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R

NeuroImage 18 (2003) 401- 409 www.elsevier.com/locate/ynimg

“Cambiar la mente y cambia el cerebro”: efectos de la terapia

cognitivo-conductual en los correlatos neurales de la fobia a las
arañas
Vicente Paquette,anuncio Johanne Le'vesque,un Boualem Mensour,segundo Jean-Maxime
Leroux,segundo
Gilles Beaudoin,antes de Cristo Pierre Bourgouin,antes de Cristo y Mario
Beauregarda B C D,*
un
Centro de Investigación, Instituto Universitario de Ge'riatrie de Montre'al, Montre'al,
Canadá
segundo
De'partement de Radiologie, Centro Hospitalario de la Universite' de Montre'al (CHUM), Ho pital de Notre Dame,
Montre'al, Canadá
do
De'partement de Radiologie, Faculte' de Me'decine, Universite' de Montre'al, Montre'al,
Canadá
re
Centro de Investigación en Ciencias Neurologiques, De'partement de Fisiología, Ciencias Neurologiques, Universite' de Montre'al, Montre'al,
Canadá
Recibido el 29 de enero de 2002; revisó 22 de agosto de 2002; aceptado 21 sin de
octubre de de 2002

Abstract
o
Preguntas relacionadas con los efectos neurobiológicos de la psicoterapia ahora se consideran entre los más tópica en la psiquiatría. Con
respecto a este tema, los resultados de la tomografía por emisión de positrones (PET) indican que las modificaciones cognitivas y
conductuales, que se producen en un contexto psicoterapéutico, pueden conducir a cambios en el metabolismo cerebral regional en los
pacientes con depresión mayor o trastorno obsesivo-compulsivo. El objetivo del presente estudio de formación de imágenes de resonancia
magnética funcional (fMRI), que constituye la primera investigación de neuroimagen de los efectos de la terapia cognitiva-conductual
(TCC) utilizando un paradigma de activación emocional, era probar los efectos de la TCC en los correlatos neurales de araña fobia. Con el
fin de hacerlo, fMRI se utilizó en sujetos que sufren de fobia araña (n 12) para medir, antes y después de la TCC eficaz, la actividad cerebral
regional durante el visionado de fragmentos de películas que representan las arañas. sujetos de control normales también se escanearon (una
vez) mientras estaban expuestos a los mismos fragmentos de películas. Los resultados mostraron que, en sujetos fóbicos antes de la TCC, el
estado transitorio del miedo provocó, durante el visionado de los estímulos phobogenic, se correlaciona con la activación significativa de la
derecha corteza prefrontal dorsolateral (Brodmann zona-BA 10), la circunvolución del hipocampo, y la áreas corticales asociativas visuales,
bilateralmente. Para los sujetos normales de control (n se correlacionó con la activación significativa de la corteza prefrontal dorsolateral
derecha (Brodmann área-BA 10), la circunvolución del hipocampo, y las áreas corticales asociativas visuales, bilateralmente. Para los
sujetos normales de control (n se correlacionó con la activación significativa de la corteza prefrontal dorsolateral derecha (Brodmann área-
BA 10), la circunvolución del hipocampo, y las áreas corticales asociativas visuales, bilateralmente. Para los sujetos normales de control (n
13), sólo la circunvolución occipital
media izquierda y la circunvolución
temporal inferior derecha se activaron de
manera significativa. En sujetos fóbicos
antes de TCC, la activación de la corteza
prefrontal dorsolateral (BA 10) puede
reflejar el uso de estrategias
metacognitivas destinadas a
autorregulador el miedo provocado por
los fragmentos de películas araña,
mientras que la activación del hipocampo
podría estar relacionado con una
reactivación automática de la memoria
del miedo contextual que llevó al
desarrollo de conductas de evitación y el
mantenimiento de la fobia a las arañas.
Después de la finalización con éxito de la
TCC, ninguna activación significativa se
encontró en la corteza prefrontal
dorsolateral (BA 10) o los circunvolución
del hipocampo. Estos hallazgos sugieren
que un enfoque psicoterapéutico, como
CBT, tiene el potencial de modificar la
circuitería neural disfuncional asociado
con trastornos de ansiedad.
© 2003 Elsevier Science (EE.UU.). Todos los
derechos reservados.

palabras clave: fMRI; Terapia cognitiva conductual; fobia a las arañas; Corteza prefrontal; circunvolución del
hipocampo; Ansiedad

Introducción es una de las formas más extendidas de fobia específica

Las fobias específicas son las órdenes dis- psiquiátricos
más comunes, con una prevalencia durante la vida estimada
de 11,3% en los Estados Unidos (Magee et al., 1996). fobia
araña (SP)
* Autor correspondiente. Centro de Investigación, Instituto
Universitario de Ge'riatrie de Montre'al, 4565 Queen Mary Rd., Montre'al
(Que'bec), Canadá, H3W 1W5. Fax: 514-340-3548.
Dirección de correo electrónico: mario.beauregard@umontreal.ca (M.
Beauregard).
(Bourdon et al., 1988). Las personas con experiencia SP
miedo persistente e intensa cuando se enfrentan con las
arañas y desarrollar la conducta de evitación de todos los
contextos relacionados con este animal (APA, 1994).
Hasta la fecha, pocos estudios de imágenes cerebrales
funcionales se han llevado a cabo para asignar el sustrato
neural de SP. En los dos primeros de esta serie de estudios,
los sujetos fueron escaneados con tomografía por emisión
de positrones (PET) mientras estaban Ver- ing una cinta de
vídeo de color de una araña (Fredrikson y col., 1993,

