INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL C/MF No.1

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN
CUERNAVACA, MORELOS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: (Los datos del paciente se deben incluir en los recuadros)
EDAD 16 años
SEXO Femenino
LUGAR DE Jojutla, Morelos
RESIDENCIA
FECHA DE INGRESO 26 Marzo 2019
FECHA DE EGRESO En hospitalización
MOTIVO DE ALTA Mejoría clínica
HOSPITAL DE ORIGEN Hospital general de zona No. 5 Zacatepec

ANTECEDENTES PERSONALES HEREDOFAMILIARES:

Padre con diabetes mellitus tipo 2. Madre con Hipertensión arterial. Resto interrogado y negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Originaria de Jojutla, residente actual de Jojutla, escolaridad secundaria incompleta,

de religión cristiana, estudiante bachillerato, tabaquismo negado, alcoholismo
negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Personales patológicos:
Diabetes mellitus tipo 1, de 10 años de diagnóstico en manejo con insulina NPH 28 unidades al día.
Hipotiroidismo diagnosticado hace 5 años en tratamiento con Levotiroxina sin especificar dosis.
Hospitalizaciones previas hace 6 meses por descontrol glicémico en manejó con terapia intensiva durante una semana, previo a esa hospitalización
curso con hospitalizaciones, en dos o tres ocasiones no especifica tiempo de evolución o manejo intrahospitalario.
Alergias negadas, niega tabaquismo o etilismo, niega toxicomanías, traumáticos, quirúrgicos.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:

- Menarca a los 13 años. G0 P0 A0. IVSA Núbil. FUM: 15 Marzo 2019 Ritmo regular. 30 x 4. NPS: No aplica.
Refiere que inicia con su padecimiento actual el día 26 de marzo, al presentar vomito, cefalea de mediana intensidad con dolor
abdominal se toma glicemia capilar refiriendo estar en 110 mg/dl, posteriormente cursa con dificultad respiratorio pro lo que decide
acudir a valoración en Zacatepec donde inician manejo por Cetoacidosis severa, se inicia manejo con soluciones así como insulina
refiriendo glicemia menor a 250 e inician dieta por la tarde cursa con Cetoacidosis por lo que se inicia manejo con bicarbonato por
Cetoacidosis refractaria, y envían a valoración por terapia intensiva.

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA: (Los datos se deben describir en líneas de número variable)

Se encuentra quejumbrosa con palidez generalizada con orientación en sus tres esferas con
pupilas isocoricas reactivas a estimulo luminoso con palidez de tegumentos con fuerza muscular
5/5 en escala de Daniels con reflejos conservados, torax con murmulló vesicular sin estertores o
sibilancias con buena entrada y salida de aire, con respiración de kussmaull, ruidos cardiacos de
buen tono y frecuencia sin soplos o agregados, abdomen blando depresible peristalsis presente
sin datos de irritación peritoneal extremidades con tono y fuerza llenado capilar inmediato sin
edema.

PARACLÍNICOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Laboratorios de ingreso:
• Ph 7.24 pCO2: 6 pO2: 130 HCO3: 3 Temp: 37
• Glu: 89 Urea: 14 Crea: 0.4 Na: 137 K: 2.9 Ca: 7.3
• Hb: 10.7 Leu: 7.8 Plaq: 166mil

GABINETE
ESTUDIOS DE REGISTRO ELÉCTRICO: (Los estudios practicados, se deben mencionar en líneas de cantidad variable, numerados,
para vincularlos con los archivos PDF o de imágenes en formato JPEG que los contengan)
ESTUDIOS DE IMAGENOLOGÍA: (Los estudios practicados, se deben mencionar en líneas de cantidad variable,
numerados, para vincularlos con los archivos de imágenes en formato JPEG que los contengan).

FGGFADFKGJFDKJGÑKFDJGÑKD

ESTUDIOS DE CITOPATOLOGÍA: (Los estudios practicados, se deben mencionar en líneas de cantidad variable,
numerados, para vincularlos con los archivos en formato PDF o JPEG que los contengan).

MANEJO
TRATAMIENTO: (Los tratamientos practicados, se deben describir en líneas de cantidad variable y en el caso de procedimientos quirúrgicos,
mencionarlos y numerarlos, para vincularlos con los archivos de imagen en formato JPEG que los contengan).

• Se inicia manejo en su unidad de origen con bicarbonato, soluciones cristaloides e insulina.

• A su ingreso se ajustan soluciones cristaloides, infusión de insulina, se agrega antibiótico y antimicótico.

NOTA: LOS ARCHIVOS JPEG ESTARÁN CONTENIDOS EN UNA CARPETA ANEXA TITULADA TRATAMIENTO.

CONCLUSIONES
REPORTE FINAL: (Las conclusiones sobre manejo o condicionantes de egreso del paciente se deben describir en líneas de
número variable y en el caso de reportes postquirúrgicos o postanestésicos, numerarlos para vincularlos con los archivos PDF que
tengan su descripción).

NOTA: LOS ARCHIVOS PDF ESTARÁN CONTENIDOS EN UNA CARPETA ANEXA TITULADA
REPORTES.
CRÉDITOS Y DERECHOS DE AUTOR

INFORMACIÓN DE AUTORÍA: (La información se debe consignar en los recuadros)

HOSPITAL QUE HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.1

PRESENTA
ESPECIALIDAD Urgencias
AUTOR • Botello López Mónica Fabiola
AUTOR • Martínez Solano Foolinne
AUTOR • Arguelles León Israel
AUTOR • Chávez Baca Miguel Ángel
AUTOR • Meraz Rivera Roberto Anibal
AUTOR • Vázquez Alvarado Edward Uziel
AUTOR • Mendoza Valle Leonardo Gabriel
AUTOR Chew Aviña Ashley

EGO
QUIMICA SANGUINEA
BIOMETRIA HEMATICA

TIEMPOS DE COAGULACION
Gasometría Arterial
Inicial 26.03.18
23.18 HRS
pH 7.24
pC02 6.0
Hct ---------
P02 130
HCO3 3.0

27.03.19
02.26 HRS
pH 7.30
pC02 12
Hct 32
P02 111
HCO3 5.7
BE -20.5

28.03.19
14.36 HRS
pH 7.35
pC02 24
Hct 13.3
P02 93
HCO3 16
BE -12.4

29.03.19
03.48 HRS
pH 7.27
pC02 9.0
Hct ------
P02 121
HCO3 4.1
BE -19.6

30.03.19
23:38 HRS
pH 7.47
pC02 21.0
Hct ------
P02 137
HCO3 15.3
BE -8.4
 31.03.19
09.45 HRS
pH 7.45
pC02 37
Hct ------
P02 33
HCO3 25.7
BE -1.7

01.04.19
07.36 HRS
pH 7.41
pC02 32
Hct ------
P02 102
HCO3 20.3
BE -4.3