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Artículos

La identificación de los niños con muy bajo riesgo de lesiones cerebrales

clínicamente importantes después de trauma en la cabeza: un estudio de

cohorte prospectivo

Nathan Kuppermann, James F Holmes, Peter S Dayan, John D Hoyle, Jr, Shireen M Atabaki, Richard Holubkov, Frances M Nadel, David Monroe, Rachel M Stanley, Dominic Un Borgialli,

Mohamed K Badawy, Je ff E Schunk, Kimberly S Quayle , Prashant Mahajan, Richard Lichenstein, Kathleen A Lillis, Michael G Tunik, Elizabeth S Jacobs, James M Callahan, Marc H

Gorelick, Todd F Glass, Lois K Lee, Michael C Bachman, Arthur Cooper, Elizabeth C Powell, Michael J Gerardi, Kraig Un Melville, J Paul Muizelaar, David H Wisner, Sally Jo Zuspan, J

Michael Dean, Sandra L Wootton-Gorges, de la Red de Investigación Pediátrica de emergencia Cuidado Aplicada (PECARN) *

Resumen
Lanceta 2009; 374: 1160-1170 Fondo TC de los niños con traumatismo craneal tiene riesgo de malignidad inducida por radiación. Nuestro objetivo era identificar a los niños con riesgo muy bajo de

Publicado En línea clínicamente importantes lesiones cerebrales traumáticas (ciTBI) para los que la TC puede ser innecesario.
15 de septiembre de, 2009

DOI: 10.1016 / S01406736 (09)


métodos Se incluyó a pacientes menores de 18 años que presentan dentro de las 24 h de trauma en la cabeza con la escala de coma de Glasgow puntuaciones de 14-15 en
61558-0 Ver Comentario página
25 departamentos de emergencias de América del Norte. Estamos derivados y validado reglas de predicción fi cas en edad específica para ciTBI (muerte de una lesión
1127
cerebral traumática, neurocirugía, intubación> 24 h, o el ingreso hospitalario ≥ 2 noches).
* Miembros enumerados en el fin del papel

Departamentos de
Recomendaciones Se incluyó a 42 y se analizaron 412 niños (poblaciones de derivación y validación: 8502 y 2216 menores de 2 años, y 25 283 y 6411 de 2 años o
Medicina de Emergencia

(Prof. N Kuppermann MD, mayores). Se obtuvieron tomografías computarizadas el 14 969 (35 · 3%); ciTBIs ocurrió en 376 (0 · 9%), y 60 (0 · 1%) fueron sometidos a neurocirugía. En la
Prof JF Holmes MD), población de validación, la regla de predicción para los niños menores de 2 años (el estado mental normal, sin hematomas del cuero cabelludo excepto frontal, sin
Pediatría ( Prof N Kuppermann),
pérdida de la conciencia o pérdida del conocimiento por menos de 5 s, mecanismo de lesión no grave, sin fractura de cráneo palpable, y actuando normalmente de
Cirugía neurológica
acuerdo con los padres) tuvo un valor predictivo negativo para ciTBI de 1176/1176 (100 · 0%, IC 95% 99 · · 7-100 0) y la sensibilidad de 25/25 (100%, 86 · 3- 100 · 0).
(Prof. JP Muizelaar MD),

Cirugía ( Prof DH Wisner MD), 167 (24 · 1%) de 694 pacientes fotografiados-CT menores de 2 años estaban en este grupo de bajo riesgo. La regla de predicción para los niños de 2 años y
y Radiología mayores del estado mental normal (, sin pérdida de la conciencia, sin vómitos, mecanismo de lesión no es grave, no hay signos de fractura de la base del cráneo,
(Prof. SL Wootton-Gargantas MD),
y no dolor de cabeza grave) tuvo un valor predictivo negativo de 3798/3800 (99 · 95%, 99 · 81-99 · 99) y la sensibilidad de 61/63 (96 · 8%, 89 · 0-99 · 6). 446 (20 · 1%)
Universidad de California, Davis, Escuela
de 2223 pacientes fotografiados-CT mayores de 2 años y más viejos en este grupo de bajo riesgo. Ni el gobierno perdió la neurocirugía en las poblaciones de
de Medicina, Davis, CA, EE.UU.;

Departamento de Pediatría, Universidad de validación.


Columbia Colegio de

Médicos y Cirujanos,
Nueva York, NY, EE.UU.

(PS Dayan MD); División de Medicina

de Emergencia, Michigan Interpretación Estos predicción validado gobierna los niños identi fi cados en un riesgo muy bajo de ciTBIs para quienes TC rutinaria puede ser obviado.
Escuela de la Universidad del Estado

Medicina / Hosp de Niños

Helen DeVos, Grand Rapids,

MI, EE.UU. ( JD Hoyle MD);


Fondos Los servicios médicos de emergencia para niños Programa de la Oficina de Salud Materno Infantil y el Programa Materno
Departamentos de Pediatría y Medicina de Investigación Oficina de Salud Infantil, Recursos y Servicios de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
Emergencia, George Facultad de Medicina

de la Universidad de Washington,

Washington, DC,

ESTADOS UNIDOS ( SM Atabaki MD); Introducción necesitar una intervención aguda, y algunos son falsos positivos o hallazgos no
Departamento de Pediatría, La lesión cerebral traumática es una causa principal de muerte y discapacidad en traumáticas. Los estudios clínicos que utilizan los hallazgos anormales fi CT como
Universidad de Utah
los niños en todo el mundo. En los EE.UU., traumatismo craneal en los medida de resultado para la identificación de los niños con lesiones cerebrales
(R Holubkov PhD, Prof
individuos mayores de 18 años y más jóvenes resultados en unos 7.400 muertes, traumáticas podría promover el uso excesivo CT. Los niños con traumatismo
JE Schunk MD,

SJ Zuspan RN, más de 60 000 hospitalizaciones y más de 600 000 visitas a urgencias cada año. 1,2 craneal aparentemente menor (escala de coma de Glasgow [GCS] puntuaciones
El profesor JM Dean MD), y PECARN Data Los niños con clínicamente importante lesión cerebral traumática (ciTBI) que de 14-15) son el grupo más valorado. Estos niños experimentan comúnmente
Management Central y
necesitan intervención aguda, especialmente neurocirugía, deben ser identi fi ed neuroimagen y representan el 40-60% de las personas con lesiones cerebrales
Centro de Coordinación
rápidamente. La TC es el estándar de referencia para el diagnóstico de forma traumáticas visto en la TC. 8-11 Menos del 10% de las TC en niños con traumatismo
(R Holubkov, SJ Zuspan, Prof JM

Dean), Salt Lake City, UT, EE.UU.; urgente las lesiones cerebrales traumáticas, aunque algunas lesiones cerebrales craneoencefálico leve, sin embargo, muestran lesiones cerebrales traumáticas.
Departamento de Pediatría, no se ven en la TC. 3,4 Alrededor del 50% de los niños evaluados en los servicios Por otra parte, las lesiones que necesitan neurocirugía son muy poco frecuentes

de urgencias de América del Norte para someterse a un traumatismo craneal CT 5,6 en los niños con puntuaciones de 14-15 GCS. 10-13
Universidad de Pennsylvania

Facultad de Medicina,

Filadelfia, PA, EE.UU.


( Faul M, Centros para el Control y la Prevención, comunicación personal)
(FM Nadel MD); Departamento de Medicina Enfermedades. Entre 1995 y 2005, CT utilizar más del doble. 6,7 Por otra parte,
de Emergencia, Howard
muchas de las lesiones cerebrales traumáticas identi fi cado en la TC no lo Reducción del uso de la TC es importante porque la radiación ionizante de tomografías
County General Hospital, computarizadas pueden causar tumores malignos letales. 14-16
hacen
Columbia, MD, EE.UU.

(Monroe MD D); La tasa estimada de neoplasias malignas letales de CT está entre 1


en 1000 y 1 en 5000 pediátrica TC craneal

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Artículos

Departamento de Medicina de Emergencia,

Panel 1: cuaderno de recogida de (Continuación de la columna anterior) Universidad de la Escuela de Medicina de

Michigan, Ann Arbor, MI, EE.UU.

Mecanismo de la lesión Las variables clínicas: hallazgos del examen físico

• Los ocupantes en un accidente de vehículo de motor (con la documentación de • GCS: aplicar a pacientes mayores de 2 años de edad 23 (RM Stanley MD); Departamento de

Medicina de Emergencia, Universidad de


eyección, vuelco, la muerte de los pasajeros de otro, la velocidad, los sistemas de • la puntuación GCS pediátrica: se aplica a los niños de 2 años o menos 24
Michigan, Escuela de Medicina y Hurley
retención)
Medical Center, Flint, MI, EE.UU.
• Peatón atropellado por un vehículo • Otros signos de alteración del estado mental: definida por la agitación,

• ciclista alcanzado por un automóvil (con la documentación del uso del casco) somnolencia, preguntas repetitivas, o una respuesta lenta a la comunicación (DA Borgialli DO); Departamentos de

Medicina de Urgencias y Pediatría,


verbal
Universidad de Rochester Facultad de
• colisión o caída de bicicletas (con la documentación del uso del casco) • Abombamiento de la fontanela anterior: si la fontanela abierta
Medicina y Odontología, Rochester, NY,
• Otro accidente de transporte sobre ruedas (con la documentación si es motorizado • Los signos de fractura de base de cráneo: tales como hematomas retro-auricular EE.UU. ( MK Badawy MD);

o no) (signo de Battle), hematoma periorbital (ojos de mapache), haemotympanum,


Departamento de Pediatría, Escuela de
• Caer al suelo estar de pie, caminar o correr parálisis fl uido médula otorrea o rinorrea cerebral fl uido médula
Medicina de la Universidad de Washington, St.
• Caminado o se encontró con objeto estacionario
Louis, MO, EE.UU.