1053-8119 / 03 / $ - see front matter © 2003 Elsevier Science (EE.UU.). Todos los
derechos reservados. doi: 10.1016 / S1053-8119 (02) 00030-7
40 V. Paquette et al. / NeuroImage 18 (2003) 401- 409 40
21995). El miedo y la ansiedad asociados con la estimulación La TCC es un enfoque psicoterapéutico eficaz para 2 re
fóbica aumento del flujo sanguíneo regional cerebral ducing los síntomas de las fobias específicas (O St, 1989,
(rCBF) en la corteza asociativa visual y la disminución de 1996; Anthony y Swinson, 2000). Esta forma de terapia
rCBF en el hipocampo, la corteza cingulada posterior, consiste
orbitofrontal, prefrontal, y tem- cortezas poropolar. Estos de tratamiento basado en la exposición a los estímulos
resultados fueron interpretados en el sentido de que el phobogenic (por ejemplo, arañas) combinado con la
aumento rCBF en la corteza asociativa visual podría reflejar educación para el cambio de atribuciones erróneas cognitiva
una mayor atención visual a la significación (poten- negativa relacionada a estos estímulos. Aunque se han
amenaza TiAl) del estímulo mientras que la reducida activi- propuesto varios modelos psicológicos para explicar los
dad rCBF en las cortezas límbica y paralímbicas podría efectos terapéuticos de la TCC, se sabe poco sobre los
reflejar reducida procesamiento cognitivo consciente mecanismos neurobiológicos que subyacen a esta forma de
durante la respuesta cerebral asociado con la reacción de psicoterapia.
defensa. En otro de estos estudios de PET (Rauch et al.,
1995), se pidió a los sujetos que sufren de fobias específicas
que cierren los ojos y para permitir que sus pensamientos se
centren en su estímulo phobogenic individualizado (por
ejemplo, un recipiente con el animal temido dentro- araña,
serpiente, abejas, rata), que se coloca cerca de los sujetos.
aumentos rCBF significativas se encontraron en el gulate
CIN- anterior, insular, temporal anterior, y la corteza
orbitofrontal medial. La activación de estas regiones
límbicas / paralímbico se interpretó como asociadas con dad
hyperactiv- autonómica y respuesta de ansiedad exagerada
al estímulo phobogenic. Más recientemente, los sujetos que
sufren de SP fueron scanned- usando el La activación de
estas regiones límbicas / paralímbico se interpretó como
asociadas con dad hyperactiv- autonómica y respuesta de
ansiedad exagerada al estímulo phobogenic. Más
recientemente, los sujetos que sufren de SP fueron scanned-
usando el La activación de estas regiones límbicas /
paralímbico se interpretó como asociadas con dad
hyperactiv- autonómica y respuesta de ansiedad exagerada
al estímulo phobogenic. Más recientemente, los sujetos que
sufren de SP fueron scanned- usando el 133Xe inhalación
método mientras estaban expuestos a un video que muestra
arañas que viven (Johanson et al., 1998). La mitad de los
sujetos mostraron pánico severo durante la exposición araña
y había marcado FSCr disminuye en la corteza frontal
derecha. Los sujetos restantes se asustaron, pero no presa
del pánico, durante la exposición de araña y mostraron un
aumento FSCr en el área cortical frontal derecho. Este
aumento FSCr frontal planteó la hipótesis de que se
correlaciona con el uso de estrategias cognitivas para hacer
frente a la situa- ción fóbica.
Preguntas relacionadas con los efectos neurobiológicos
de la psicoterapia ahora se consideran entre los más tópica
en psiquiatría (Kandel, 1999; Gabbard, 2000; Thase, 2001).
Con respecto a este tema, los hallazgos PET recientes
indican que la psicoterapia puede dar lugar a cambios en el
metabolismo cerebral regional en los pacientes con
depresión mayor (Brody et al, 2001;.. Mar- tin et al, 2001).
A lo largo de las mismas líneas, unos estudios de PET han
demostrado que el éxito de la terapia cognitiva-conductual
(TCC) del trastorno obsesivo-compulsivo se asocia- dos con
cambios significativos en las tasas metabólicas de glucosa
dentro de las diversas regiones del cerebro (Baxter et al.,
1992; Schwartz et al., 1996). En todos estos estudios de
PET, se midieron los cambios metabólicos durante el estado
de reposo.
 40 V. Paquette et al. / NeuroImage 18 (2003) 401- 409
3 El objetivo principal del estudio magnética funcional
presente de formación de imágenes de resonancia (fMRI),
que constituye la primera investigación de neuroimagen de
los efectos de la TCC utilizando un paradigma de activación
emocional, era probar los efectos de la TCC en los
correlatos neurales de SP. Un obje- tivo más general de este
estudio fue investigar cómo los cambios realizados en el
nivel de la mente, dentro de un contexto psicoterapéutico,
son transducidas a nivel neurobiológico. Los sujetos que
sufren de esta forma específica de fobia fueron escaneados,
antes y después de la TCC, mientras estaban viendo
fragmentos de películas que muestran ya sea arañas vida
