FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:

BANFANB G-200106573 PALO N

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS:

LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO

SELECCIONE

CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDEN

SELECCIONE SELECCIONE

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO:

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA; PAÍS:

EL CLIENTE ES (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

TIENE PARENTESCO CON (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:

REFERENCIAS DEL CLIENTE

INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO:
REFERENCIAS
***************************** *************************************** ************************************
BANCARIAS
*************************** ******************************** ************************************

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA):

REFERENCIAS
PERSONALES

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:

SELECCIONE

CATEGORIA ESPECIAL: SELECCIONE

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SELECCIONE NEGOCIO PROPIO: SELECCIONE OTRAS FUENTES DE INGRESO:

NOMBRE DE LA EMPRESA R.I.F. : REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:

RELACIÓN DE
DEPENDENCIA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN: DATOS DEL REGISTRO

DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

PCLC-FO-007-2/09-18
NEGOCIO PROPIO
NEGOCIO PROPIO PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINCIP

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

OTROS INGRESOS
SELECCIONE 45

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FOND
MONTO PROMEDIO
NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES
MENSUAL:
CRÉDITO DÉBITO PAÍS ORIGEN:

CUENTAS CORRIENTES NO BOLÍVAR

4500,00 bs 4500,00 bs 4500,00 bs SELECCIONE
REMUNERADAS SOBERANO

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO:

************************************ ***********************************

************************************** *******************************

******************************** ************************************

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS:

NÓMINA SALARIO FIJO

DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:

1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN

2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS

PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE:

NOMBRE Y APELLIDO:

PCLC-FO-007-2/09-18
 LUGAR:

Maracay Edo Aragua

FECHA DE ELABORACIÓN:

NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

ÓN DEL SECTOR BANCARIO

PALO NEGRO (009)

NALES DEL CLIENTE
FECHA DE NACIMIENTO:

PROFESIÓN U OFICIO:

SELECCIONE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGFUENTE DE INGRESOS:

SELECCIONE

CORREO ELECTRÓNICO:

IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

TANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DATOS DEL DOCUMENTO:

AS DEL CLIENTE
CIFRAS PROMEDIO:

****************************************

****************************************

CELULAR (MOVIL):

CO FINANCIERA DEL CLIENTE

SELECCIONE

RESOS DEL CLIENTE

SELECCIONE

CARGO QUE OCUPA:

RAMO DEL NEGOCIO:

DATOS DEL REGISTRO:

RAMO DEL NEGOCIO:

PCLC-FO-007-2/09-18
 PRINCIPALES CLIENTES:

UBICACIÓN:

4500,00 bs

UCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:

PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRUTAL

SELECCIONE SELECCIONE

EA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

MONEDA:

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

DESTINO DE LOS FONDOS:

PERSONAL

CIÓN JURADA

HUELLA DACTILAR:

PCLC-FO-007-2/09-18