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cohorte prospectivo
Nathan Kuppermann, James F Holmes, Peter S Dayan, John D Hoyle, Jr, Shireen M Atabaki, Richard Holubkov, Frances M Nadel, David Monroe, Rachel M Stanley, Dominic Un Borgialli,
Mohamed K Badawy, Je ff E Schunk, Kimberly S Quayle , Prashant Mahajan, Richard Lichenstein, Kathleen A Lillis, Michael G Tunik, Elizabeth S Jacobs, James M Callahan, Marc H
Gorelick, Todd F Glass, Lois K Lee, Michael C Bachman, Arthur Cooper, Elizabeth C Powell, Michael J Gerardi, Kraig Un Melville, J Paul Muizelaar, David H Wisner, Sally Jo Zuspan, J
Michael Dean, Sandra L Wootton-Gorges, de la Red de Investigación Pediátrica de emergencia Cuidado Aplicada (PECARN) *
Resumen
Lanceta 2009; 374: 1160-1170 Fondo TC de los niños con traumatismo craneal tiene riesgo de malignidad inducida por radiación. Nuestro objetivo era identificar a los niños con riesgo muy bajo de
Publicado En línea clínicamente importantes lesiones cerebrales traumáticas (ciTBI) para los que la TC puede ser innecesario.
15 de septiembre de, 2009
Departamentos de
Recomendaciones Se incluyó a 42 y se analizaron 412 niños (poblaciones de derivación y validación: 8502 y 2216 menores de 2 años, y 25 283 y 6411 de 2 años o
Medicina de Emergencia
(Prof. N Kuppermann MD, mayores). Se obtuvieron tomografías computarizadas el 14 969 (35 · 3%); ciTBIs ocurrió en 376 (0 · 9%), y 60 (0 · 1%) fueron sometidos a neurocirugía. En la
Prof JF Holmes MD), población de validación, la regla de predicción para los niños menores de 2 años (el estado mental normal, sin hematomas del cuero cabelludo excepto frontal, sin
Pediatría ( Prof N Kuppermann),
pérdida de la conciencia o pérdida del conocimiento por menos de 5 s, mecanismo de lesión no grave, sin fractura de cráneo palpable, y actuando normalmente de
Cirugía neurológica
acuerdo con los padres) tuvo un valor predictivo negativo para ciTBI de 1176/1176 (100 · 0%, IC 95% 99 · · 7-100 0) y la sensibilidad de 25/25 (100%, 86 · 3- 100 · 0).
(Prof. JP Muizelaar MD),
Cirugía ( Prof DH Wisner MD), 167 (24 · 1%) de 694 pacientes fotografiados-CT menores de 2 años estaban en este grupo de bajo riesgo. La regla de predicción para los niños de 2 años y
y Radiología mayores del estado mental normal (, sin pérdida de la conciencia, sin vómitos, mecanismo de lesión no es grave, no hay signos de fractura de la base del cráneo,
(Prof. SL Wootton-Gargantas MD),
y no dolor de cabeza grave) tuvo un valor predictivo negativo de 3798/3800 (99 · 95%, 99 · 81-99 · 99) y la sensibilidad de 61/63 (96 · 8%, 89 · 0-99 · 6). 446 (20 · 1%)
Universidad de California, Davis, Escuela
de 2223 pacientes fotografiados-CT mayores de 2 años y más viejos en este grupo de bajo riesgo. Ni el gobierno perdió la neurocirugía en las poblaciones de
de Medicina, Davis, CA, EE.UU.;
Médicos y Cirujanos,
Nueva York, NY, EE.UU.
de Emergencia, Michigan Interpretación Estos predicción validado gobierna los niños identi fi cados en un riesgo muy bajo de ciTBIs para quienes TC rutinaria puede ser obviado.