(tarea de activación) o mariposas vida (tarea referencia).
Hemos previsto a priori que el éxito de la TCC pletion com-
estaría acompañada por una reducción marcada ción de la
actividad en las regiones del cerebro (corteza prefrontal,
hipocampo región / hipocampo,
métodos
los sujetos
fóbicos
Doce mujeres (edad media de 24,8 años; SD 4,5),
medicación gratuita en el momento de la exploración, se
incluyeron en este estudio. Ellos fueron seleccionados de un
grupo de 60 que respondieron a un anuncio en un periódico
local. Después de una primera selección de teléfono que
permite la proyección de los sujetos potenciales, y la
exclusión de las personas con trastorno cerebral lógica
neuro-psiquiátrica o, una entrevista conductual fue sched-
40
ULed. SP se definió en base a: (1) DSM-IV criterios 3de
fobias específicas (APA, 1994), (2) un cuestionario casa
sobre aracnofobia, según la Fobia de la araña Questionnaire
(Watts y Sharrock, 1984) y el miedo de araña cuestionario
(Szymanski y O'Donohue, 1995), (3) una pieza de la araña
del cuestionario miedo (Marks y Mathews, 1979) y de la
Encuesta de miedo Horario-II (Geer,
1965), y (4) la capacidad de respuesta de los sujetos fóbicos
a la confrontación con las arañas. Este último
procedimiento consistió en la visualización de fragmentos
de películas de arañas en un simulador de escáner de
resonancia magnética casera. Los sujetos fueron
seleccionados si cerpts la película que muestran ex arañas
que viven evocaron una experiencia de miedo que fue
juzgado intensa pero tolerable por ellos. Todos los sujetos
completaron el consentimiento informado por escrito
aprobado por el Comité de Ética del Hospital local de
Notre-Dame.
sujetos de control
normales
Se reclutaron sin antecedentes de enfermedad
neurológica o psiquiátrica; trece mujeres sanas (SD 7,8 x
28,6). Para conocer el estado nonphobic de estos sujetos,
que fueron seleccionados en base a su falta de capacidad de
respuesta a los fragmentos de películas de arañas que se
presentaron durante el experimento real. Al igual que en el
caso de los sujetos fóbicos, este procedimiento de selección
se llevó a cabo 1 semana antes del escaneo. sujetos
normales de control no recibieron ningún tratamiento
psicológico y se escanearon sólo una vez. La decisión de
escanear
sujetos normales de control sólo una vez fue tomada porque estímulos (arañas, mariposas) fueron agrupados en términos
el objetivo principal de este estudio fue medir los efectos de de color, velocidad, ángulo de la cámara, y el enfoque. Se
la TCC en los correlatos neurales de SP. les pidió que mirar con atención las dos categorías de
fragmentos de películas. Estos fragmentos de películas se
muestran sin sonido a través de gafas conectadas a un
Terapia cognitiva conductual
sistema de vídeo compatible con MR (resonancia
Technology, Inc., Van Nuys, CA).
Esta terapia consistió en trata- miento basada en la
exposición gradual a las arañas (O st, 1996) utilizando el
dominio guiada (Bandura,
1997) y la educación para la corrección de los conceptos
equívocos sobre este animal. Este enfoque fue escogido
teniendo en cuenta la evidencia que sugiere que las sesiones
de exposición cortos intensivos deben ser considerados
como el método de elección para las fobias específicas (O
St,
1989, 1996; Antonio y Swinson, 2000). Los 12 sujetos
fóbicos se dividieron en dos grupos (cada grupo compris-
ing 6 sujetos). El procedimiento utilizado fue estandarizado
para los dos grupos de sujetos. Durante 4 semanas
consecutivas, los sujetos bic grafías se reunieron una vez a
la semana con sus terapeutas (VP y JL) para una sesión de
grupo intensivo de 3 h. Durante la primera sesión, los
sujetos fóbicos fueron expuestos gradualmente a una libreta
de ercise ex contiene 50 imágenes en color de arañas.
Durante la segunda sesión, que fueron expuestos
gradualmente a películas extractos de arañas de vida
(extractos que también se utilizaron en este estudio). Todos
los sujetos tenían el mismo libro de ejercicios y la misma
cinta de vídeo. la tarea de auto-exposición, con el libro de
ejercicio y la cinta de vídeo, se le dio entre cada sesión y
fue revisado con los terapeutas en la próxima reunión. En la
tercera sesión, los sujetos fueron expuestos a las arañas
reales (arañas fueron los mismos para todos los sujetos
fóbicos). Por último, durante la cuarta y última sesión, se
pidió a los sujetos que tocar una tarántula. Todos los sujetos
fóbicos respondieron a la TCC éxito- totalmente y, por lo
tanto, fueron examinados por segunda vez
1 semana después de la última sesión de grupo.
Respondieron a la TCC se definieron a priori como sujetos
que eran capaces de tocar, sin informar de las reacciones de
miedo (de comportamiento y cognición tivamente), toda la
serie de imágenes que representan las arañas, la pantalla de
televisión mostrando arañas vivas, y las arañas reales.