• Caída desde altura (con altura estimada) • Palpable fractura de cráneo: en la inspección digital, o poco clara sobre la base de la (KS Quayle MD); Departamento de Pediatría,

• Caerse por las escaleras (con número de escaleras) hinchazón o la distorsión del cuero cabelludo Escuela de Medicina de Wayne State

University, Detroit, MI, EE.UU.


• relacionado con el deporte (con la documentación de tipo deportivo, el uso • Cuero cabelludo hematoma: hinchazón del cuero cabelludo (incluyendo la frente),

del casco) registrado por el tamaño tan pequeño (apenas palpable <1 cm), medio (1-3 cm) o (P Mahajan MD); Departamento de

• Asalto grandes (> 3 cm), por ubicación (frontal, temporal-parietal, u occipital), y por el Pediatría, Universidad de Maryland School

• Cabeza alcanzado por un objeto (no intencional) carácter (rm pantanoso o fi) of Medicine, Baltimore, MD, EE.UU.

• Otro mecanismo de la lesión


(R Lichenstein MD); Departamento de Pediatría
• de los déficit neurológico: ninguna anomalía de los nervios craneales, motoras o y Medicina de Emergencia, Universidad
Las variables clínicas: la historia y síntomas
sensoriales exámenes, o tendinosos profundos reflejos Estatal de Nueva York en Bu ff alo Facultad
• amnesia post-traumática: incapacidad para recordar todo evento
de Medicina y Ciencias Biomédicas, Bu ff alo,

traumático Nueva York, EE.UU.


• alcohol Sospecha o intoxicación por drogas
• Historia de la pérdida de la conciencia: un período de inconsciencia,
(KA Lillis MD); Departamentos de Pediatría y
clasificados por la duración (<5 s, 5-60 s, 1-5 min, y> 5 min) Otra información sobre el cuaderno de recogida de
Medicina de Emergencia, Escuela de
• Cualquier signo de trauma por encima de las clavículas (y ubicación):
Medicina de la Universidad de Nueva York,

• Postraumático convulsión: tónica y / o actividad sacudidas clónicas que ocurre incluyendo laceraciones, abrasiones, y hematomas Nueva York, Nueva York, EE.UU.

después del evento traumático, categorizados como ocurre dentro de o después de • La presencia de otras sustanciales (no-craneal) con traumatismos: fracturas, lesiones (MG Tunik MD); Departamento de Pediatría,

Hospital de la Santa Cruz, Silver Spring, MD,


30 min de la lesión, con la duración categorizado intra-abdominales, lesiones intratorácicas, o laceraciones que requieren la reparación
EE.UU.
de quirófano * (ES Jacobs MD); Departamentos de Medicina de

• Dolor de cabeza: categorizada como actualmente está presente o no, la gravedad • Se observó que el paciente en el servicio de urgencias después de la Urgencias y Pediatría, Universidad de Medicina

de SUNY Upstate-, Syracuse, Nueva York,


(leve [apenas perceptible], moderada o grave [intensa]), la ubicación del dolor de evaluación inicial para decidir si se debe obtener CT?
EE.UU. ( JM Callahan MD);
cabeza, y el momento de inicio • Las indicaciones para la tomografía computarizada (TC si obtiene)

• Vómitos: classi fi ed de acuerdo con la presencia o ausencia de una historia de • Disposición: casa, sala general, unidad de cuidados intensivos, quirófano, Departamento de Pediatría, Colegio

vómitos, vómitos comenzaron número de episodios (una vez, dos veces, o más de la muerte Médico de Wisconsin, Milwaukee, WI,

EE.UU.
dos episodios), y cuando
* trauma en la cabeza aislada se define por la ausencia de cualquiera de estos factores. (Prof MH Gorelick MD);
• Mareos: ninguna sensación de vértigo, sensación de desequilibrio físico o
Departamento de Pediatría, Universidad de
inestabilidad postural mientras que en el servicio de urgencias Cincinnati College of Medicine, Cincinnati,

especí fi camente recomienda derivar una regla separada para niños muy OH, EE.UU. ( TF Glass MD); Departamento de

• informe de los padres de si el paciente está actuando normalmente: si el paciente pequeños.


Pediatría, Escuela de Medicina de Harvard,

Boston, MA, EE.UU.


está en la línea de base o no Nuestro objetivo era obtener y validar las reglas de predicción para ciTBI a identificar a
(Continúa en la siguiente columna) los niños con riesgo muy bajo de ciTBI después de un traumatismo de cráneo cerrado (LK Lee MD); Departamentos de Medicina de

Urgencias y Pediatría, Newark Beth Israel


para quienes CT podría ser innecesario.
Medical Center, Newark, Nueva Jersey,
exploraciones, con el riesgo aumenta a medida que disminuye la edad. 14,15 Borrar
EE.UU.
datos de uso de la TC, sin embargo, no están disponibles, por lo tanto, lo que métodos (MC Bachman MD); Departamento de Cirugía,

resulta en la práctica variación sustancial. 17 modelos predictivos anteriores 8,10,18-20 estánLos pacientes y entorno Centro Médico de la Universidad de Columbia

en el Hospital de Harlem, Nueva York, Nueva


limitados por el pequeño tamaño de la muestra, ninguna validación, y / o ninguna Hicimos un estudio de cohorte prospectivo de pacientes menores de 18 años
York, EE.UU.
evaluación independiente de los niños pre-verbales (<2 años de edad). Por lo con traumatismo craneoencefálico en 25 servicios de urgencias de una red de
(Prof A Cooper MD); Departamento de
tanto, se necesitan creación y validación de reglas de predicción, generalizables investigación pediátrica. 22 El estudio fue aprobado por el Comité de Sujetos Pediatría, Escuela de Medicina Feinberg de

precisos para identificar a los niños con riesgo muy bajo de ciTBI. Una revisión Humanos de Investigación en cada sitio con la renuncia de consentimiento en la Northwestern University, Chicago, IL,

EE.UU.
sistemática 21 de reglas de predicción CT de cabeza recientemente ha subrayado la algunos sitios y consentimiento verbal para el seguimiento telefónico a los
(CE Powell MD); Departamento de Medicina de
necesidad de un gran estudio prospectivo de los niños con trauma menor en la demás. Se incluyó a la población derivación a partir de junio de 2004 a marzo de
Emergencia, Sistema de Salud del Atlántico,

cabeza para obtener y validar una regla precisa, y tiene 2006, y la población de validación de marzo a septiembre de 2006. Morristown Memorial Hospital, Morristown,

Nueva Jersey, EE.UU. ( MJ Gerardi MD);

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y el Departamento de Emergencia Los criterios de inclusión y exclusión


Medicina, Hospital Memorial Panel 2: lesión cerebral fi niciones resultado de traumáticas
Niños que se presentan dentro de las 24 h del traumatismo craneal fueron
Calvert, Prince Frederick, MD,
elegibles. Se excluyeron los niños con triviales lesión Clínicamente importante lesión cerebral traumática (ciTBI)
ESTADOS UNIDOS ( KA Melville MD)
mecanismos definida por el nivel del suelo cae o caminar o correr en objetos Definido por cualquiera de las siguientes descripciones:
Correspondencia a: Prof.

Nathan Kuppermann,
estacionarios, y no hay signos o síntomas de trauma en la cabeza que no sea abrasiones • La muerte de una lesión cerebral traumática
departamentos de emergencia y laceraciones del cuero cabelludo. Los pacientes también fueron excluidos si habían • intervención neuroquirúrgica para la lesión cerebral traumática
Medicina y Pediatría, traumatismo penetrante, tumores cerebrales conocidos, trastornos neurológicos que • monitorización de la presión intracraneal
Universidad de California, Davis
complican la evaluación, o de neuroimagen en un hospital externo antes de la • Elevación de fractura de cráneo deprimida
Medical Center, 2315 Stockton
Boulevard, Suite de PSSB 2100
transferencia preexistente. Los pacientes con derivaciones ventriculares, trastornos de la • Ventriculostomía
Sacramento, CA 95817, EE.UU. coagulación, y las puntuaciones GCS menos de 14 se inscribieron pero están siendo • evacuación del hematoma
nkuppermann@ucdavis.edu analizados por separado. Los pacientes elegibles que no están inscritos fueron identi fi • Lobectomía
cados por la revisión de los registros de pacientes del servicio de urgencias. Comparamos • desbridamiento de tejidos
incluyó a pacientes y se ha perdido para evaluar el sesgo de la matrícula. • Reparación de Dura

• Otros
• Intubación de más de 24 horas para la lesión cerebral traumática *

• El ingreso hospitalario de 2 noches o más para la lesión cerebral traumática en