Escuela de la Universidad del Estado
de la Universidad de Washington,
Washington, DC,
ESTADOS UNIDOS ( SM Atabaki MD); Introducción necesitar una intervención aguda, y algunos son falsos positivos o hallazgos no
Departamento de Pediatría, La lesión cerebral traumática es una causa principal de muerte y discapacidad en traumáticas. Los estudios clínicos que utilizan los hallazgos anormales fi CT como
Universidad de Utah
los niños en todo el mundo. En los EE.UU., traumatismo craneal en los medida de resultado para la identificación de los niños con lesiones cerebrales
(R Holubkov PhD, Prof
individuos mayores de 18 años y más jóvenes resultados en unos 7.400 muertes, traumáticas podría promover el uso excesivo CT. Los niños con traumatismo
JE Schunk MD,
SJ Zuspan RN, más de 60 000 hospitalizaciones y más de 600 000 visitas a urgencias cada año. 1,2 craneal aparentemente menor (escala de coma de Glasgow [GCS] puntuaciones
El profesor JM Dean MD), y PECARN Data Los niños con clínicamente importante lesión cerebral traumática (ciTBI) que de 14-15) son el grupo más valorado. Estos niños experimentan comúnmente
Management Central y
necesitan intervención aguda, especialmente neurocirugía, deben ser identi fi ed neuroimagen y representan el 40-60% de las personas con lesiones cerebrales
Centro de Coordinación
rápidamente. La TC es el estándar de referencia para el diagnóstico de forma traumáticas visto en la TC. 8-11 Menos del 10% de las TC en niños con traumatismo
(R Holubkov, SJ Zuspan, Prof JM
Dean), Salt Lake City, UT, EE.UU.; urgente las lesiones cerebrales traumáticas, aunque algunas lesiones cerebrales craneoencefálico leve, sin embargo, muestran lesiones cerebrales traumáticas.
Departamento de Pediatría, no se ven en la TC. 3,4 Alrededor del 50% de los niños evaluados en los servicios Por otra parte, las lesiones que necesitan neurocirugía son muy poco frecuentes
de urgencias de América del Norte para someterse a un traumatismo craneal CT 5,6 en los niños con puntuaciones de 14-15 GCS. 10-13
Universidad de Pennsylvania
Facultad de Medicina,
• Los ocupantes en un accidente de vehículo de motor (con la documentación de • GCS: aplicar a pacientes mayores de 2 años de edad 23 (RM Stanley MD); Departamento de
• ciclista alcanzado por un automóvil (con la documentación del uso del casco) somnolencia, preguntas repetitivas, o una respuesta lenta a la comunicación (DA Borgialli DO); Departamentos de
• Caída desde altura (con altura estimada) • Palpable fractura de cráneo: en la inspección digital, o poco clara sobre la base de la (KS Quayle MD); Departamento de Pediatría,
• Caerse por las escaleras (con número de escaleras) hinchazón o la distorsión del cuero cabelludo Escuela de Medicina de Wayne State
del casco) registrado por el tamaño tan pequeño (apenas palpable <1 cm), medio (1-3 cm) o (P Mahajan MD); Departamento de
• Asalto grandes (> 3 cm), por ubicación (frontal, temporal-parietal, u occipital), y por el Pediatría, Universidad de Maryland School
• Cabeza alcanzado por un objeto (no intencional) carácter (rm pantanoso o fi) of Medicine, Baltimore, MD, EE.UU.
• Postraumático convulsión: tónica y / o actividad sacudidas clónicas que ocurre incluyendo laceraciones, abrasiones, y hematomas Nueva York, Nueva York, EE.UU.
después del evento traumático, categorizados como ocurre dentro de o después de • La presencia de otras sustanciales (no-craneal) con traumatismos: fracturas, lesiones (MG Tunik MD); Departamento de Pediatría,
• Dolor de cabeza: categorizada como actualmente está presente o no, la gravedad • Se observó que el paciente en el servicio de urgencias después de la Urgencias y Pediatría, Universidad de Medicina
• Vómitos: classi fi ed de acuerdo con la presencia o ausencia de una historia de • Disposición: casa, sala general, unidad de cuidados intensivos, quirófano, Departamento de Pediatría, Colegio
vómitos, vómitos comenzaron número de episodios (una vez, dos veces, o más de la muerte Médico de Wisconsin, Milwaukee, WI,
EE.UU.
dos episodios), y cuando
* trauma en la cabeza aislada se define por la ausencia de cualquiera de estos factores. (Prof MH Gorelick MD);
• Mareos: ninguna sensación de vértigo, sensación de desequilibrio físico o
Departamento de Pediatría, Universidad de
inestabilidad postural mientras que en el servicio de urgencias Cincinnati College of Medicine, Cincinnati,
especí fi camente recomienda derivar una regla separada para niños muy OH, EE.UU. ( TF Glass MD); Departamento de
resulta en la práctica variación sustancial. 17 modelos predictivos anteriores 8,10,18-20 estánLos pacientes y entorno Centro Médico de la Universidad de Columbia
precisos para identificar a los niños con riesgo muy bajo de ciTBI. Una revisión Humanos de Investigación en cada sitio con la renuncia de consentimiento en la Northwestern University, Chicago, IL,
EE.UU.