Diseño experimental

Se utilizó un paradigma de diseño de bloques. En un solo

procedimiento, los sujetos fueron expuestos a cinco bloques
de fragmentos de películas de arañas que viven en
cautiverio (tarea de activación), alternando con cinco
bloques de fragmentos de películas que muestran
emocionalmente neutros mariposas en la naturaleza (la tarea
de referencia). Cada bloque duró 30 s. Los bloques fueron
separados por períodos de descanso de 15 s durante el cual
se presentó una pantalla azul. El orden de presenta- ción de
los bloques fue contrarrestado a través de temas. Los
fragmentos de películas que muestran las dos categorías de
valoraciones subjetivas
puntuaciones subjetivas de la miedo experimentado
durante la visualización de los fragmentos de películas que
muestran las arañas se registraron inmediatamente después
de la sesión de exploración en una de 8 puntos Anx- iety
Escala Analógica (AAS), donde 0 representa ausencia de
reacción de miedo y 8 que representa un miedo tan intenso
como si las arañas reales se tocaban los cuerpos de los
sujetos fóbicos.
RM
Ecoplanar imágenes (PAI) se adquirieron en un tem 1.5 T
sis- (Magnetom Visión, Siemens eléctrico, Erlangen, Ale-
mania). Veintiocho rebanadas (5 mm de espesor) se
adquirieron every3s en un plano axial inclinado, alineado
con el eje AC-PC. Estos T2 imágenes funcionales *
ponderadas se adquirieron usando una secuencia de pulso
EPI (TR 0,8 ms, TE de 44 ms, ángulo de inclinación de 90
°, FOV 215 mm, matriz de 64 64, tamaño de vóxel 3,36
3,36 5 mm). Siguiendo SCAN- funcional Ning, datos
anatómicos de alta resolución se adquirieron a través de una
adquisición de volumen 3D T1 ponderado obtenido usando
una secuencia dient gra- pulso de eco (TR 9,7 ms, TE 4 ms,
flip ángulo de 12 °, FOV 250 mm, matriz 256 256, tamaño
3
de voxel 0.94 mm ).
Análisis de los datos
Los datos fueron analizados utilizando el software
estadístico paramétrico Mapping (SPM99, Departamento de
Neu-cognitiva rology, Londres, Reino Unido Wellcome).
Imágenes en todos los sujetos fueron realineados para
corregir artefactos debido a movimientos de la cabeza
pequeñas y espacialmente normalizado en un espacio
estereotáctica MRI (la plantilla de MNI en SPM99). Las
imágenes fueron entonces convolucionados en el espacio
con un núcleo gaussiano isotrópico tridimensional (12 mm
FWHM) para mejorar la relación señal-ruido y para
acomodar las variaciones residuales en omy neuroanat-
funcional que generalmente persisten entre sujetos después
malization nor- espacial. Las imágenes de series de tiempo
se escalan para ventilar tancias efectos globales molestas.
Para los análisis estadísticos, los efectos en todos y cada
voxel se estimaron usando el modelo lineal general. valores
de voxel de este contraste produjeron un mapa paramétrico
Statistical esta- del estadístico t (SPM t), posterior- mente
transformados a la unidad de distribución normal (SPM Z).
Para ambos sujetos de control y fóbicos normales, un
“modelo de efectos fijos” se implementó para contrastar el
cerebro tividad AC- asociada con la visualización de los
fragmentos de películas show-arañas ING y la asociada con
la visualización de los fragmentos de películas que
representan mariposas (arañas minus mariposas contraste).
Este modelo de efectos fijos produjo imágenes con- Trast
individuales, que se utilizaron como datos sin procesar para
la puesta en en práctica de un modelo de efectos aleatorios
(Friston y Fracko- wiak, 1997). Dentro de tal modelo de
efectos aleatorios, y el uso de un “modelo de efectos fijos”
se implementó para contrastar el cerebro tividad AC-
asociada con la visualización de los fragmentos de películas
show-arañas ING y la asociada con la visualización de los
fragmentos de películas que representan mariposas (arañas
menos mariposas contraste). Este modelo de efectos fijos
produjo imágenes con- Trast individuales, que se utilizaron
como datos sin procesar para la puesta en en práctica de un
modelo de efectos aleatorios (Friston y Fracko- wiak,
1997). Dentro de tal modelo de efectos aleatorios, y el uso
de un “modelo de efectos fijos” se implementó para
contrastar el cerebro tividad AC- asociada con la
visualización de los fragmentos de películas show-arañas
ING y la asociada con la visualización de los fragmentos de
películas que representan mariposas (arañas menos
mariposas contraste). Este modelo de efectos fijos produjo
imágenes con- Trast individuales, que se utilizaron como
datos sin procesar para la puesta en en práctica de un
modelo de efectos aleatorios (Friston y Fracko- wiak,
1997). Dentro de tal modelo de efectos aleatorios, y el uso
de 1997). Dentro de tal modelo de efectos aleatorios, y el
uso de 1997). Dentro de tal modelo de efectos aleatorios, y
el uso de
 tabla 1
señal BOLD aumentos en los sujetos fóbicos, antes y después de la TCC, cuando la actividad cerebral asociada con la visualización de las mariposas se restó
de la asociada con la visualización de arañas

