FONDO ADMINISTRADO DE ASISTENCIA MEDICA INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL DE HABITAT Y VIVIENDA

(FAAMI-SNHV)
MINHVI BANAVIH FMH FBNBT INTU FI27F PRODUZCA INMOB

TIPO DE SOLICITUD

REEMBOLSOS CARTA AVAL TRANSFERENCIA PROGRAMADAS

Gastos Médicos Hospitalización, Cirugía y Maternidad Hospitalización, Cirugía y Maternidad
Farmacias Estudios Diagnósticos y Explorativos Estudios Diagnósticos y Explorativos
Reintegro Gastos Funerarios Equipos Médicos Equipos Médicos
Indemnización Vida Prótesis Prótesis
Indemnización Accidentes Personales Otros: __________________________ Otros: __________________________

DATOS DEL TITULAR AMPARADO

CEDULA DE IDENTIDAD APELLIDO(S) NOMBRE(S)

DATOS DEL BENEFICIARIO AMPARADO

CEDULA DE IDENTIDAD APELLIDO(S) NOMBRE(S)

ESTADO CIUDAD TELEFONOS HABITACION O CELULAR

( )
EN CASO DE REEMBOLSO INDIQUE EL MONTO TOTAL RECLAMADO Bs. :

DECLARACION DEL SOLICITANTE

Declaro que la información aquí suministrada es verdadera y libre de cualquier omisión o falsa declaración. Autorizo a la institución de
salud y a los médicos tratantes a proporcionar al FAAMI-SNHV cualquier dato adicional que èste solicite en virtud de certificar la
información aportada.
FIRMA DEL SOLICITANTE Nº C.I. FECHA

SOLO PARA USO DEL FAAMI

RECIBIDO Y REVISADO POR: SELLO FECHA

SOLO PARA EL USO DE LA UNIDAD DE REEMBOLSO FAAMI

Diagnostico: Nro Eventualidad:

Fecha Nº factura Monto Factura Monto NO Amparado Total Monto Total Amparado
Bolivares:

Analista Responsable

Coordinacion FAAMI

ENTREGA DE CARTA AVAL O TRANSFERENCIA PROGRAMADA

RECIBIDO POR: (Apellidos y Nombres) Firma Nro Eventualidad:

FECHA