Coordinación de Educación Especial

Área de Psicología
FASE DE DIAGNÓSTICO PRELIMINAR

FICHA DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE PSICOLOGÍA POR PARTE DE MAESTROS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos del alumno: Edad:

Escuela: Grado:

Nombre del Maestro: Fecha:

Nombre del Entrevistador:

INSTRUCTIVO DE APLICACIÓN
Las siguientes preguntas son para tener datos del alumno y su entorno. Le agradeceríamos que las
leyera y nos indicara sus comentarios correspondientes a cada cuestionamiento.

1.- DESDE QUE GRADO ESCOLAR ASISTE EL ALUMNO A ESTA ESCUELA: ____________________

____________________________________________________________________________________

2.- POSEE INFORMACIÓN SI EL NIÑO HA CONCURRIDO A OTRAS ESCUELAS Y POR QUE SE HA

RETIRADO DE ELLAS: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3.- ES ALUMNO REPETIDOR:________________ DE QUE GRADO: ___________________________

4.- QUE OBSERVA DE ESTE ALUMNO QUE LE PREOCUPA: _________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5.- EN QUE SE BASAN SUS OBSERVACIONES: ___________________________________________

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6.- QUE METODOLOGÍA HA EMPLEADO PARA AYUDAR: ___________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
7.- CUAL LE ESTÁ DANDO RESULTADOS FAVORABLES: ___________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

8.- CUAL NO LE ESTÁ DANDO RESULTADOS FAVORABLES: ________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9.- COMO ES LA CONDUCTA DEL ALUMNO: ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

10.- CUAL ES EL RENDIMIENTO ESCOLAR GENERAL DEL ALUMNO: _________________________

____________________________________________________________________________________

11.- CON QUIEN VIVE EL ALUMNO: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

12.- POSEE ALGUNA INFORMACIÓN SOBRE EL NÚCLEO FAMILIAR QUE PUEDA SER DE ALGUNA
UTILIDAD EN LA EVALUACIÓN DEL NIÑO. ________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

13.- CUAL ES LA ACTITUD QUE USTED OBSERVA DE LA FAMILIA FRENTE A LA PROBLEMÁTICA

DEL NIÑO: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________