Las regiones cerebrales activadas

(Área Brodmann)

antes de la TCC
L circunvolución occipital inferior (BA 19)
R Medio circunvolución occipital (BA 19)
gyrus L fusiformes (BA 37)
R circunvolución frontal inferior (BA 10)
gyrus L fusiformes (BA 20)
R circunvolución del hipocampo (BA 36)
L circunvolución del hipocampo (BA 36)
después de la TCC
L circunvolución occipital Medio (BA 19)
R Medio circunvolución occipital (BA 18)
R Medio circunvolución occipital (BA 19)
L circunvolución occipital inferior (BA 18)
R circunvolución frontal inferior (BA 44)
gyrus L fusiformes (BA 37)
R lóbulo parietal superior (BA 7)
L lóbulo parietal superior (BA 7)
Nota. coordenadas estereotáxicas se derivan de los atlas cerebrales humanos de Talairach y Tournoux (1998) y se refieren posición a medial-lateral (x) con
respecto a la línea media (derecho positivo), la posición anterior-posterior (y) con respecto a la comisura anterior (anterior positivo) , y la posición superior-
inferior (z) respecto a la línea de comisura (positivo Superior). Designación de las áreas de Brodmann (BA) en las regiones corticales también se basan en
este atlas. L: izquierda; R: derecho.

estas imágenes de contraste individuales, se llevó a cabo espacial de al

una prueba t de dos muestras, voxel por voxel, para menos 5 voxels
comparar la oxigenación arterial media dependiente del superfluas contig-
nivel de (BOLD) respuesta dentro de los sujetos fóbicos, se mantuvieron
antes y después de la TCC, y entre Subjects- fóbica antes de para el análisis de
sujetos CBT-y de control normal. imagen.
Para los sujetos fóbicos, se utilizó una estrategia de
búsqueda priori. Esta estrategia de búsqueda priori se llevó
a cabo en el prefrontal (orbitofrontal, dorsolateral, la corteza
cingulada anterior) la corteza y la corteza asociativa visual.
El volumen de búsqueda correspondiente a las regiones
cerebrales de interés se definió a priori mediante el trazado
de los límites de estas regiones neuroanatómicas la imagen
de referencia MR en las plantillas (MNI), utilizando SVC y
la función volumen de la caja en SPM99.
Para esta búsqueda, a priori, un umbral de probabilidad
de P
0,05, corregido para comparaciones múltiples, se utilizó
para iden- tificar los loci significativa de la activación.
Posteriormente, las regiones de interés activados fueron
corregidos por volumen de interés. Para los sujetos
normales de control, un análisis post hoc de todo el cerebro
se llevó a cabo, y un umbral de probabilidad corregida de P
0,01, corregido
para
comparaciones
múltiples, se
utilizó.
Solamente los
racimos que
muestran una
extensión
resulta Sin miedo a la reacción fue portado re en los sujetos de
dos control normales (media de calificación del miedo
0,4 / 8; SD 0,7). Se observó una diferencia significativa
Información entre las puntuaciones medias de miedo medido en los dos
subjetiva grupos (P 0,001).

antes de la
TCC después
de la TCC
Fenomenológicamente, la visualización de los
Todos los sujetos fóbicos se consideraron respondedores
fragmentos de películas que representan arañas inducidas un
a la TCC. En consecuencia, el CBT post-sesión de
estado transitorio de miedo en todos Los sujetos fóbicos
exploración para los sujetos tratados se caracterizó por una
(media calificación de miedo 6,3 / 8; SD 1,2). Mientras que
dramática reducción del temor experimentado durante la
experimentaron el miedo, los sujetos fóbicos informaron de
exposición a los fragmentos de películas show-ing arañas
que habían intentaron controlar la magnitud de la sensación
(media calificación de miedo 0,1 / 8, SD 0,3). los
de miedo por volition- aliado que actúe en su respiración.

Fig. 1. estadísticos paramétricos mapa que muestra, en sujetos fóbicos, la activación significativa de la derecha corteza prefrontal dorsolateral (BA 10) antes
de la TCC. La actividad cerebral asociada con las mariposas de visualización se restó de la asociada con arañas. Las imágenes son secciones axiales para los
datos promediados a través de temas. El hemisferio derecho del cerebro corresponde a la parte derecha de la imagen. Obsérvese la ausencia de la activación
prefrontal dorsolateral (BA 10) después de un tratamiento exitoso con CBT. Coordenadas (Z) se dan en milímetros y se refieren a ubicaciones en el atlas
estereotáxica de Talairach y Tournoux (1988).
Fig. 2. estadísticos paramétricos mapa que muestra, en sujetos fóbicos, la activación significativa del hipocampo derecho gyrus (BA 36) antes de la TCC. Sin
la activación del hipocampo fue encontrado después de la TCC. Como en la Fig. 1, las coordenadas (Y) se refieren a ubicaciones en los atlas estereotáxica de
Talairach y Tournoux (1988).
 menos

