NSS:XXXXXXXXXX AGREGADO. MED.

: 1M1995OR
NOMBRE DEL PACIENTE

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

CURP: XXXXXXXXXXXXXXX
SEXO: --------------------
DELEGACION: --------
UNIDAD: UMF NO.xx CVE.PTAL.XXXXXXXXXXXX
CONSULTORIO: --- TURNO: MATUTINO

183050361058XH

Fecha: xxxx, xx de xxxx de 20xx

8257 DICLOXACILINA, CAPSULA. CADA CAPSULA CONTIENE: DICLOXACILINA 500 MG .

Un (a) capsula (s) cada 6 hora (s) durante 9 día (s)

6478 CLORANFENICOL, GOTAS. CADA GOTAS CONTIENE: CLORANFENICOL 5 MG/ML.

Un (a) gota (s) cada 4 hora (s) durante 6 día (s)

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matricula

Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285 99317735

PACIENTE