sistemática 21 de reglas de predicción CT de cabeza recientemente ha subrayado la algunos sitios y consentimiento verbal para el seguimiento telefónico a los
(CE Powell MD); Departamento de Medicina de
necesidad de un gran estudio prospectivo de los niños con trauma menor en la demás. Se incluyó a la población derivación a partir de junio de 2004 a marzo de
Emergencia, Sistema de Salud del Atlántico,
cabeza para obtener y validar una regla precisa, y tiene 2006, y la población de validación de marzo a septiembre de 2006. Morristown Memorial Hospital, Morristown,
Nathan Kuppermann,
estacionarios, y no hay signos o síntomas de trauma en la cabeza que no sea abrasiones • La muerte de una lesión cerebral traumática
departamentos de emergencia y laceraciones del cuero cabelludo. Los pacientes también fueron excluidos si habían • intervención neuroquirúrgica para la lesión cerebral traumática
Medicina y Pediatría, traumatismo penetrante, tumores cerebrales conocidos, trastornos neurológicos que • monitorización de la presión intracraneal
Universidad de California, Davis
complican la evaluación, o de neuroimagen en un hospital externo antes de la • Elevación de fractura de cráneo deprimida
Medical Center, 2315 Stockton
Boulevard, Suite de PSSB 2100
transferencia preexistente. Los pacientes con derivaciones ventriculares, trastornos de la • Ventriculostomía
Sacramento, CA 95817, EE.UU. coagulación, y las puntuaciones GCS menos de 14 se inscribieron pero están siendo • evacuación del hematoma
nkuppermann@ucdavis.edu analizados por separado. Los pacientes elegibles que no están inscritos fueron identi fi • Lobectomía
cados por la revisión de los registros de pacientes del servicio de urgencias. Comparamos • desbridamiento de tejidos
incluyó a pacientes y se ha perdido para evaluar el sesgo de la matrícula. • Reparación de Dura
• Otros
• Intubación de más de 24 horas para la lesión cerebral traumática *
• miocardio traumático
• lesión axonal uso Di ff
• lesión Shearing
Medidas de resultado
De fi nida ciTBI a priori como la muerte de una lesión cerebral traumática, • trombosis del seno sigmoide
neurocirugía, la intubación durante más de 24 h de lesión traumática del • desplazamiento de la línea media del contenido intracraneal o signos de
herniación cerebral
cerebro, o el ingreso hospitalario de 2 noches o más asociada con una
• La diástasis del cráneo
lesión cerebral traumática en la TC (panel 2). Hemos de fi ne este
resultado para excluir breves intubaciones para la imagen o la admisión • neumoencéfalo
durante la noche por los hallazgos TC fi menores. Se buscó una medida • fractura de cráneo deprimida por al menos la anchura de la mesa del cráneo ‡
transferencia entre los hospitales, o causadas por alteración de la conciencia del uso de la medicación anticonvulsiva. † La 2
investigadores del sitio, sin darse cuenta de los datos de servicio de
noches definición fue creada para excluir a aquellos niños ingresados de forma rutinaria para la observación durante la noche
urgencias, de veri fi cados resultados por revisión de historias clínicas. TC debido a menores hallazgos de TC que no necesitan ninguna intervención específica. 10 Las fracturas de cráneo ‡ no se
se obtuvieron a discreción del departamento de médico de urgencias con consideraban como lesiones cerebrales traumáticas en la TC a menos que la fractura estaba deprimido por lo menos el
ancho del cráneo. Esto se debe a que los niños con fracturas de cráneo no deprimidos aislados normalmente no necesitan
los escáneres de TC helicoidales, con las rebanadas radiográficos terapia especí fi co o de ingreso en el hospital. 25,26
8502 edad <2 años de edad 25 283 años de edad ≥ 2 edad 2216 edad <2 años de edad 6411 años de edad ≥ 2 edad
Los patrocinadores no tenía papel en el diseño del estudio, la realización del estudio, la
73 (0 · 86%) ciTBI 215 (0 · 85%) ciTBI 25 (1 · 13%) ciTBI 63 (0 · 98%) ciTBI
recogida de datos, los datos interpretación, y el informe
preparación. El autor correspondiente tiene acceso a todos los datos y tenía
Figura 1: diagrama de flujo
la responsabilidad fi nal de la decisión de presentar para su publicación. Escala GCS = Coma de Glasgow. ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. * Dos pacientes tenían más de una exclusión.