MET
RO
Pretratamiento Postratamiento

Z = -2 Z = -2
1L! :::::: ============================�
menos )
F
Pretratamiento Postratamiento
 Y = -27 Y = -27
2i =: ================== ====�
======
post-CBT promedio Valoración subjetiva fue 72, z 2, Z-score
significativamente menor que la observada antes de la TCC 5,59) y el giro
(P 0,001). Esta calificación subjetiva no fue temporal inferior
estadísticamente diferente a la de la normal de control (P derecha (BA 37)
0.22). (x 50, y 53, z 18,
Z-score
datos de 4,48). La comparación directa del grupo de control con el
la fMRI grupo de pretratamiento (usando una prueba t de dos
muestras) reveló que la prefrontal dorsolateral (BA 10) y la
los sujetos circunvolución pal parahippocam- (BA 36) se activaron
fóbicos significativamente en sujetos fóbicos, antes de la TCC, pero
Antes de la TCC. Cuando la actividad del cerebro asociada no en el grupo control (P 0.05 para el volumen corregido).
con las mariposas de visualización se restó de la asociada
con arañas de visualización, el modelo de efectos aleatorios
reveló loci signifi- signifi- de activación en la Discusión
circunvolución frontal inferior derecha (área-BA Brodmann
10) (véase la Tabla 1 y Fig . 1) y la circunvolución del antes de la
hipocampo (BA 36), de forma bilateral (véase la Tabla 1 y TCC
la Fig. 2). Significativos aumentos de señal BOLD también
se observaron en la circunvolución occipital inferior La exposición a los fragmentos de películas que
izquierda (BA 19), a la izquierda forma se podrían fundir muestran arañas producidos, en sujetos fóbicos antes de la
gyrus (BA 20 y 37), y la circunvolución occipital medio TCC, activa- bilateral significativa
derecho (BA 19) (véase la Tabla 1).

Después de la TCC. En los sujetos tratados, las arañas

menos mariposas contraste producen loci significativa de la
activación, de forma bilateral, en el giro medio occipital
(BA 18 y 19) y el lóbulo parietal superior (BA 7). Los picos
significativos de activa- ción también fueron vistos en la
circunvolución occipital inferior izquierda (BA
18), giro fusiforme izquierdo (BA 37), y la circunvolución
frontal inferior derecha (BA 44) (véase la Tabla 1). La
comparación de pretratamiento post- menos (usando la
prueba t de dos muestras), se confirmó que estas regiones se
activaron significativamente después pero no antes de la
TCC. Además, la comparación post-tratamiento pre- menos
(usando t de dos muestras de ensayo) demostró que el
dorso- corteza prefrontal lateral derecha (BA 10;
coordenadas: 42, 65,
14, Z-score 3,12)
y el hipocampo
derecho gyrus
(BA 36;
coordenadas: 30,
27, 19, Z-score
2,72) se activaron
significativament
e antes de CBT
pero no después
de la TCC (P
0,05 para el volumen
corregido).