Las evaluaciones estandarizadas y aseguramiento de la calidad asociación con lesión cerebral traumática en la TC †
investigadores entrenados sitio y otros médicos de urgencias registran la historia
del paciente, el mecanismo de la lesión, y los síntomas y signos en una forma • ingreso hospitalario por una lesión cerebral traumática definido por la admisión
estandarizada de datos (panel 1) antes de conocer los resultados de imágenes para los síntomas neurológicos persistentes o signos tales como alteración
(si las imágenes se hizo). Amnesia, dolor de cabeza, mareos y no se registraron persistente en el estado mental, la emesis recurrente debido a lesiones en la
para los niños menores de 2 años. En cada sitio, alrededor del 4% de los cabeza, dolor de cabeza persistente grave o control de las convulsiones en curso
pacientes tenían una evaluación separada e independiente realizado por otro
médico de urgencias dentro de los 60 minutos de la primera evaluación para
lesión cerebral traumática en la TC
comprobar la fiabilidad entre evaluadores. prácticas de aseguramiento de la
Definido por cualquiera de las siguientes descripciones:
calidad incluyen la entrada de datos doble triple y al azar, y las visitas anuales
de seguimiento sitio. • La hemorragia intracraneal o contusión
• El edema cerebral

• miocardio traumático
• lesión axonal uso Di ff

• lesión Shearing
Medidas de resultado
De fi nida ciTBI a priori como la muerte de una lesión cerebral traumática, • trombosis del seno sigmoide

neurocirugía, la intubación durante más de 24 h de lesión traumática del • desplazamiento de la línea media del contenido intracraneal o signos de

herniación cerebral
cerebro, o el ingreso hospitalario de 2 noches o más asociada con una
• La diástasis del cráneo
lesión cerebral traumática en la TC (panel 2). Hemos de fi ne este
resultado para excluir breves intubaciones para la imagen o la admisión • neumoencéfalo

durante la noche por los hallazgos TC fi menores. Se buscó una medida • fractura de cráneo deprimida por al menos la anchura de la mesa del cráneo ‡

significativa para la toma de decisiones clínicas, que también representó el


imperfecta fi cidad de la TC (es decir, escaneos falsos positivos que * Se utilizó el período de 24 horas de la intubación endotraqueal para la lesión cerebral traumática para evitar misclassi fi
podrían dar lugar a ingresos hospitalarios durante la noche). cación de los pacientes que podrían necesitar intubación breve para la protección de las vías respiratorias para la TC, la

transferencia entre los hospitales, o causadas por alteración de la conciencia del uso de la medicación anticonvulsiva. † La 2
investigadores del sitio, sin darse cuenta de los datos de servicio de
noches definición fue creada para excluir a aquellos niños ingresados ​de forma rutinaria para la observación durante la noche

urgencias, de veri fi cados resultados por revisión de historias clínicas. TC debido a menores hallazgos de TC que no necesitan ninguna intervención específica. 10 Las fracturas de cráneo ‡ no se

se obtuvieron a discreción del departamento de médico de urgencias con consideraban como lesiones cerebrales traumáticas en la TC a menos que la fractura estaba deprimido por lo menos el

ancho del cráneo. Esto se debe a que los niños con fracturas de cráneo no deprimidos aislados normalmente no necesitan
los escáneres de TC helicoidales, con las rebanadas radiográficos terapia especí fi co o de ingreso en el hospital. 25,26

separados por 10 mm o menos. Las tomografías computarizadas fueron


interpretados por radiólogos sitio de la facultad.

de los pacientes dados de alta en el servicio de urgencias entre 7 y 90 días después


de la visita al servicio de urgencias. Se obtuvieron los registros médicos y resultados
de las imágenes si se sugirió una lesión cerebral traumática se perdió durante el
Procedimientos de seguimiento seguimiento. Si un ciTBI se identi fi cado, la evolución del paciente fue clasi fi cado
Los pacientes fueron ingresados ​en el hospital de emergencia criterio médico del en consecuencia. Si no fuimos capaces de ponerse en contacto con el tutor del
departamento. Los registros de los pacientes ingresados ​fueron revisados ​por los paciente, se revisaron las historias clínicas, servicio de urgencias proceso de
coordinadores de investigación e investigadores del sitio para evaluar los resultados de TC mejorar los registros Ment, y los registros de la morgue del condado, para
y la presencia de ciTBIs. Para identificar las lesiones cerebrales traumáticas perdidas, asegurarse de que ningún paciente se le diagnosticó posteriormente dados de alta
coordinadores de la investigación hicieron encuestas telefónicas estandarizadas de con ciTBI.
guardianes

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Selección de los predictores resultados


Nos hemos adherido a los métodos de predicción de reglas establecidas, 27,28 De 57 030 pacientes elegibles, que incluyó a 43 904 (77%; fi gura 1). De los 42
y normas para la presentación de informes de estudios de precisión de 412 pacientes elegibles para el análisis, la edad media fue de 7 · 1 años (SD 5 ·
diagnóstico (STARD) directrices para estudios de precisión de diagnóstico. 5) y 10 718 (25%) eran menores de 2 años. Los mecanismos de lesión fueron: Para más información sobre directrices STARD

ver http: //www.stard-statement. org /


Para la derivación regla, se evaluaron los meca- mech lesiones y las variables caída de la altura (n = 11 665, 27%), caída desde el nivel del suelo o corrieron en
clínicas en el gráfico 1, las estadísticas kappa de los cuales tenían objeto estacionario (n = 7106, 17%), de los ocupantes en un accidente de
estimaciones puntuales de 0 · 5 o más, con límites inferiores de la unilateral IC vehículo de motor (n = 3717, 9%), cabeza golpeado por un objeto (n = 3124, 7%),
del 95%: de 0 · 4 o más ( señalando al menos, el acuerdo entre observadores asalto (n = 2981, 7%), relacionada con el deporte (n = 2934, 7%), caen por las
moderado), 29 calculado en aquellos pacientes con dos evaluaciones escaleras (n = 2858, 7%), bicicleta colisión o caída (n = 1668, 4%), peatón
independientes. Sólo mareos y el cuero cabelludo hematoma tenía insu fi atropellado por un vehículo (n = 1303, 3%), otro accidente de transporte con
ciente acuerdo entre observadores. 30 ruedas (n = 852, 2%), ciclista atropellado por automóvil (n = 524, 1%) , otros (n =
3397, 8%), y desconocidos (n = 283, 1%). trauma en la cabeza aislado producido
meca- mech lesiones se dividieron a priori en tres categorías: grave en el 90%, y 41 071 (97%) tenían puntuaciones de GCS 15. características y
(accidente de vehículo de motor con expulsión del paciente, la resultados de los pacientes fueron similares entre la derivación y las poblaciones
muerte de otro pasajero, o vuelco; peatón o ciclista sin casco de validación (tabla 1). Sin embargo, la mayoría de las frecuencias variables
atropellado por un vehículo motorizado; caídas de más de 1 · 5 m (5 predictoras di ff Ered significativamente entre los niños con y sin ciTBI (tablas 2 y
pies ) para niños de 2 años y mayores y más de 0 · 9 m (3 pies) para 3).
los menores de 2 años, o cabeza golpeado por un objeto de alto
impacto), leve (a nivel del suelo cae o correr en objetos
estacionarios), y moderada (cualquier otro mecanismo). La variable
compuesta alteración del estado mental se definió a priori por GCS TC se obtuvieron en 14 969 (35 · 3%) pacientes, de los cuales 780 (5 ·
puntuación inferior a 15, agitación, somnolencia, respuestas lentas o 2%, IC 95% 4 · 9-5 · 6) tenían lesiones cerebrales traumáticas en la TC.
preguntas repetitivas. 376 de 42 412 pacientes (0 · 9%, 0 · 8-1 · 0) tenía ciTBIs, con porcentajes
similares en ambos grupos de edad,
y en la derivación y validación
poblaciones. De los 376 con ciTBIs, 60 (15 · 9%) fueron sometidos a
análisis estadístico neurocirugía. Ocho pacientes fueron intubados
Preverbales (<2 años de edad) y verbal (2 años y mayores) niños fueron
analizados por separado, debido a una mayor sensibilidad jóvenes pacientes
57 030 pacientes elegibles
a la radiación, mínima capacidad para comunicarse, y los mecanismos y los
riesgos para la lesión cerebral traumática Erent di ff. 9,15,31,32 Debido a que el
objetivo principal de estos análisis fue identificar a los niños con riesgo muy
43 904 pacientes inscritos
bajo de ciTBI en los que la TC se puede evitar, que tuvo como objetivo 13 126 pacientes elegibles perdidas

maximizar el valor predictivo negativo y la sensibilidad de las reglas de


predicción. Se consideró que un niño sea un riesgo muy bajo de ciTBI si pacientes excluidos * 11 749 pacientes con GCS 14-15
340 101 coagulopatía de
ninguno de los predictores en las reglas derivadas estaba presente. Estamos
derivación 66 GCS
derivados de las reglas con partición recursiva binaria (CART PRO 6.0; San desaparecidos

Diego, CA, USA, Sistemas de Salford). 33 Utilizamos diez veces la validación


cruzada para crear árboles de predicción estables y reglas de reparto de Gini 43 399 pacientes evaluables
estándar. 33 Para mantener los riesgos de misclassi fi cación de los pacientes
con ciTBIs a un mínimo, asignamos un coste relativo de 500 a 1 para el
969 pacientes con GCS 3-13 excluidos 18
fracaso para identificar a un paciente con ciTBI frente incorrecto clasi fi cación pacientes con falta
de un paciente sin ciTBI. 10 Para validar las reglas, se analizó el rendimiento resultado primario excluido

regla en la misma cohorte de validación de la edad. Se presenta


características de la prueba para cada regla en los grupos de validación y se 42 412 pacientes con GCS 14-15

calcularon IC del 95% con métodos exactos.