1262/8424 (15 · 0%) 309/2186 (14 · 1%) 4505/25 128 (17 · 9%) 1030/6361 (16 · 2%)
Moderar 5322/8424 (63 · 2%) 1384/2186 (63 · 3%) 17 865/25 128 (71 · 1%) 4553/6361 (71 · 6%)
Grave 1840/8424 (21 · 8%) 493/2186 (22 · 6%) 2758/25 128 (11 · 0%) 778/6361 (12 · 2%)
sospecha 425/8179 (5 · 2%) 116/2119 (5 · 5%) 4701/24 275 (19 · 4%) 1044/6120 (17 · 1%)
LOC 7754/8113 (95 · 6%) 2003/2102 (95 · 3%) 19574/22489 (87 · 0%) 5076/5706 (89 · 0%)
1-5 min 79/8113 (1 · 0%) 24/2102 (1 · 1%) 781/22489 (3 · 5%) 181/5706 (3 · 2%)
> 5 min 46/8113 (0 · 6%) 9/2102 (0 · 4%) 124/22489 (0 · 6%) 30/5706 (0 · 5%)
La severidad de la cefalea
Historia de vómitos 1271/8446 (15 · 0%) 294/2190 (13 · 4%) 3236/25102 (12 · 9%) 756/6374 (11 · 9%)
7175/8389 (85 · 5%) 1896/2178 (87 · 1%) 21866/24964 (87 · 6%) 5618/6328 (88 · 8%)
Actuando de forma anormal de acuerdo con los padres 1166/8142 (14 · 3%) 273/2152 (12 · 7%) 3792/23177 (16 · 4%) 966/5935 (16 · 3%)
GCS anotar
15 8136/8502 (95 · 7%) 2124/2216 (95 · 8%) 24563/25283 (97 · 2%) 6248/6411 (97 · 5%)
Estado mental alterado† 978/8444 (11 · 6%) 232/2205 (10 · 5%) 3427/25083 (13 · 7%) 850/6364 (13 · 4%)
Los signos de fractura de la base del cráneo 42/8408 (0 · 5%) 15/2187 (0 · 7%) 179/25052 (0 · 7%) 51/6344 (0 · 8%)
fractura de cráneo palpable (o examen claro) 288/8488 (3 · 4%) 80/2210 (3 · 6%) 541/25220 (2 · 1%) 135/6393 (2 · 1%)
hematoma del cuero cabelludo 3713/8458 (43 · 9%) 1000/2201 (45 · 4%) 9530/25085 (38 · 0%) 2472/6376 (38 · 8%)
hematoma Sin hematoma 4745/8417 (56 · 4%) 1201/2191 (54 · 8%) 15555/24967 (62 · 3%) 3904/6344 (61 · 5%)
Frontal 2340/8417 (27 · 8%) 629/2191 (28 · 7%) 4593/24967 (18 · 4%) 1191/6344 (18 · 8%)
Temporal o parietal 833/8417 (9 · 9%) 226/2191 (10 · 3%) 2541/24967 (10 · 2%) 636/6344 (10 · 0%)
Los resultados de
Los datos son n / N (%). LOC = pérdida de conciencia. Escala GCS = Coma de Glasgow. TBI = lesión cerebral traumática. ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. * categorías mecanismo de lesión de fi ne como
sigue: grave (accidente de tráfico con expulsión del paciente, la muerte de otro pasajero, o vuelco; peatón o ciclista sin casco atropellado por un vehículo motorizado; caídas de más de 1 · 5 m (5 pies) de pacientes de 2 años de edad, o
más de 0 · 9 m (3 pies) para aquellos menores de 2 años, o cabeza golpeado por un objeto de alto impacto), leve (a nivel del suelo cae o correr en objetos estacionarios), y moderada ( cualquier otro mecanismo). † define como GCS =
14 o: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o una respuesta lenta a la comunicación verbal. ‡ Consulte Panel 2 por definición.