sujetos de control
normales
En sujetos normales de control, el modelo de efectos
aleatorios indicó que las arañas menos mariposas contraste
se asoció con picos significativos de la señal BOLD
aumentos en la circunvolución occipital media izquierda
(BA 19) (x 45, y
ción de la circunvolución del hipocampo (BA 36) y la
corteza visual asociativa (BA 19, 20, 37), así como la
activación de la corteza prefrontal dorsolateral derecha
(frontal inferior BA gyrus- 10). Tomados en conjunto, estos
resultados son bastante consistentes con la mayoría de los
estudios de PET anteriores que han investigado el sustrato
neural de SP (Fredrikson y col, 1995;.. Johanson et al,
1998).
En cuanto a la activación prefrontal antes de la TCC, una
resonancia magnética funcional
estudio llevado a cabo recientemente por nuestro grupo
(Beauregard et al.,
2001) ha confirmado la hipótesis de que la corteza
prefrontal dorsolateral (BA 10) es una estructura clave del
cerebro implicadas en la autorregulación voluntaria de la
emoción (Davidson et al.,
2000). Este hallazgo concuerda con la opinión de que este
modal hetero- (orden superior) asociación isocortex
(Mesulam, 2000) juega un papel crucial en los procesos de
arriba hacia abajo metacognitivas / ejecutivo, que se
refieren a la capacidad de supervisar y controlar el
procesamiento de la información necesaria para producir la
acción voluntaria (Flavell, 1979). Hay un paralelo
interesante para trazar entre la activación prefrontal visto en
este estudio, cuando los sujetos fóbicos estaban tratando a
con- trol volitivamente la magnitud de su miedo asociado
con la visualización de los fragmentos de películas de araña,
y que se informó anteriormente en sujetos fóbicos Ened
fright- cuando fueron expuestos a las arañas (Johanson et
al., 1998). De acuerdo con Johanson y compañeros de
trabajo (1998), el aumento FSCr frontal visto en su estudio
PET se correlacionó con el uso de estrategias cognitivas
para hacer frente a la situación fóbica. En este contexto,
suponemos que la actividad prefrontal dorsolateral señalar
aquí se refiere al uso de estrategias metacognitivas
proactivas dirigidas a sí mismo que regulan el miedo y la
ansiedad provocada por los estímulos phobogenic. De
acuerdo con las conclusiones planteadas por el hijo Fredrik-
y sus colegas (1993, 1995), es posible que el FSCr
prefrontal disminuye señaló en sus estudios de PET, cuando
los fóbicos araña estaba viendo una cinta de vídeo de color
de una araña, que se refleja una respuesta psicológica a
diferentes los estímulos génicas phobo- que el
experimentado por los sujetos fóbicos examinadas en el
presente estudio, es decir, reducen el procesamiento
cognitivo consciente asociada con una reacción de defensa
contra esos estímulos. Alternativamente, es posible que, de
acuerdo con el modelo de Davidson,
estudios de imágenes funcionales del cerebro han
demostrado que la región del hipocampo está implicado en
ataques de pánico en dividuos in- sufren de trastorno de
pánico (Reiman et al.,
1984, 1986; Nordahl et al., 1990). Al comportamiento, tanto
fóbica y los trastornos de pánico se caracteriza por Ance
Evitar- fóbico, que surge de una asociación de ataques de
pánico o reacción de miedo intenso con el contexto en el
que se produjo originalmente la respuesta de miedo. Phobic
evitación representa un tipo de aprendizaje contextual
análoga a la observada en el condicionamiento del miedo en
animales (Phillips y LeDoux, 1992). escritura in-, los
animales que han sido sometidos a una experiencia de
miedo acondicionado también condicionado al contexto en
que se produjo la experiencia de condicionamiento
negativo. este aprender-
ing fenómeno tiene su base neural sobre todo en los 1995;. Johanson et al., 1998). Esto sugiere que la amígdala
sistemas de memoria de la formación del hipocampo y la no puede estar relacionado con la expresión fóbica y / o
medial del lóbulo tem- poral. En los seres humanos, la experiencia. Sin embargo, parece concebible que esta
memoria miedo contextual a través del cual se establece el región del cerebro puede estar implicado en la patogénesis
condicionamiento del miedo también parece involucrar la de la específica
formación del hipocampo (Bechara et al., 1995). Dado que
la mayoría de los sujetos fóbicos examinados en este
estudio desarrolló SP después de una primera experiencia
percibida de una manera traumática, proponemos que la
activación del hipocampo se ve aquí podría estar
relacionado con una reactivación involuntaria de la
memoria del miedo contextual que llevó al desarrollo de la
evitación el comportamiento y el mantenimiento de la SP.
La activación de la corriente ventral del sistema visual
(incluyendo la corteza inferotemporal) es consistente con
los resultados de estudios recientes de neuroimagen
funcional que muestra que, en comparación con los
estímulos visuales neutros, emoción: estímulos visuales
aliado cargados provocar aumento de la activación en esta
región cortical (Lang et al, 1998;.. Lane et al, 1999; Karama
et al, 2002).. A la luz de las diversas líneas de evidencia
indicando que la atención a los estímulos visual puede
modular la actividad neural en la corteza asociativa visual
(Corbetta et al.,
1991; Treue y Maunsell, 1996; Lane et al., 1997; O'Craven
et al., 1997; Bu chel et al., 1998; Chawla et al.,
1999), parece concebible que, en las arañas menos Pero-
terflies contrario, la activación en esta región cortical puede
reflejar una mayor atención visual a los estímulos
phobogenic pre tantes (por ejemplo, arañas). Como ya se ha
sugerido, una acción miento de reglamentación tales
modularización puede apoyar las funciones de vigilancia en
la ansiedad (Fredrikson y col., 1993, 1995).
Como en el caso de la Fredrikson y col. (1993, 1995) y
Johanson et al. (1998) Los estudios, y contrario a la Rauch
et al. estudio (1995), no locus significativa de la activación
se observó en la corteza cingulada anterior y la ínsula. Con
respecto a este tema, en un metaanálisis reciente de estudios
