IV/4h) -se prefiere propranolol por inhibir la conversión periférica de T4 a T3-.
Los glucocorticoides (dexametasona 2mg/6h) tb se emplea para reducir la
actividad de las deiodinasas.

Oftalmopatía autoinmune 
• No precisa ttº específico si es moderada ya q suele mejorar de forma espontánea.
Las medidas generales con un preciso ajuste de dosis de ATS, abandono del
tabaco y dar información sobre la evolución de la enfermedad al paciente. Las
lágrimas artificiales (metilcelulosa al 1%) y gafas oscuras con protección lateral
mejoran las molestias. Durante la noche, se eleva el cabecero de la cama (para
reducir el edema, tb se emplean diuréticos) y en caso de mala-oclusión parpebral
deben utilizarse cámaras húmedas o parches para proteger la córnea.
• En caso de diplopía se emplean prismas ajustados. La OA severa requiere manejo
especializado con alta dosis de glucocorticoides (40-80 mg de prednisona/d), a
veces combinado con ciclosporina. Tras control, se reducen 5 mg cada 2 semanas
(aunq con frecuencia reaparecen los síntomas congestivos).
o Tb se emplean pulsos de metil-prednisolona (500-1000 mg en 250 ml de
suero en 2h/d IV durante una semana), seguidos de corticoides VO.
o Si la terapia médica no es efectiva, se hace descompresión Qca de la
órbita lo q permite q se desplace la grasa periorbitaria y q mejore el exceso
de presión.
ƒ Suele mejorar unos 5 mm la proptosis, tb se emplea cd la
enfermedad está estable para tratar las secuelas.
o Tb se empleaba clásicamente la radioterapia externa aunque datos
recientes no apoyan su uso.
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Dermopatía tiroidea 
• No suele precisar ttº. No se recomienda el uso del ttº Qco. Si es preciso, se
emplea ttº tópico con corticoides incluso con ttº oclusivo. Se ha empleado
octreótida con algún éxito.

Otras causas de hipertiroidismo. 

Tiroiditis 
• Ver el capítulo correspondiente, no responde a ATS por ser de causa destructiva y
deberse el hipertiroidismo a la liberación masiva de la hormona preformada. Como
en la tirotoxicosis facticia y en los teratomas ováricos (struma ovarii) la
gammagrafía tiroidea es blanca (no captación).

TSHomas 
• Excepcionales, TSH está elevada o es inapropiadamente normal y hay bocio
difuso. El diagnóstico de apoya por la detección de niveles elevados de
subunidades α de TSH y en la detección de un adenoma hipofisario, que suelen
ser macroadenomas, por TAC o RMN. El ttº de elección es la exéresis del
adenoma hipofisario. Como éstos suelen ser invasivos se suelen precisar
tratamientos complementarios para controlar el hipertiroidismo como radioterapia,
octreotida y ATS.

BMN tóxico 
• Ver el capítulo correspondiente.