Tabla 1: Distribución de variables regla de predicción y los resultados, según el grupo de edad y la fase de estudio
durante más de 24 h para la lesión cerebral traumática y ningún paciente murió a (79 · 0%) y los registros médicos revisados, registros de trauma, informes
causa de la lesión. de mejora de procesos, y los registros de la morgue para el resto de
3821 (9 · 0%) pacientes fueron admitidos en el hospital. De los 38 591 dados pacientes. 96 pacientes no fotografiadas en el servicio de urgencias
de alta, se estableció contacto con éxito 30 478 regresaron a un centro de salud
Historia de la LOC
LOC 60/77, 77 · 9% (67 · 0-86 · 6) 9697/10 138, 95 · 7% (95 · 2-96 · 0) - 17 · 7% (-27 · 0--8 · 5)
Actuando de forma anormal de acuerdo con los padres 38/82, 46 · 3% (35 · 3-57 · 7) 1401-1410 212, 13 · 7% (13 · 1 a 14 · 4) 32 · 6% (21 · 8 a 43 · 4)
GCS anotar
Estado mental alterado* 50/97, 51 · 5% (41 · 2 a 61 · 8) 1160 a 1110 552, 11 · 0% (10 · 4 a 11 · 6) 40 · 6% (30 · 6 a 50 · 5)
fractura de cráneo palpable (o examen claro) 34/98, 34 · 7% (25 · 4 a 45 · 0) 334/10 600, 3 · 2% (2 · 8 a 3 · 5) 31 · 5% (22 · 1 a 41 · 0)
hematoma del cuero cabelludo 64/97, 66 · 0% (55 · 7-75 · 3) 4649/10 562, 44 · 0% (43 · 1 a 45 · 0) 22 · 0% (12 · 5 a 31 · 4)
hematoma Sin hematoma 33/97, 34 · 0% (24 · 7 a 44 · 3) 5913/10 511, 56 · 3% (55 · 3-57 · 2) - 22 · 2% (-31 · 7--12 · 8)
Los datos son n / N, porcentaje (IC del 95%). ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. LOC = pérdida de conciencia. Escala GCS = Coma de Glasgow. * De define como GCS = 14 o: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o
Tabla 2: El análisis bivariable de variables predictoras árbol de ciTBI para los niños menores de 2 años
por razones relacionadas con el mismo evento traumático y se obtuvieron imágenes en niños con ninguno de los seis predictores (en grupos de derivación y de
con TC. Las lesiones cerebrales traumáticas se observaron en cinco (5 · 2%). Un validación, respectivamente). Este grupo de niños tiene un riesgo muy bajo de
paciente fue admitido por 2 noches para una contusión cerebral. ciTBI y TC podría ser obviado. En el grupo de validación, la regla de
predicción (es decir, no hay predictores presente vs cualquier predictores)
De los 54 161 pacientes elegibles con GCS puntuaciones de 14-15, 11 749 tenían un valor predictivo negativo de 1176/1176 (100%, IC 95% 99 · · 7-100
(21 · 7%) fueron perdidas. Cuando los pacientes inscritos y perdidas se 0) y la sensibilidad de 25/25 (100%, 86 · · 3-100 0). Ningún niño con ciTBI en
compararon, di ff erences de edad media (7 · 1 vs 7 · 8 años), porcentaje de el grupo de validación fue misclassi fi cado. Entre todos los niños inscritos
pacientes menores de 2 años (25 · 3% vs 21 · 6%), y el porcentaje de menores de 2 años que habían modificado ya sea el estado mental o fracturas
pacientes con puntuación GCS de 15 (96 · 8% vs 98 · 6%) eran pequeñas. TC de cráneo palpables, el riesgo de ciTBI fue de 4 · 4%. El riesgo de ciTBI para
se obtuvieron en 14 969 (35 · 3%) de 42 412 pacientes inscritos y 4212 (35 · las personas con cualquiera de los otros cuatro predictores en la regla era 0 ·
9%) de 11 721 pacientes perdidas (p = 0 · 20); 780 (5 · 2%) de 14 969 9%, y para aquellos con ninguno de los seis predictores era inferior a 0 · 02%.
pacientes inscritos y 207 (4 · 9%) de 4.212 fallado pacientes tenían lesiones
cerebrales traumáticas en la TC (p = 0 · 44).