de activación de emoción en PET y resonancia magnética
funcional (Phan et al., 2002) revela que estas dos
estructuras del cerebro están asociados principalmente a la
generación cognitiva / interna del estado emocional,
evocando imágenes visuales o recuerdos, en lugar de con la
inducción visual externa de la emoción (usando, por
ejemplo, imágenes o clips de película). Tal conclusión es
consistente con el hecho de que, en nuestro estudio y los de
Fredrikson y col. (1993, 1995) y Johanson et al. (1998), los
sujetos tenían sus ojos abiertos y se les pidió a centrar su
atención en el Uli stim- phobogenic que se presenta
visualmente, mientras que en el Rauch et al. estudio (1995),
se pidió a los sujetos que cierren los ojos y permitir que sus
pensamientos se centren en su estímulo phobogenic
individualizado.
Sin la activación de la amígdala significativa se encontró
en sujetos bic grafías durante el visionado de la película
extractos depict- ing arañas. Esta ausencia de activación
amigdaloide está en línea con los resultados de todos los
estudios de neuroimagen funcionales anteriores de fobia
específica (Fredrikson y col, 1993, 1995;. Rauch et al,
fobia, dado el papel central desempeñado por la amígdala en
el condicionamiento del miedo (LeDoux, 1993).
después
de la TCC
El hecho de que todos los sujetos fóbicos después de la
TCC eran capaces de tocar, sin informar de reacción de
miedo, toda la serie de imágenes que representan las arañas,
que muestra la pantalla de TV arañas que viven, y las arañas
reales; Por otra parte, el hecho de que, después de la TCC,
la ausencia de manifestación conductual (miedo)
correlacionan bien con la escala analógica ansiedad (AAS);
tomada Actuando conjuntamente, todos estos hallazgos
descartan la posibilidad de que el auto informó datos de los
pacientes reflejan los efectos de demanda.
La exposición a los fragmentos de películas que
representan las arañas se sociated AS, en los sujetos
tratados, con la activación de la corteza visual asociativa
(BA 18, 19, 37) y lóbulo parietal superior (BA 7), de forma
bilateral. activación significativa se observó también en la
circunvolución frontal inferior derecha (BA 44).
Interesantemente, ninguna activación significativa se
observó en la corteza prefrontal dorsolateral (BA 10) y la
circunvolución del hipocampo (BA 36). El patrón de
activación cerebral encontrado en sujetos fóbicos, después
de CBT eficaz, muestra alguna similitud con la observada
en los sujetos de control normales; es decir, en los controles,
no se detectó actividad frontal o del hipocampo durante la
visualización de los fragmentos de películas araña. La
activación de la circunvolución temporal media, en los
sujetos de control normales, es consistentes con los
hallazgos de un estudio reciente PET (Kosslyn et al.,
La ausencia de activación en la corteza prefrontal
dorsolateral (BA 10) y circunvolución del hipocampo,
después de la TCC, proporciona un fuerte apoyo a la vista
de que la TCC reduce evitación bic foto- por
desacondicionamiento miedo contextual aprendido a nivel
de la región del hipocampo / hipocampo, y por la
disminución cognitiva y atribuciones erróneas pensamiento
catastrófico a nivel de la corteza prefrontal (Gorman et al.,
2000). Este proceso deconditioning impediría la reac-
tivación de los recuerdos traumáticos al permitir que los
sujetos fóbicos para modificar su percepción de la Uli stim-
miedo que evoca. Una vez que esta percepción se ha
replanteado, los estímulos phobogenic no constituiría una
amenaza más. Esta reestructuración cognitivas haría
obsoleta la activación de las regiones del cerebro asociadas
previamente con la reac- ción fóbica.
El lóbulo parietal superior (BA 7) fue visto activado, de
forma bilateral, después de la TCC. Este cortical región-que
es un componente de la corriente dorsal de la visual cortex-
es conocido por estar involucrado en la vigilancia y de la
atención visual sostenida para estímulos emocionalmente
neutros (Posner y Raichle, 1994 (Pardo et al., 1991);
Shibata y Ioannides, 2001). En vista de los datos
neuroanatómicas que muestran que esta área parietal (BA 7)
envía extensas proyecciones a BA 44 de la circunvolución
frontal inferior (Kaufer y Lewis, 1999), y de los datos
neuropsicológicos clínicos que muestran que la parte dorsal
de la frontal inferior derecha circunvolución (BA 44) puede
estar implicado en la orientación de la atención en el
espacio visual (Husain
y Kennard, 1996), proponemos que las activaciones se ve
aquí en el lóbulo parietal superior y la circunvolución
frontal inferior derecha pueden estar relacionados con un
estado de “vigilancia visual” carente de emoción.
En conclusión, los presentes resultados sugieren que un
enfoque chotherapeutic psi-, como CBT, tiene el potencial
de modificar la circuitería neural disfuncional asociado con
trastornos de ansiedad. Estos resultados apoyan las
conclusiones de los estudios de PET anteriores que
muestran que la psicoterapia puede dar lugar a cambios en
el metabolismo cerebral regional adaptativos en los
pacientes que sufren de depresión mayor (Brody et al,
2001;.. Martin et al, 2001) y el trastorno obsesivo-
compulsivo (Baxter et al ., 1992; Schwartz et al, 1996)..
Estos resultados indican además que los cambios realizados
en el nivel de la mente, en un contexto psicoterapéutico, son
capaces de funcionalmente “recablear” el cerebro. En otras
palabras, “cambiar la mente y cambia el cerebro.”
Expresiones de
gratitud
Este trabajo fue apoyado por becas de cias Nacional SCI
e Ingeniería de Investigación de Canadá (NSERC) y
De'partement de Radiologie, Faculte' de Me' DeCine,
Universite' de Montre'al a MB y por una beca de la Re 'seau
de Investigación en ge'ronto-ge'riatrie de Fonds de la
Recherche en Sante' du Que'bec (FRSQ) a VP agradecemos
al personal de la De'partement de Radiologie, Centro
Hospitalario de la Universite' de Montre 'al (CHUM), Ho
pital de Notre Dame, por su asistencia técnica y hábil.
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