33 785 de derivación 505 8627 validación

8502 edad <2 años de edad 25 283 años de edad ≥ 2 edad 2216 edad <2 años de edad 6411 años de edad ≥ 2 edad

Papel de la fuente de financiación

Los patrocinadores no tenía papel en el diseño del estudio, la realización del estudio, la
73 (0 · 86%) ciTBI 215 (0 · 85%) ciTBI 25 (1 · 13%) ciTBI 63 (0 · 98%) ciTBI
recogida de datos, los datos interpretación, y el informe
preparación. El autor correspondiente tiene acceso a todos los datos y tenía
Figura 1: diagrama de flujo
la responsabilidad fi nal de la decisión de presentar para su publicación. Escala GCS = Coma de Glasgow. ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. * Dos pacientes tenían más de una exclusión.

www.thelancet.com Vol 374 3 de octubre de, 2009 1163


Artículos

Edad <2 años (n = 10 718) ≥ 2 años de edad (n = 31 694)

Derivación (n = 8.502) Validación (n = 2.216) Derivación (n = 25 283) Validación (n = 6.411)

La severidad de la lesión mecanismo * Leve

1262/8424 (15 · 0%) 309/2186 (14 · 1%) 4505/25 128 (17 · 9%) 1030/6361 (16 · 2%)

Moderar 5322/8424 (63 · 2%) 1384/2186 (63 · 3%) 17 865/25 128 (71 · 1%) 4553/6361 (71 · 6%)

Grave 1840/8424 (21 · 8%) 493/2186 (22 · 6%) 2758/25 128 (11 · 0%) 778/6361 (12 · 2%)

Historia del LOC sabe o se

sospecha 425/8179 (5 · 2%) 116/2119 (5 · 5%) 4701/24 275 (19 · 4%) 1044/6120 (17 · 1%)

Sin duración LOC

LOC 7754/8113 (95 · 6%) 2003/2102 (95 · 3%) 19574/22489 (87 · 0%) 5076/5706 (89 · 0%)

<5 s 61/8113 (0 · 8%) 20/2102 (1 · 0%) 679/22489 (3 · 0%) 147/5706 (2 · 6%)

5-60 s 173/8113 (2 · 1%) 46/2102 (2 · 2%) 1331/22489 (5 · 9%) 272/5706 (4 · 8%)

1-5 min 79/8113 (1 · 0%) 24/2102 (1 · 1%) 781/22489 (3 · 5%) 181/5706 (3 · 2%)

> 5 min 46/8113 (0 · 6%) 9/2102 (0 · 4%) 124/22489 (0 · 6%) 30/5706 (0 · 5%)

Dolor de cabeza .. .. 10296/21997 (46 · 8%) 2379/5498 (43 · 3%)

La severidad de la cefalea

Sin dolor de cabeza .. .. 11701/21193 (55 · 2%) 3119/5301 (58 · 8%)

Templado .. .. 4262/21193 (20 · 1%) 986/5301 (18 · 6%)

Moderar .. .. 4572/21193 (21 · 6%) 1050/5301 (19 · 8%)

Grave .. .. 658/21193 (3 · 1%) 146/5301 (2 · 8%)

Historia de vómitos 1271/8446 (15 · 0%) 294/2190 (13 · 4%) 3236/25102 (12 · 9%) 756/6374 (11 · 9%)

Número de episodios de vómito 0

7175/8389 (85 · 5%) 1896/2178 (87 · 1%) 21866/24964 (87 · 6%) 5618/6328 (88 · 8%)

1 548/8389 (6 · 5%) 128/2178 (5 · 9%) 1144/24964 (4 · 6%) 268/6328 (4 · 2%)

2 241/8389 (2 · 9%) 67/2178 (3 · 1%) 661/24964 (2 · 6%) 139/6328 (2 · 2%)

>2 425/8389 (5 · 1%) 87/2178 (4 · 0%) 1293/24964 (5 · 2%) 303/6328 (4 · 8%)

Actuando de forma anormal de acuerdo con los padres 1166/8142 (14 · 3%) 273/2152 (12 · 7%) 3792/23177 (16 · 4%) 966/5935 (16 · 3%)

GCS anotar

14 366/8502 (4 · 3%) 92/2216 (4 · 2%) 720/25283 (2 · 8%) 163/6411 (2 · 5%)

15 8136/8502 (95 · 7%) 2124/2216 (95 · 8%) 24563/25283 (97 · 2%) 6248/6411 (97 · 5%)

Estado mental alterado† 978/8444 (11 · 6%) 232/2205 (10 · 5%) 3427/25083 (13 · 7%) 850/6364 (13 · 4%)

Los signos de fractura de la base del cráneo 42/8408 (0 · 5%) 15/2187 (0 · 7%) 179/25052 (0 · 7%) 51/6344 (0 · 8%)

fractura de cráneo palpable (o examen claro) 288/8488 (3 · 4%) 80/2210 (3 · 6%) 541/25220 (2 · 1%) 135/6393 (2 · 1%)

hematoma del cuero cabelludo 3713/8458 (43 · 9%) 1000/2201 (45 · 4%) 9530/25085 (38 · 0%) 2472/6376 (38 · 8%)

Localización de cuero cabelludo

hematoma Sin hematoma 4745/8417 (56 · 4%) 1201/2191 (54 · 8%) 15555/24967 (62 · 3%) 3904/6344 (61 · 5%)

Frontal 2340/8417 (27 · 8%) 629/2191 (28 · 7%) 4593/24967 (18 · 4%) 1191/6344 (18 · 8%)

Temporal o parietal 833/8417 (9 · 9%) 226/2191 (10 · 3%) 2541/24967 (10 · 2%) 636/6344 (10 · 0%)

Occipital 499/8417 (5 · 9%) 135/2191 (6 · 2%) 2278/24967 (9 · 1%) 613/6344 (9 · 7%)

Los resultados de

TBI en la TC ‡ 214/2632 (8 · 1%) 68/694 (9 · 8%) 382/9420 (4 · 1%) 116/2223 (5 · 2%)

ciTBI ‡ 73/8502 (0 · 9%) 25/2216 (1 · 1%) 215/25283 (0 · 9%) 63/6411 (1 · 0%)

Neurocirugía 14/8502 (0 · 2%) 5/2216 (0 · 2%) 30/25283 (0 · 1%) 11/6411 (0 · 2%)

Los datos son n / N (%). LOC = pérdida de conciencia. Escala GCS = Coma de Glasgow. TBI = lesión cerebral traumática. ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. * categorías mecanismo de lesión de fi ne como

sigue: grave (accidente de tráfico con expulsión del paciente, la muerte de otro pasajero, o vuelco; peatón o ciclista sin casco atropellado por un vehículo motorizado; caídas de más de 1 · 5 m (5 pies) de pacientes de 2 años de edad, o

más de 0 · 9 m (3 pies) para aquellos menores de 2 años, o cabeza golpeado por un objeto de alto impacto), leve (a nivel del suelo cae o correr en objetos estacionarios), y moderada ( cualquier otro mecanismo). † define como GCS =

14 o: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o una respuesta lenta a la comunicación verbal. ‡ Consulte Panel 2 por definición.

Tabla 1: Distribución de variables regla de predicción y los resultados, según el grupo de edad y la fase de estudio

durante más de 24 h para la lesión cerebral traumática y ningún paciente murió a (79 · 0%) y los registros médicos revisados, registros de trauma, informes
causa de la lesión. de mejora de procesos, y los registros de la morgue para el resto de
3821 (9 · 0%) pacientes fueron admitidos en el hospital. De los 38 591 dados pacientes. 96 pacientes no fotografiadas en el servicio de urgencias
de alta, se estableció contacto con éxito 30 478 regresaron a un centro de salud

1164 www.thelancet.com Vol 374 3 de octubre de, 2009


Artículos

ciTBI (n = 98) No ciTBI (n = 10 620) Di ff rencia

Severidad de mecanismo de lesión leve

4/92, 4 · 3% (1 · 2 a 10 · 8) 1567-1510 518, 14 · 9% (14 · 2 a 15 · 6) - 10 · 6% (-14 · 8--6 · 3)

Moderar 42/92, 45 · 7% (35 · 2 a 56 · 4) 6664/10 518, 63 · 4% (62 · 4 a 64 · 3) - 17 · 7% (-27 · 9--7 · 5)

Grave 46/92, 50 · 0% (39 · 4 a 60 · 6) 2287/10 518, 21 · 7% (21 · 0 a 22 · 5) 28 · 3% (18 · 0-38 · 5)

Historia de la LOC

Conocimiento o sospecha 20/80, 25 · 0% (16 · 0 a 35 · 9) 521/10 218, 5 · 1% (4 · 7 a 5 · 5) 19 · 9% (10 · 4 al 29 · 4)

Sin duración LOC

LOC 60/77, 77 · 9% (67 · 0-86 · 6) 9697/10 138, 95 · 7% (95 · 2-96 · 0) - 17 · 7% (-27 · 0--8 · 5)

<5 s 2/77, 2 · 6% (0 · 3 a 9 · 1) 79/10 138, 0 · 8% (0 · 6 a 1 · 0) 1 · 8% (-1 · 7 a 5 · 4)