La severidad de la cefalea
Sin dolor de cabeza 59/189, 31 · 2% (24 · 7-38 · 4) 14 761/26 305, 56 · 1% (55 · 5 a 56 · 7) - 24 · 9% (-31 · 5--18 · 3)
GCS anotar 14
Los datos son n / N, porcentaje (IC del 95%). ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. LOC = pérdida de conciencia. Escala GCS = Coma de Glasgow. * De define como GCS = 14 o: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o
Tabla 3: El análisis bivariable de variables predictoras árbol de ciTBI para niños de 2 años y mayores
derivación y 2223 (34 · 7%) en los grupos de validación. De estos CTs, 1992 2 años o más que habían modificado ya sea el estado mental o signos de fracturas
(21 · 1%) y 446 (20 · 1%) estaban en los niños con ninguno de los seis de la base del cráneo, el riesgo de ciTBI fue 4 · 3%. El riesgo de ciTBI para las
predictores (en grupos de derivación y de validación, respectivamente), lo que personas con cualquiera de los otros cuatro predictores en la regla era 0 · 9%, y
representa un grupo de riesgo muy bajo de niños en los que CTs podría para aquellos con ninguno de los seis predictores era inferior a 0 · 05%. Las
obviarse. En el grupo de validación, la regla de predicción tuvo un valor estimaciones puntuales de las características de la prueba de las reglas de
predictivo negativo de 3798/3800 (99 · 95%, 99 · 81-99 · 99), y la sensibilidad predicción en ambos grupos de edad fueron similares entre las poblaciones de
de 61/63 (96 · 8%, 89 · · 0-99 6). En el grupo de validación para niños de 2 derivación y validación. Además, los elementos de configuración alrededor de
años y mayores, dos niños con ciTBIs fueron clasificados como de bajo estas estimaciones puntuales fueron sustancialmente más estrecha en las grandes
riesgo. Tampoco se requiere la neurocirugía. Uno de ellos era un ciclista no poblaciones de derivación (cifra 2).
con casco que sufrió traumatismo multisistémico incluyendo lesiones
pulmonares sustanciales. Tenía un dolor de cabeza moderado y un gran
hematoma frontal del cuero cabelludo. CT mostró un pequeño hematoma Aunque derivamos reglas para identificar a los niños con muy bajo riesgo de
subdural frontal. El segundo paciente fue un patinador en línea no con casco ciTBIs, estas reglas hicieron bien para identificar a los niños sin lesiones
que patinado por más de diez pasos, y tenía un dolor de cabeza moderado y cerebrales traumáticas en la TC. Al evaluar los que tenían tomografías
un gran hematoma frontal del cuero cabelludo. CT mostró contusiones lóbulo computarizadas en los grupos de validación, para los pacientes menores de 2
occipital y una fractura lineal. Este paciente fue admitido por 2 noches. Entre años, la regla de predicción tuvo un valor predictivo negativo para la lesión
todos los niños inscritos años cerebral traumática en la TC de 167/167 (100 · 0%, 97 · · 0 8-100 ) y la
sensibilidad de 68/68 (100 · 0%, 94 · · 7-100 0). Para los pacientes de 2 años o
más, la regla de predicción tuvo un negativo
No Sí No Sí
34/7524 (0 · 5%) ciTBI 39/978 (4 · 0%) 80/21 856 (0 · 4%) ciTBI 135/3427 (3 · 9%)
ciTBI ciTBI
16/6398 (0 · 3%) ciTBI 18/1126 (1 · 6%) 43/18 340 (0 · 2%) ciTBI 37/3516 (1 · 1%)
ciTBI ciTBI
mental alterado?
Ninguno o <5 s ≥5 s No Sí
6/4967 (0 · 1%) 6/1188 (0 · 5%) 14/14 909 (0 · 1%) ciTBI 9/1600 (0 · 6%)
ciTBI ciTBI ciTBI
lesión Pérdida de la
la lesión vómitos?
