ANAMNESIS INFANTL

Expediente: _______________________
Entrevistador (a) _____________________________
Entrevistado (a)______________________________
Fecha: _____________________________________

I. DATOS GENERALES
Nombre del niño (a): _________________________________________________
Edad: ___________________ Sexo: ________________ Grado: _____________
Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________
Horario de Atención: _________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________
Nombre del (a) encargado (a): _________________________________________

MADRE PADRE
Nombre
Edad
Estado Civil
Escolaridad
Ocupación
Religión
Dirección

II. MOTIVO DE CONSULTA

(Razón por la que se acude al servicio. Anótese textualmente entre
comillas)
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 III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
(cuando Comenzó a manifestarse, como y que acontecimientos se asocian)
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IV. CONDUCTA HABITUAL
(comportamiento general del niño antes de presentar el problema)
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V. HISTORIA PRENATAL

PERIODO PRENATAL
Edad de los padres madre: ____________________ padre: __________________
Embarazo deseado: __________________ amenaza de aborto: ______________
Embarazos anteriores: __________________ abortos: ______________________
Reacciones de los padres ante el embarazo: ______________________________
__________________________________________________________________
Reacciones del entorno familiar: ________________________________________
¿hubo control prenatal? _________ ¿medico? ________ ¿comadrona? ________
¿Cómo se alimentó la madre durante el embarazo? ________________________
¿uso algún medicamento? ___________________ ¿Cuál?: __________________
¿uso drogas, alcohol, cigarrillos?: ______________________________________
Cantidad, frecuencia y tiempo durante el embarazo_________________________
¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? (rubeola, sarampión,
infecciones, otras) ___________________________________________________
¿hubo problemas emocionales durante el embarazo? _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Actividades de la madre durante el embarazo: _____________________________
__________________________________________________________________
Vivienda de la madre durante el embarazo: ________________________________
Duración del embarazo: ______________________________________________
Observaciones _____________________________________________________
__________________________________________________________________

PERIODO PERINATAL
¿Dónde fue atendido el parto? ________________________________________
Parto o casera: _____________________________________________________
¿Quién atendió? ____________________________________________________
¿Cuánto duro? _______________ ¿hubo llanto espontaneo? ________________
¿Cuánto peso al nacer? _________________ ¿Cuánto midió al nacer? ________
¿nació amarillo (ictericia)? ________ ¿dificultad para respirar (anoxia)? ________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

PERIODO POST NATAL

¿Cuánto permaneció el niño en el hospital al nacer? ________________________
¿se le dio pecho? ______________ ¿hasta qué edad? ______________________
Si no se le dio o suspendió por qué razón: ________________________________
¿a qué edad inicio con alimentos sólidos? ________________________________
¿Cuáles fueron sus primeros alimentos sólidos? ___________________________
¿Cómo fue el sueño durante los primeros meses de vida? ___________________
DESARROLLO NEUROPSIQUICO (curva de desarrollo)
A qué edad se alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras.
Sostuvo la cabeza Corrió
Volteo el cuerpo Salto
Se sentó Pinto
Gateo Hizo rayas
Camino con ayuda Dibujo garabatos
Subió gradas Mano que utiliza mas

A qué edad se alcanzó el control de esfínteres.

Aviso para orinar
Aviso para defecar

¿qué método utilizo para que avisara? ___________________________________

Si el niño es mayor de cuatro años y aún no controla esfínteres, indague al
respecto___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A qué edad se alcanzó cada una de las siguientes habilidades de lenguaje.
Sonrió Dijo frases
Gargajeo Dijo oraciones
Vocalizo Siguió instrucciones

SUEÑO
Respecto al sueño: SI NO
Dificultad para dormir
Pesadillas
Movimientos al dormir
Habla dormido
Rechina los dientes
Despierta asustado

Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
SALUD
VACUNAS ENFERMEDADES PADECIDAS EDAD
Sarampión Sarampión
Poliomielitis Poliomielitis
Difteria Difteria
Tos ferina Tos ferina
Tétanos Tétanos
Rubeola Rubeolas
Paperas Paperas
B.C.G. B.C.G
Tifoidea Tifoidea

Enfermedades padecidas actualmente: __________________________________

__________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado (a): _____________ Razón: _________________________
¿Por cuánto tiempo? ____________________________ edad: _______________
Golpes fuertes que ha sufrido: _________________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y otros
familiares, cardiopatías, diabetes, cáncer, ITS, VIH y demás). ________________
__________________________________________________________________
Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: _________
__________________________________________________________________
RELACIONES SOCIALES
¿Cómo es la relación del niño con las demás personas? ____________________
Juegos que prefiere _________________________________________________
Juega con niños de igual, mayor o menor edad ____________________________
Prefiere estar solo o acompañado ______________________________________
Como se comporta en grupo __________________________________________
Participa en algún grupo ______________________________________________
Comportamiento hacia los animales _____________________________________
Le teme a alguno ___________________________________________________
INDEPENDENCIA PERSONAL
Se baña solo Se sirve solo
S alimenta solo Se amarra los zapatos
Se sirve los alimentos

Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR
¿a qué edad, año y grado asistió el niño por primera vez a una institución educativa?
__________________________________________________________________
Su rendimiento escolar ha sido ________________________________________
A repetido algún grado ____________ motivo de la repetida _________________
Relación del niño (a) con sus maestras (a) _______________________________
Comportamiento en el recreo __________________________________________
¿Juega con ______________________ su grupo en clase? _________________
¿Con niños mayores? __________________ con niños menores? ____________
Riñe o pelea con niños en la escuela? __________________________________
Ha tomado cosas que no son de el/ella __________________________________
Dice que va a la escuela pero no entra __________________________________
Ha sido castigado _______________________ motivo ______________________
Ha cambiado de escuela __________________ motivo _____________________
Ha sido expulsado _______________________ motivo _____________________
Asignaturas que le gustan ____________________________________________
¿Cómo premia o castiga la familia el rendimiento de la niña? _________________
Observaciones _____________________________________________________
__________________________________________________________________
 VI. HISTORIA FAMILIAR
Parentesco Sexo Edad Empleo Aporte al mes Salud

Hogar integrado________ causa en caso de desintegración __________________

__________________________________________________________________
Relaciones entre los miembros del grupo familiar __________________________
Relaciones entre la madre y el padre ____________________________________
Relación del niño (a) con el padre ______________________________________
Relación del niño (a) con la madre ______________________________________
Relación del niño (a) con sus hermanos y demás convivientes: _______________
__________________________________________________________________
Relación de los padres y el resto de la familia _____________________________
__________________________________________________________________
¿algún miembro ha fallecido o se ha ido de casa? ________quien?____________
¿Cuándo? ________________ ¿motivo? ________________________________
Reacción del grupo familiar ___________________________________________
Se ha integrado un nuevo miembro _____________________________________
Colaboración del niño en los quehaceres de la familia _______________________
Como ven los padres el comportamiento del niño __________________________
__________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadicción en la familia ______ ¿Quiénes? ____________
Observaciones _____________________________________________________
 SI NO COMENTARIOS
Desobediente
Destructor
Cruel con los animales
EMOCIONAL

Toma objetos o dinero

ACTUAL
ESTADO

Lenguaje obsceno
Lo que más le enoja
Demuestra su enojo
Tiene miedo a alguien
Sentimientos de inferioridad
Sentimientos de culpa
Ansiedad
Egocentrismo
Negativismo
Apatía
Celos
Masturbación
Acción del dedo
Curiosidad sexual
Juegos sexuales
Precoz
Trauma sexual
Actitudes sexo opuesto

Actitudes de los padres: ________________________________________

Observaciones ________________________________________
________________________________________

(f). ________________________
Firma Del Entrevistador