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FICHA DE ANAMNESE

ANAMNESE

1.IDENTIFICAÇÃO

Nome____________________________________________________________

Sexo________________________________

Data de Nascimento____/____/19____ Idade______ anos

Escolaridade______________________________________________________

Estado Civil_______________________________________________________

Profissão e situação profissional_______________________________________

2. HISTÓRIA FAMILIAR

PAI MÃE

Idade

Habilitações Literárias

Situação Profissional Sit. Prof: Sit. Prof:

Profissão: Profissão:

Doenças Psíquicas

Doenças Fisicas

1
Situação Conjugal dos Pais

Casados/Juntos ____ Ano: 19____ Nunca coabitaram

Divorciados/Separados ____ Ano: 19____ Falecimento do Pai___ Ano: 19____

Viúvo(a) ____ Ano: 19____ Falecimento da Mãe___Ano:19____

Fratria

Idade

Sexo

Habilitações Literárias

Profissão

Saúde

Alcoolismo

Heroína/ Cocaína

Outros tóxicos

Outros familiares com problemas aditivos_______________________________

________________________________________________________________

3. COABITAÇÃO

Pai Avô Companheiro(a) Só

Mãe Avó Filho(a) (s) Rua

Irmão (s) Outros familiares Amigo (a) (s) Instituição

Qual:

2
Ambiente Familiar (inter-relações familiares, acontecimentos em relação aos

antecedentes, religião)____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. HISTÓRIA PESSOAL

a) Idade pré- escolar ( até 5- 6 anos)

Gravidez Sim Não

Desejada_____ _____

Assistida_____ _____

Evolução (vómitos, rubéola, doenças infecciosas, acidentes) ______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Parto

Local____________________________________________________________

Tipo de Parto (prematuro, de termo, post - maturo, normal, instrumental,

Cesariana, complicado) _____________________________________________

________________________________________________________________

3
Condições ao nascer (normal, icterícia, anóxia, reanimação, transfusão, incubadora,

deformidades cefálicas e paralisias, APGAR)__________________________________

______________________________________________________________________

Peso_________Kgs

Reacção da mãe e do pai ao parto____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Atitude face ao sexo da criança_____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Alimentação

Natural_____ Até quando? ____________________________________

Artificial_____

Como foi feita a passagem (desmame): Fácil________ Difícil_________

Dificuldades alimentares__________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Sono (quarto, adormecer, horas de sono, perturbações) __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4
Desenvolvimento Psicomotor

Quando começou a sentar-se________________________ Gatinhar________________

Primeiras palavras______________________ Primeiras frases____________________

Perturbações da linguagem (articulação, troca de palavras, falar abebezado)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Controlo dos esfíncteres

Diurno____________________________ Nocturno_____________________________

Observações____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Relação mãe / criança durante o primeiro ano de vida (idade do sorriso, medo de

estranhos, idade do não, afecto dominante na criança: triste, alegre, afectuoso, colérico)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5
Doenças infantis (psicossomática 1ª infância) __________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Acidentes _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Internamentos __________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Intervenções cirúrgicas ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6
Sintomas diversos:

Enurese ________ Terrores nocturnos ________

Encoprese ________ Sonambulismo ________

Convulsões ________ Birras ________

Roer as unhas ________ Gaguez ________

Tiques ________ Fugas ________

Crises ________ Insónias ________

Mentira ________

Relacionamento (partilhar e esperar pela sua vez, como reage quando

contrariado )

Com as outras crianças _________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Com os outros adultos __________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

7
Autonomia

Sim Não

Adulto: Quando?

Alimenta-se sozinho ______ ______

Utiliza adequadamente os talheres ______ ______

Despir-se ______ ______

Vestir-se ______ ______

Abotoar-se ______ ______

Atacar os atacadores ______ ______

Independente na sua higiene pessoal ______ ______

b) Idade Escolar (2ª Infância)

Escolaridade

Sim Não Idade

Ama _____ _____ _____

Creche _____ _____ _____

Jardim Infantil _____ _____ _____

Outros: _________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

8
Desenvolvimento sócio - sexual( com colegas, timidez, isolamento, agressividade,

situação no grupo, jogos preferidos, adaptação social, interesses especiais)___________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Inicio do 1º ciclo do Ensino Básico ( idade) ___________________________________

Nível geral de aproveitamento:

Reduzido____ Médio____ Elevado____

Dificuldades especiais:

Sim ____ Não ____

Quais? ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Repetência:

Sim ____ Quantas vezes? ____ Em que fase? ____

Não ____ Quais os motivos? __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9
Gostou da escola: Sim ____ Não ____

Absentismo: Reduzido ____ Médio ____ Elevado ____

Adaptação _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Sintomas diversos: Sim Não

Teve vómitos antes de ir para a escola ____ ____

Dores antes de ir para a escola ____ ____

Pedia frequentemente para ir à casa de banho ____ ____

Chorava com frequência ____ ____

Isolava-se ____ ____

Tiques ____ ____

Roía as unhas ____ ____

Chuchava no dedo ____ ____

Falta de atenção ____ ____

Falta de concentração ____ ____

Mentia ____ ____

Roubou ____ ____

Tinha crises ____ ____

Gaguejava ____ ____

10
Historial (atitude para a escola, relação com os colegas, relação com os

professores, expectativas dos pais em relação à escolaridade, dificuldades

especificas ) __________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Frequência:

2ºciclo____ 3º Ciclo ____

5º Ano ____ 7º Ano ____

6º Ano ____ 8º Ano ____

9º Ano ____

Adaptação _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Repetência: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Ensino Secundário:

10º Ano ____ 11º Ano ____ 12º Ano ____

Adaptação _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11
Passatempos e actividades (casa, rua, leituras, musica, TV, desporto, tarefas

caseiras, cinema ) _________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Adolescência

Vivência da puberdade ( fonte de educação sexual, o próprio, na escola; como

considera tal educação e preparação para a puberdade; alterações a nível da

escolaridade; modificações de carácter, crise de adolescência) _______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Sexualidade e contracepção ( houve ou não comportamentos de risco) ________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

12
Alimentação e saúde _______________________________________________

________________________________________________________________

Relação com os pais (separação dos pais) ______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

d) Vida Adulta

Sim Não

Frequência universitária _____ _____

Licenciatura _____ _____

Qual? _________________________________________________________________

Valores pessoais (permanência ou alterações de carácter; atitudes culturais ou

religiosas) ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

13
Adaptabilidade e formas de relação (tipo de relação com os amigos;

Dificuldades; relações profundas e estáveis ou superficiais e volúveis; espírito de

responsabilidade; espírito de grupo; reacção ás criticas) ___________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

História Toxicofilica

Consumo Regular
Substância Especifique Inicio Via E.V.Início
Inicio Fim

Tabaco

Álcool

Álc. (abuso)

Cannabis

Sedativos

Estimulantes

Alucinogéneos

Opiáceos

Cocaína

Ecstasy

Outros

14
Tratamentos já efectuados e com que resultados __________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Vida social

Relações sociais (quais e frequência ) __________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

15
e) Personalidade

Humor (deprimido- exaltado, irritável- fleumático, lábil- estavél, baço) _______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Impulsos ( reacções lentas ou impulsivas) _______________________________

________________________________________________________________

Exemplos: _______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Afecto (tem liberdade para exprimir os seus afectos ou está inibido) __________

________________________________________________________________

Normas/ regras/ leis (livre para vivenciar experiências de prazer) ____________

________________________________________________________________

Contacto/ atitude (activa, independente e autoritária ou passiva e dependente) __

________________________________________________________________

Auto - percepção (apresentação pessoal) ________________________________

________________________________________________________________

Atenção (atento ao que rodeia ou alheia-se com facilidade) _________________

________________________________________________________________

16
Realidade (costuma acertar nas suas previsões) __________________________

________________________________________________________________

Iniciativa/ motivação (rápida e eficaz nas suas decisões e escolhas) __________

________________________________________________________________

Concentração (pessoa distraída ou concentrada) __________________________

________________________________________________________________

Pensamento (pessoa com uma imaginação criadora ou devaneante) __________

________________________________________________________________

Sistema defensivo:

Como é que reage a situações de frustração e de conflito? Tem tendência para

fugir ou enfrenta a situação? _________________________________________

________________________________________________________________

Distorce a realidade? _______________________________________________

________________________________________________________________

Usa racionalizações e sobrecompensações num grau exagerado? _____________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Tende a manipular e a maltratar os outros como “questão de sobrevivência”?___

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Intelectualiza a vida em vez de a viver? ________________________________

________________________________________________________________

Reprime-se? ______________________________________________________

17
Culpabiliza-se? ____________________________________________________

Sentido moral:

Considera-se que age em conformidade com os seus princípios morais? _______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Considera-se uma pessoa flexível ou intolerante? _________________________

________________________________________________________________

Acha que a sua moralidade estagnou a determinada altura ou que evoluiu como

resultado das suas experiências? ______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

18
Em que grau é que precisa de estima e da aprovação dos outros? _____________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

É capaz de dar generosamente e de receber sem humilhação ou culpa? ________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Na sua relação com os outros predomina a cordialidade e o amor ou o medo e a

hostilidade? ______________________________________________________

A imagem do Eu a atitude para si próprio:

Qual é a imagem que tem de si mesmo, em relação ao seu carácter, capacidades

e limitações? _____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

19
Como se sente perante uma situação embaraçosa? ________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

E quando alguém o culpa por algo? ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Quais são os seus, interesses (desportivos, religiosos, políticos intelectuais,

artísticos, espirituais) ______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Habitação

Fixa Sim _____ Não _____

Número de vezes que mudou de habitação _________________

Tipo de habitação _____________________________________

Número de pessoas ____________________________________

20
História somática (acidentes, intervenções cirúrgicas, hospitalizações, doenças)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Observações ______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

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B- OBSERVAÇÂO

1. Apresentação (tipo de vestuário, constituição física) ____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Contacto (atitudes, discurso, expressões, postura) ______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Adaptação (ás tarefas) ____________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

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