5-60 s 8/77, 10 · 4% (4 · 6 a 19 · 5) 211/10 138, 2 · 1% (1 · 8 a 2 · 4) 8 · 3% (1 · 5 a 15 · 1)

1-5 min 4/77, 5 · 2% (1 · 4 a 12 · 8) 99/10 138, 1 · 0% (0 · 8 a 1 · 2) 4 · 2% (-0 · 7 a 9 · 2)

> 5 minutos 3/77, 3 · 9% (0 · 8 a 11 · 0) 52/10 138, 0 · 5% (0 · 4 a 0 · 7) 3 · 4% (-0 · 9 a 7 · 7)

Actuando de forma anormal de acuerdo con los padres 38/82, 46 · 3% (35 · 3-57 · 7) 1401-1410 212, 13 · 7% (13 · 1 a 14 · 4) 32 · 6% (21 · 8 a 43 · 4)

GCS anotar

14 33/98, 33 · 7% (24 · 4 a 43 · 9) 425/10 620, 4 · 0% (3 · 6 a 4 · 4) 29 · 7% (20 · 3 a 39 · 0)

15 65/98, 66 · 3% (56 · 1 a 75 · 6) 10 195/10 620, 96 · 0% (95 · 6 a 96 · 4) - 29 · 7% (-39 · 0--20 · 3)

Estado mental alterado* 50/97, 51 · 5% (41 · 2 a 61 · 8) 1160 a 1110 552, 11 · 0% (10 · 4 a 11 · 6) 40 · 6% (30 · 6 a 50 · 5)

fractura de cráneo palpable (o examen claro) 34/98, 34 · 7% (25 · 4 a 45 · 0) 334/10 600, 3 · 2% (2 · 8 a 3 · 5) 31 · 5% (22 · 1 a 41 · 0)

hematoma del cuero cabelludo 64/97, 66 · 0% (55 · 7-75 · 3) 4649/10 562, 44 · 0% (43 · 1 a 45 · 0) 22 · 0% (12 · 5 a 31 · 4)

Localización de cuero cabelludo

hematoma Sin hematoma 33/97, 34 · 0% (24 · 7 a 44 · 3) 5913/10 511, 56 · 3% (55 · 3-57 · 2) - 22 · 2% (-31 · 7--12 · 8)

Frontal 7/97, ​7 · 2% (2 · 9 a 14 · 3) 2962/10 511, 28 · 2% (27 · 3 a 29 · 1) - 21 · 0% (-26 · 2--15 · 7)

Temporal o parietal 47/97, ​48 · 5% (38 · 2 a 58 · 8) 1012-1010 511, 9 · 6% (9 · 1 a 10 · 2) 38 · 8% (28 · 9 a 48 · 8)

Occipital 10/97, 10 · 3% (5 · 1 a 18 · 1) 624/10 511, 5 · 9% (5 · 5 a 6 · 4) 4 · 4% (-1 · 7 a 10 · 4)

Los datos son n / N, porcentaje (IC del 95%). ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. LOC = pérdida de conciencia. Escala GCS = Coma de Glasgow. * De define como GCS = 14 o: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o

una respuesta lenta a la comunicación verbal.

Tabla 2: El análisis bivariable de variables predictoras árbol de ciTBI para los niños menores de 2 años

por razones relacionadas con el mismo evento traumático y se obtuvieron imágenes en niños con ninguno de los seis predictores (en grupos de derivación y de
con TC. Las lesiones cerebrales traumáticas se observaron en cinco (5 · 2%). Un validación, respectivamente). Este grupo de niños tiene un riesgo muy bajo de
paciente fue admitido por 2 noches para una contusión cerebral. ciTBI y TC podría ser obviado. En el grupo de validación, la regla de
predicción (es decir, no hay predictores presente vs cualquier predictores)
De los 54 161 pacientes elegibles con GCS puntuaciones de 14-15, 11 749 tenían un valor predictivo negativo de 1176/1176 (100%, IC 95% 99 · · 7-100
(21 · 7%) fueron perdidas. Cuando los pacientes inscritos y perdidas se 0) y la sensibilidad de 25/25 (100%, 86 · · 3-100 0). Ningún niño con ciTBI en
compararon, di ff erences de edad media (7 · 1 vs 7 · 8 años), porcentaje de el grupo de validación fue misclassi fi cado. Entre todos los niños inscritos
pacientes menores de 2 años (25 · 3% vs 21 · 6%), y el porcentaje de menores de 2 años que habían modificado ya sea el estado mental o fracturas
pacientes con puntuación GCS de 15 (96 · 8% vs 98 · 6%) eran pequeñas. TC de cráneo palpables, el riesgo de ciTBI fue de 4 · 4%. El riesgo de ciTBI para
se obtuvieron en 14 969 (35 · 3%) de 42 412 pacientes inscritos y 4212 (35 · las personas con cualquiera de los otros cuatro predictores en la regla era 0 ·
9%) de 11 721 pacientes perdidas (p = 0 · 20); 780 (5 · 2%) de 14 969 9%, y para aquellos con ninguno de los seis predictores era inferior a 0 · 02%.
pacientes inscritos y 207 (4 · 9%) de 4.212 fallado pacientes tenían lesiones
cerebrales traumáticas en la TC (p = 0 · 44).

En los grupos de derivación y de validación para niños de 2 años de


En los grupos de derivación y de validación para niños menores de 2 edad, 14 663 (58 · 0%) de 25 283, y 3800 (59 · 3%) de 6411,
años, 4529 (53 · 3%) de 8502, y 1176 (53 · 1%) de 2216 pacientes, respectivamente, no tenía ninguno de los seis predictores en la regla (fi
respectivamente, tenían ninguno de los seis predictores en la regla (figura 2B figura): estado mental anormal, pérdida de conciencia, historia de
2A fi ): estado mental alterado, vómitos, mecanismo de lesión grave, los síntomas clínicos de fractura de
no frontal Hematoma cuero cabelludo, pérdida de la base del cráneo, o dolor de cabeza severo. Aunque el vómito predictor
conciencia durante 5 s o más, mecanismo de lesión grave, fractura de se evaluó en varias formas Erent di ff (presencia, número, y
cráneo palpable, o no actúa normalmente de acuerdo con la matriz. TC se temporización), su simple presencia era identi fi ed como la forma más
obtuvieron en 2632 (31 · 0%) pacientes del grupo de derivación y 694 (31 · útil en el árbol de predicción. TC se obtuvieron en 9420 (37 · 3%) de los
3%) en el grupo de validación. De estos CTs, 668 (25 · 4%) y 167 (24 · 1%) pacientes en el
eran

www.thelancet.com Vol 374 3 de octubre de, 2009 1165


Artículos

ciTBI (n = 278) No ciTBI (n = 31 416) Di ff rencia

Severidad de mecanismo de lesión leve

17/275, 6 · 2% (3 · 6 a 9 · 7) 5518/31 214, 17 · 7% (17 · 3 a 18 · 1) - 11 · 5% (-14 · 4--8 · 6)

Moderar 160/275, 58 · 2% (52 · 1 a 64 · 1) 22 258/31 214, 71 · 3% (70 · 8 a 71 · 8) - 13 · 1% (-19 · 0--7 · 3)

Grave 98/275, 35 · 6% (30 · 0-41 · 6) 3438/31 214, 11 · 0% (10 · 7 a 11 · 4) 24 · 6% (19 · 0 a 30 · 3)

Historia del LOC sabe o se

sospecha 139/241, 57 · 7% (51 · 2 al 64 · 0) 5606/30 154, 18 · 6% (18 · 1 a 19 · 0) 39 · 1% (32 · 8 a 45 · 3)

Sin duración LOC

LOC 102/161, 63 · 4% (55 · 4 a 70 · 8) 24 548/28 034, 87 · 6% (87 · 2-88 · 0) - 24 · 2% (-31 · 7--16 · 7)

<5 s 7/161, 4 · 3% (1 · 8 a 8 · 8) 819/28 034, 2 · 9% (2 · 7 a 3 · 1) 1 · 4% (-1 · 7 a 4 · 6)

5-60 s 21/161, 13 · 0% (8 · 3 a 19 · 2) 1582-1528 034, 5 · 6% (5 · 4 a 5 · 9) 7 · 4% (2 · 2 a 12 · 6)

1-5 min 26/161, 16 · 1% (10 · 8 a 22 · 8) 936/28 034, 3 · 3% (3 · 1 a 3 · 6) 12 · 8% (7 · 1 a 18 · 5)

> 5 min 5/161, 3 · 1% (1 · 0 a 7 · 1) 149/28 034, 0 · 5% (0 · 4 a 0 · 6) 2 · 6% (-0 · 1 a 5 · 3)

Dolor de cabeza 163/222, 73 · 4% (67 · 1-79 · 1) 12 512/27 273, 45 · 9% (45 · 3 a 46 · 5) 27 · 5% (21 · 7 a 33 · 4)

La severidad de la cefalea

Sin dolor de cabeza 59/189, 31 · 2% (24 · 7-38 · 4) 14 761/26 305, 56 · 1% (55 · 5 a 56 · 7) - 24 · 9% (-31 · 5--18 · 3)

Templado 25/189, 13 · 2% (8 · 7 al 18 · 9) 5223/26 305, 19 · 9% (19 · 4 a 20 · 3) - 6 · 6% (-11 · 5--1 · 8)

Moderar 81/189, 42 · 9% (35 · 7 a 50 · 2) 5541/26 305, 21 · 1% (20 · 6 a 21 · 6) 21 · 8% (14 · 7 a 28 · 9)

Grave 24/189, 12 · 7% (8 · 3 a 18 · 3) 780/26 305, 3 · 0% (2 · 8 a 3 · 3) 9 · 7% (5 · de 0 a 14 · 5)

Historia de vómitos 97/273, 35 · 5% (29 · 9 a 41 · 5) 3895/31 203, 12 · 5% (12 · 1 a 12 · 9) 23 · 1% (17 · 4 a 28 · 7)

Número de episodios de vómito 0

176/266, 66 · 2% (60 · 1 a 71 · 8) 27 308/31 026, 88 · 0% (87 · 6 a 88 · 4) - 21 · 9% (-27 · 6--16 · 2)

1 40/266, 15 · 0% (11 · 0 a 19 · 9) 1372-1331 026, 4 · 4% (4 · 2 a 4 · 7) 10 · 6% (6 · 3 al 14 · 9)

2 13/266, 4 · 9% (2 · 6 a 8 · 2) 787/31 026, 2 · 5% (2 · 4 a 2 · 7) 2 · 4% (-0 · 3 a 5 · 0)

>2 37/266, 13 · 9% (10 · 0 a 18 · 7) 1559-1531 026, 5 · 0% (4 · 8 a 5 · 3) 8 · 9% (4 · 7 a 13 · 1)

GCS anotar 14

74/278, 26 · 6% (21 · 5 a 32 · 2) 809/31 416, 2 · 6% (2 · 4 a 2 · 8) 24 · 0% (18 · 9 a 29 · 2)

15 204/278, 73 · 4% (67 · 8-78 · 5) 30 607/31 416, 97 · 4% (97 · 2 a 97 · 6) - 24 · 0% (-29 · 2--18 · 9)

Estado mental alterado* 174/278, 62 · 6% (56 · 6 a 68 · 3) 4103/31 169, 13 · 2% (12 · 8 a 13 · 5) 49 · 4% (43 · 7 a 55 · 1)

Los signos de fractura de la base del cráneo 37/275, 13 · 5% (9 · 6 a 18 · 1) 193/31 121, 0 · 6% (0 · 5 a 0 · 7) 12 · 8% (8 · 8 a 16 · 9)

Los datos son n / N, porcentaje (IC del 95%). ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. LOC = pérdida de conciencia. Escala GCS = Coma de Glasgow. * De define como GCS = 14 o: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o

una respuesta lenta a la comunicación verbal.

Tabla 3: El análisis bivariable de variables predictoras árbol de ciTBI para niños de 2 años y mayores

derivación y 2223 (34 · 7%) en los grupos de validación. De estos CTs, 1992 2 años o más que habían modificado ya sea el estado mental o signos de fracturas
(21 · 1%) y 446 (20 · 1%) estaban en los niños con ninguno de los seis de la base del cráneo, el riesgo de ciTBI fue 4 · 3%. El riesgo de ciTBI para las
predictores (en grupos de derivación y de validación, respectivamente), lo que personas con cualquiera de los otros cuatro predictores en la regla era 0 · 9%, y
representa un grupo de riesgo muy bajo de niños en los que CTs podría para aquellos con ninguno de los seis predictores era inferior a 0 · 05%. Las
obviarse. En el grupo de validación, la regla de predicción tuvo un valor estimaciones puntuales de las características de la prueba de las reglas de
predictivo negativo de 3798/3800 (99 · 95%, 99 · 81-99 · 99), y la sensibilidad predicción en ambos grupos de edad fueron similares entre las poblaciones de
de 61/63 (96 · 8%, 89 · · 0-99 6). En el grupo de validación para niños de 2 derivación y validación. Además, los elementos de configuración alrededor de
años y mayores, dos niños con ciTBIs fueron clasificados como de bajo estas estimaciones puntuales fueron sustancialmente más estrecha en las grandes
riesgo. Tampoco se requiere la neurocirugía. Uno de ellos era un ciclista no poblaciones de derivación (cifra 2).
con casco que sufrió traumatismo multisistémico incluyendo lesiones
pulmonares sustanciales. Tenía un dolor de cabeza moderado y un gran
hematoma frontal del cuero cabelludo. CT mostró un pequeño hematoma Aunque derivamos reglas para identificar a los niños con muy bajo riesgo de
subdural frontal. El segundo paciente fue un patinador en línea no con casco ciTBIs, estas reglas hicieron bien para identificar a los niños sin lesiones
que patinado por más de diez pasos, y tenía un dolor de cabeza moderado y cerebrales traumáticas en la TC. Al evaluar los que tenían tomografías
un gran hematoma frontal del cuero cabelludo. CT mostró contusiones lóbulo computarizadas en los grupos de validación, para los pacientes menores de 2
occipital y una fractura lineal. Este paciente fue admitido por 2 noches. Entre años, la regla de predicción tuvo un valor predictivo negativo para la lesión
todos los niños inscritos años cerebral traumática en la TC de 167/167 (100 · 0%, 97 · · 0 8-100 ) y la
sensibilidad de 68/68 (100 · 0%, 94 · · 7-100 0). Para los pacientes de 2 años o
más, la regla de predicción tuvo un negativo

1166 www.thelancet.com Vol 374 3 de octubre de, 2009


Artículos

UNA 73/8502 (0 · 9%) segundo 215/25 283 (0 · 9%) ciTBI


ciTBI

No Sí No Sí

34/7524 (0 · 5%) ciTBI 39/978 (4 · 0%) 80/21 856 (0 · 4%) ciTBI 135/3427 (3 · 9%)
ciTBI ciTBI

Occipital o parietal o temporal


Ninguno o frontal No Sí o sospechado

16/6398 (0 · 3%) ciTBI 18/1126 (1 · 6%) 43/18 340 (0 · 2%) ciTBI 37/3516 (1 · 1%)

ciTBI ciTBI

mental alterado?

Ninguno o <5 s ≥5 s No Sí

12/6155 (0 · 2%) ciTBI


cuero cabelludo? ¿Estado 4/243 (1 · 6%) 23/16 509 (0 · 1%) ciTBI 20/1831 (1 · 1%)
¿Estado mental alterado?
ciTBI ciTBI

conciencia? hematoma del


¿Pérdida de consciencia?

Leve o moderada Grave Leve o moderada Grave

6/4967 (0 · 1%) 6/1188 (0 · 5%) 14/14 909 (0 · 1%) ciTBI 9/1600 (0 · 6%)
ciTBI ciTBI ciTBI
lesión Pérdida de la
la lesión vómitos?

Palpable o poco clara Los signos clínicos de fractura

fractura de cráneo? de la base del cráneo?

No Mecanismo de la
los padres? Sí No Sí
Mecanismo de Historia de

3/4883 (0 · 1%) 3/84 (3 · 6%) 9/14 842 (0 · 1%) ciTBI 5/67 (7 · 5%)

ciTBI ciTBI ciTBI

Actuando normalmente por


¿Dolor de cabeza intenso?

Sí No No Sí

1/4529 (0 · 02%) 2/354 (0 · 6%) 7/14 663 (<0 · 05%) ciTBI 2/179 (1 · 1%)

ciTBI * ciTBI * ciTBI

Derivación Validación Derivación Validación

ciTBI Sin ciTBI Sin ciTBI Sin ciTBI Sin


ciTBI total de 72 ciTBI total de 25 ciTBI total de 208 ciTBI total de 61
Cualquier predictor presente 3973 1040 Cualquier predictor presente 10 412 7 10 620 2550 2 2611
3901 1 1015 0
Sin predictor presente 4528 4529 1176 1176 Sin predictor presente 14 656 14 663 3798 3800

Total 73 8429 8502 25 2191 2216 Total 215 25 068 25 283 63 6348 6411

Derivación Validación Derivación Validación

sensibilidad regla de predicción (95% CI) regla de 98 · 6% (92 · 6-99 · 97) 53 · 7% (52 100 · 00% (86 · · 3-100 00) 53 · 7% sensibilidad regla de predicción (95% CI) regla de 96 · 7% (93 · 4-98 · 7) 58 · 5% 96 · 8% (89 · 0-99 · 6) 59 · 8% (58

predicción específica de la ciudad (IC 95%) Valor · 6-54 · 8) 99 · 9% (99 · 88-99 · (51 · 6-55 · 8) 100 · 00% (99 · · predicción específica de la ciudad (IC 95%) Valor (57 · 9-59 · 1) 99 · 95% (99 · · 6-61 · 0) 99 · 95% (99 · 81-99 ·

predictivo negativo (IC 95%) Valor predictivo positivo 999) 1 · 8% (1 · 4-2 · 3) 0 · 03 (0 · 7-100 00) predictivo negativo (IC 95%) Valor predictivo positivo 9-99 · 98) 2 · 0% (1 · 7-2 · 2) 0 · 99) 2 · 3% (1 · 8-3 · 0) 0 · 05 (0 ·

(IC del 95%) cociente de probabilidad negativo (95% · 001-0 14) 2 · 4% (1 · 6-3 · 5) 0 · (IC del 95%) cociente de probabilidad negativo (95% 06 (0 · 03-0 · 11) 01-0 · 19)

CI) 0 (0-0 · 26) CI)

Figura 2: árbol de predicción para ciTBI en niños menores de 2 años (a) y en los mayores de 2 años y mayores (B) en el grupo de derivación
ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. * Este cuadro indica los niños en riesgo muy bajo de ciTBI en los que las tomografías computarizadas pueden ser obviadas.

valor predictivo para la lesión cerebral traumática en la TC de 439/446 (98 · validación de reglas separadas para los niños menores de 2 años y mayores
4%, 96 · 8-99 · 4) y una sensibilidad de 109/116 (94 · 0%, 88 · 0-97 · 5). de 2 años y mayores. Las dos reglas son simples e intuitivas, consistirá en
hallazgos fácilmente disponibles, y tienen un valor predictivo negativo muy alto
para la identificación de los niños sin ciTBIs para los cuales se pueden negar
Discusión las tomografías computarizadas. Entre todos los niños inscritos, aquellos con
Estamos derivados y validado reglas de predicción para ciTBIs en una población ninguna de las seis variables en las reglas para los que habitualmente podrían
grande y diverso de niños con traumatismo craneoencefálico leve. El tamaño de evitarse las TC representaron el 25% de
la muestra permitió la derivación y

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Artículos

UNA
lesiones en algunos estudios no fueron predictivos en otros. 8-11,18-20,31,32 Estos
resultados conflictivos son atribuibles en parte a la insu fi cientes

GCS = 14 u otros signos de alteración † estado mental, o fractura de
CT recomendada suficientemente grandes tamaños de muestra para producir estimaciones
cráneo palpable
13 · 9% de la población 4 · 4%

de riesgo de ciTBI
precisas de riesgo. Además, la falta de estudios de validación compromete la
generalización de las reglas anteriores. El presente estudio es muy grande, lo
No
que permite su fi ciente poder estadístico para generar normas sólidas y
generalizables. Su exactitud se confirmó por las poblaciones de validación. Por
Occipital parietal o temporal o hematoma del cuero cabelludo, o la historia
Sí 32 · 6% de la
Observación frente CT sobre la base de otros otra parte, según lo recomendado por los investigadores de una reciente
de la LOC ≥5 s, o mecanismo grave de ‡ lesión o no actuar normalmente factores clínicos, incluyendo:
población de riesgo 0 · 9% de
revisión sistemática de las reglas de predicción CT de cabeza pediátrica, 21 validamos
por los padres • La experiencia del médico

ciTBI • Múltiples frente isolated§ fi hallazgos las reglas de una población diversa, y derivado y validado una norma separada
• Empeoramiento de los síntomas o signos de
para los niños que aún no hablan (<2 años de edad). Otra característica
53 · 5% de la población <0 ·
No observación después de servicio de urgencias
02% de riesgo de ciTBI
• Edad <3 meses importante de nuestro análisis es que se excluyeron los niños con GCS
• preferencia de los padres puntuaciones menores de 14 años, en los que el riesgo de lesión cerebral
No Tomografía recommended¶
traumática en la TC es más de un 20%. 8,10,11,19,20 Este riesgo sustancial mayor que
el riesgo de radiación de la TC, y por lo tanto uso de la TC en este grupo no es

segundo
motivo de controversia. La inclusión de estos pacientes con bajas
puntuaciones GCS arti fi cialmente aumenta el rendimiento regla. Del mismo

GCS = 14 u otros signos de alteración † estado mental, o signos de
CT recomendada modo, nuestro estudio también excluidos los niños asintomáticos con
fractura de cráneo basilar
14 · 0% de la población 4 ·

riesgo 3% de ciTBI
mecanismos de lesión de muy bajo riesgo,

No

Historia de la LOC, o antecedentes de vómitos, o mecanismo grave de Sí 27 · 7% de la Observación frente CT sobre la base de otros para evitar overin fl Ating lo negativo
‡ lesión o dolor de cabeza severo factores clínicos, incluyendo:
población de riesgo 0 · 9% de
• La experiencia del médico
valor predictivo.
ciTBI
• Múltiples frente isolated§ fi hallazgos La TC es el estándar de referencia para la detección rápida de las lesiones
58 · 3% de la población <0 ·
No • Empeoramiento de los síntomas o signos de
05% de riesgo de ciTBI
traumáticas del cerebro, sino que también podría identificar hallazgos menores o no
observación después de servicio de urgencias

• preferencia de los padres relacionados irrelevantes para el manejo agudo. Definiciones de ciTBIs en niños no

No Tomografía recommended¶ han sido acordados, aunque algunos estudios anteriores han excluido de predicción
menores hallazgos de TC. 8,19 Por el contrario, la TC podría perder algunas lesiones
Figura 3: CT algoritmo sugerido para niños menores de 2 años (A) y para los mayores de 2 años y mayores (B) con GCS puntuaciones de 14-15
identi fi cable mediante otras modalidades, 3,4 y los niños podrían necesitar ingreso
después de un traumatismo craneal *

Escala GCS = Coma de Glasgow. ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. LOC = pérdida de conciencia. * Los datos proceden de las
hospitalario por una lesión cerebral traumática pesar de tomografías computarizadas

poblaciones de derivación y validación combinados. † Otros signos de alteración del estado mental: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o una respuesta normales. 10 En nuestro estudio, hemos utilizado una medida de resultado compuesta
lenta a la comunicación verbal. ‡ mecanismo grave de lesión: accidente de vehículo de motor con expulsión paciente, la muerte de otro pasajero, o de vuelco; orientada al paciente, que incluye tanto los resultados CT y los resultados clínicos. El
peatón o ciclista sin casco atropellado por un vehículo motorizado; caídas de más de 0 · 9 m (3 pies) (o más de 1 · 5 m [5 pies] para panel B); o la cabeza
uso de un resultado orientado al paciente supera la imperfecta sensibilidad y
golpeada por un objeto de alto impacto. §Patients con ciertos hallazgos aislado fi (es decir, sin otros hallazgos sugestivos de lesión cerebral traumática), tales
especificidad de la ciudad de la TC para la identificación de las lesiones traumáticas
como LOC aislado, 39,40 dolor de cabeza aislado, 41 vómitos aislados, 41 y ciertos tipos de hematomas del cuero cabelludo aislados en lactantes mayores de 3 meses, 31,42 tener

un riesgo de ciTBI sustancialmente menor que 1%. ¶Risk de ciTBI muy bajo, generalmente inferior a riesgo de neoplasias malignas inducidas por CT. Por lo tanto, del cerebro, y permite que los hallazgos de TC menores e incidentales a ser
las TC no están indicados para la mayoría de los pacientes de este grupo. ignorados. Los niños menores de 2 años son los más sensibles a la radiación,
aumentando la importancia de la reducción del CT. la confianza de los clínicos en la
evaluación de pacientes muy jóvenes es también generalmente más bajos que en los

CTS en los menores de 2 años y el 20% de los TC en los de 2 pacientes de edad avanzada, especialmente fuera de los hospitales de niños. Por otra

años. parte, los centros participantes en este estudio eran principalmente los hospitales

Los datos para guiar la toma de se necesitan con urgencia los niños con trauma en la pediátricos con tasas de CT utilizan sustancialmente inferiores a los de los hospitales

cabeza debido a un traumatismo craneal es común y uso de la TC está aumentando de no infantiles. 17 Por lo tanto, el potencial de reducción del uso de CT mediante la

decisiones clínicas. 6,7,15 Los niños que sostienen un trauma menor en la cabeza con poca aplicación de estas reglas de predicción podría ser mayor en los hospitales generales,

frecuencia tienen lesiones cerebrales traumáticas y rara vez necesitan neurocirugía. El en las que se evalúan, la mayoría de los niños que buscan atención de emergencia en

pequeño riesgo de ciTBI después de un trauma menor en la cabeza debe ser equilibrada los EE.UU.. 38

contra los riesgos de la radiación ionizante de la TC. 15,34 Mejores métodos para evaluar los
niños con traumatismo craneal y el uso basado en la evidencia de la TC son las
prioridades de investigación. 15,32,34-36

Las tomografías computarizadas son la fuente de los dos tercios de la radiación Nos identi fi cados un grupo grande de niños en los que la TC puede ser evitado.
colectiva de diagnóstico por imagen, 37 y se estima que un millón de niños cada A pesar de que la tasa global de CT utiliza en este estudio fue menor que la de la
año en los EE.UU. están innecesariamente fotografiada con la TC. 15 media nacional de Estados Unidos, 6

aplicación de las reglas de predicción podría, no obstante, dar lugar a una


Muchos de los predictores identi fi cados en nuestras reglas han sido estudiados reducción sustancial del uso de la TC en centros similares a los que participaron
previamente con con fl resultados contradictorios y variables identi fi cados como en nuestro estudio. El alcance de esta reducción no está claro, sin embargo, como
predictores de cerebral traumática no todos los niños fuera

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Artículos

de la categoría de muy bajo riesgo de necesitar CT. Datos de los árboles de Por lo tanto, el uso de CT podría ser mayor en los departamentos de emergencia
predicción (cifra 2) sugieren que los niños con traumatismo craneoencefálico leve generales. serán necesarias futuras investigaciones para evaluar los cambios en el uso
se pueden agrupar en tres categorías de riesgo, que pueden informar la toma de de la TC que resultan de la aplicación generalizada de las normas. Por último, debido a
decisiones CT (la fi gura 3). estatus y signos de fractura de cráneo mental alterado que el objetivo del estudio fue identificar ciTBIs con fines de manejo agudo, que no se
son puntos de ramificación en los árboles de predicción con un alto riesgo para evaluó a largo plazo los resultados cognitivos neuro. En general, en este estudio de más
ciTBIs. Los niños con cualquiera de estos hallazgos en cada una de estas reglas, de 42 000 niños con traumatismo de cráneo cerrado de menor importancia, derivados y
respectivamente, tenían el riesgo más de 4% de ciTBI. Nosotros, por lo tanto, validado reglas de predicción de alta precisión para los niños con muy bajo riesgo de
recomendamos tomografías computarizadas de estos niños (14% de las ciTBIs para los que se deben evitar las tomografías computarizadas. La aplicación de
poblaciones de derivación y validación combinados). Por el contrario, los niños estas reglas puede limitar el uso de la TC, proteger a los niños contra los riesgos de
menores de 2 años y los 2 años con ninguna de las variables en los árboles de radiación innecesarias. Por otra parte, estas normas proporcionan los datos necesarios
predicción adecuados tienen menos de 0 · 02% o menos de 0 · 05% de riesgo de para ayudar a los médicos y las familias en la toma de decisiones computarizada
ciTBI, respectivamente, lo que sugiere que las TC no están indicados para la después de un traumatismo craneal.
mayoría de los niños en estos grupos de bajo riesgo (57% de la población total del
estudio). El resto de los niños con cualquiera de los otros cuatro predictores en la
regla (29% de la población total del estudio) tienen un riesgo del 0 · 9% de ciTBI, y
colaboradores
las decisiones sobre el uso de la TC para este grupo se debe basar en otros NK concibe el estudio, obtenido subvenciones, y junto con JFH, PSD, JDH, SMA, JMD,
factores. Por ejemplo, las personas con pérdida de la consciencia aislado (es JPM, y ACS diseñó el estudio. NK, JFH, PSD, JDH, SMA, FMN, DM, RMS, DAB, MKB,

decir, sin otros hallazgos sugestivos de lesión cerebral traumática), 39,40 dolor de JES, KSQ, PM, RL, KAL, MGT, ESJ, JMC, MHG, TFG, LKL, MCB, AC, ECP, MJG, KAM,
SLW-G obtienen datos y se proporcionan supervisión para el estudio. RH y NK, junto con
cabeza aislado, 41
JFH y PSD hizo el análisis de datos, y junto con JMD y SJZ interpretan los datos. NK
redactó el informe, y todos los autores la revisión crítica del informe.

participantes en el estudio PECARN


vómitos aislados, 41 y ciertos aislados cuero cabelludo Haema tomas en
Memorial Hospital Atlantic Health System / Morristown (M Gerardi); Bellevue Hospital Center
lactantes mayores de 3 meses, 31,42 tener un riesgo de ciTBI sustancialmente
(M Tunik, J Tsung); Calvert Memorial Hospital (K Melville); el Hospital de Niños de Boston (L
inferior al 1% y la observación sin CT podrían ser apropiadas para la mayoría Lee); Hospital de Niños de Bu ff alo (K Lillis); Hospital de Niños de Michigan (P Mahajan);
de estos niños. CT debe ser considerado con más fuerza a los niños con Hospital de Niños de Nueva York-Presbyterian (P Dayan); Hospital de Niños de Filadelfia (F

múltiples hallazgos, los síntomas o signos de empeoramiento, y para los Nadel); Memorial Hospital Infantil (E Powell); Centro Nacional de Medicina de los niños (S
Atabaki, K Brown); Centro de Niños de Cincinnati Medical Hospital (T Glass); El Hospital de
lactantes menores de 3 meses. la experiencia del clínico y la preferencia de
Niños DeVos (J Hoyle); Harlem Hospital Center (A Cooper); Hospital de la Santa Cruz (E
los padres también deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones CT para Jacobs); Howard County Medical Center (D Monroe); Hurley Medical Center (D Borgialli);
este grupo de riesgo intermedio. Para este grupo, las reglas son de ayuda en Colegio Médico de Wisconsin / Hospital Infantil de Wisconsin (M Gorelick, S Bandyopadhyay);
lugar de la directiva, 43 Sistema de St Barnabas Health Care (M Bachman, N Schamban); Médico de la Universidad
SUNY Upstate-(J Callahan); Universidad de California en Davis Medical Center (N
Kuppermann, J Holmes); Universidad de Maryland (R Lichenstein); Universidad de Michigan
capacitar a los médicos y los padres con los datos de riesgo de lesión cerebral (R Stanley); Universidad de Rochester (M Badawy, L Babcock-Cimpello); Universidad de Utah

traumática para toma de decisiones informadas sobre el uso de la TC y las estrategias / Primaria del Centro Médico Infantil (J Schunk); Universidad de Washington / Hospital de St.
Louis Children (K Quayle, D Ja ff e).
de gestión alternativas.
Nuestro estudio tiene limitaciones. No obtuvimos TC en todos los pacientes,
ya que no podíamos justificar éticamente la exposición de los niños a la
radiación si el médico no creía que la TC se indicó. Se obtuvo un seguimiento,
Comité Directivo PECARN N Kuppermann, E Alpern, J Chamberlain, JM Dean, M Gerardi,
sin embargo, que es una alternativa aceptable cuando de las pruebas definitivo
J Goepp, M Gorelick, J Hoyle, D Ja ff e, C Johns, N Levick, P Mahajan, R Maio, K Melville,
no es factible o ético. 44 Para generar los árboles, asignamos un coste relativo de
S Miller, D Monroe, R Ruddy, R Stanley, D Treloar, M Tunik, A Walker. enlaces MCHB /
500 a 1 para el fracaso para identificar ciTBI frente incorrecto clasi fi cación de EMSC
un paciente sin ciTBI. La asignación de un costo relativamente alto podría D Kavanaugh, H Park. Administración central de datos y Centro de Coordinación (CDMCC) M Dean,
R Holubkov, S Knight, A Donaldson. Análisis de Datos y el Subcomité de Gestión (DAMS) J
mejorar la sensibilidad a la regla (con el riesgo de perder la especificidad).
Chamberlain, M Brown, H Corneli, J Goepp, R Holubkov, P Mahajan, K Melville, E Stremski, M
Cuando volvieron a analizar los datos con una relación de costo de 1000 a 1, sin
Tunik. Subvenciones y Publicaciones del Subcomité (GAPS) M Gorelick, E Alpern, JM Dean, G
embargo, la secuencia variable en el árbol no cambió. Sensibilidades de las Foltin, J Joseph, S Miller, F Moler, R Stanley, S enseñar. Protocolo de Revisión de conceptos y el
reglas de predicción derivados eran altas, pero no es perfecto, que es di FFI Subcomité de Desarrollo (PCRADS) D Ja ff e, K Brown, A Cooper, JM Dean, C Johns, R Maio, NC
Mann, D Monroe, K Shaw, D Teitelbaum, D Treloar. Aseguramiento de la Subcomisión de Calidad
culto de lograr en un estudio de este tamaño. Las altas sensibilidades regla, sin
(QAS) R Stanley, D Alexander, J Brown, M Gerardi, M Gregor, R Holubkov, K Lillis, B Nordberg, R
embargo, eran casi idénticas tanto en la derivación y validación de las
Ruddy, M Shults, A Walker. Normativos y de seguridad A ff aires Subcomité (SRAS) N Levick, J
poblaciones, el aumento de la validez de la norma. Al igual que con otras Brennan, J Brown, JM Dean, J Hoyle, R Maio, R Ruddy, W Schalick, T Singh, J Wright.
herramientas de soporte de decisiones, sin embargo, estas reglas están hechas
para informar clínico, no para reemplazar su toma de decisiones. 43

Los conflictos de interés

Declaramos que no tenemos con fl ictos de interés.

Expresiones de gratitud
La tasa de CT en esta red era menor que el promedio nacional de los EE.UU.,
Agradecemos a René Enríquez y Li Dong en el Centro de Datos PECARN (Universidad de
probablemente debido a la experiencia clínico en centros pediátricos. El e ff ect Utah) por su trabajo dedicado y diligente; los coordinadores de la investigación en PECARN, sin
de la regla sobre la reducción de cuya dedicación y trabajo duro este

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Artículos

estudio no habría sido posible; todos los médicos de todo la red PECARN que los niños inscritos 20 Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, et al. Una regla de decisión clínica para
en este estudio; Faul marca de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades La tomografía computarizada craneal en trauma en la cabeza pediátrica menor.

para el análisis de las bases de datos NHAMCS de las tendencias en el uso de la TC en el Arco Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 439-45. 21 Maguire JL, Boutis K, Uleryk EM, Laupacis

tiempo. PECARN se apoya en acuerdos de cooperación U03MC00001, U03MC00003, A, Parkin PC. en caso de una
U03MC00006, programa de la Oficina de Salud Materno Infantil, Recursos y Servicios de Salud, niño con lesión cerebral recibir una cabeza TC? Una revisión sistemática de las reglas de

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos U03MC00007 y U03MC00008 predicción clínica. Pediatría 2009; 124: e145-54. 22 La Red de Investigación Aplicada Pediatría de

de los Servicios Médicos de Emergencia para la Infancia (EMSC). Este estudio también fue Atención de Emergencia. los
Red de Emergencia Pediátrica Care Investigación Aplicada (PECARN): fundamentos,
apoyada por conceder 1 R40MC02461-01-00 del Programa de Investigación Infantil Buró de
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1170 www.thelancet.com Vol 374 3 de octubre de, 2009

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