No Mecanismo de la
los padres? Sí No Sí
Mecanismo de Historia de
3/4883 (0 · 1%) 3/84 (3 · 6%) 9/14 842 (0 · 1%) ciTBI 5/67 (7 · 5%)
Sí No No Sí
1/4529 (0 · 02%) 2/354 (0 · 6%) 7/14 663 (<0 · 05%) ciTBI 2/179 (1 · 1%)
Total 73 8429 8502 25 2191 2216 Total 215 25 068 25 283 63 6348 6411
sensibilidad regla de predicción (95% CI) regla de 98 · 6% (92 · 6-99 · 97) 53 · 7% (52 100 · 00% (86 · · 3-100 00) 53 · 7% sensibilidad regla de predicción (95% CI) regla de 96 · 7% (93 · 4-98 · 7) 58 · 5% 96 · 8% (89 · 0-99 · 6) 59 · 8% (58
predicción específica de la ciudad (IC 95%) Valor · 6-54 · 8) 99 · 9% (99 · 88-99 · (51 · 6-55 · 8) 100 · 00% (99 · · predicción específica de la ciudad (IC 95%) Valor (57 · 9-59 · 1) 99 · 95% (99 · · 6-61 · 0) 99 · 95% (99 · 81-99 ·
predictivo negativo (IC 95%) Valor predictivo positivo 999) 1 · 8% (1 · 4-2 · 3) 0 · 03 (0 · 7-100 00) predictivo negativo (IC 95%) Valor predictivo positivo 9-99 · 98) 2 · 0% (1 · 7-2 · 2) 0 · 99) 2 · 3% (1 · 8-3 · 0) 0 · 05 (0 ·
(IC del 95%) cociente de probabilidad negativo (95% · 001-0 14) 2 · 4% (1 · 6-3 · 5) 0 · (IC del 95%) cociente de probabilidad negativo (95% 06 (0 · 03-0 · 11) 01-0 · 19)
Figura 2: árbol de predicción para ciTBI en niños menores de 2 años (a) y en los mayores de 2 años y mayores (B) en el grupo de derivación
ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. * Este cuadro indica los niños en riesgo muy bajo de ciTBI en los que las tomografías computarizadas pueden ser obviadas.
valor predictivo para la lesión cerebral traumática en la TC de 439/446 (98 · validación de reglas separadas para los niños menores de 2 años y mayores
4%, 96 · 8-99 · 4) y una sensibilidad de 109/116 (94 · 0%, 88 · 0-97 · 5). de 2 años y mayores. Las dos reglas son simples e intuitivas, consistirá en
hallazgos fácilmente disponibles, y tienen un valor predictivo negativo muy alto
para la identificación de los niños sin ciTBIs para los cuales se pueden negar
Discusión las tomografías computarizadas. Entre todos los niños inscritos, aquellos con
Estamos derivados y validado reglas de predicción para ciTBIs en una población ninguna de las seis variables en las reglas para los que habitualmente podrían
grande y diverso de niños con traumatismo craneoencefálico leve. El tamaño de evitarse las TC representaron el 25% de
la muestra permitió la derivación y
UNA
lesiones en algunos estudios no fueron predictivos en otros. 8-11,18-20,31,32 Estos
resultados conflictivos son atribuibles en parte a la insu fi cientes
Sí
GCS = 14 u otros signos de alteración † estado mental, o fractura de
CT recomendada suficientemente grandes tamaños de muestra para producir estimaciones
cráneo palpable
13 · 9% de la población 4 · 4%
de riesgo de ciTBI
precisas de riesgo. Además, la falta de estudios de validación compromete la
generalización de las reglas anteriores. El presente estudio es muy grande, lo
No
que permite su fi ciente poder estadístico para generar normas sólidas y
generalizables. Su exactitud se confirmó por las poblaciones de validación. Por
Occipital parietal o temporal o hematoma del cuero cabelludo, o la historia
Sí 32 · 6% de la
Observación frente CT sobre la base de otros otra parte, según lo recomendado por los investigadores de una reciente
de la LOC ≥5 s, o mecanismo grave de ‡ lesión o no actuar normalmente factores clínicos, incluyendo:
población de riesgo 0 · 9% de
revisión sistemática de las reglas de predicción CT de cabeza pediátrica, 21 validamos
por los padres • La experiencia del médico
ciTBI • Múltiples frente isolated§ fi hallazgos las reglas de una población diversa, y derivado y validado una norma separada
• Empeoramiento de los síntomas o signos de
para los niños que aún no hablan (<2 años de edad). Otra característica
53 · 5% de la población <0 ·
No observación después de servicio de urgencias
02% de riesgo de ciTBI
• Edad <3 meses importante de nuestro análisis es que se excluyeron los niños con GCS
• preferencia de los padres puntuaciones menores de 14 años, en los que el riesgo de lesión cerebral
No Tomografía recommended¶
traumática en la TC es más de un 20%. 8,10,11,19,20 Este riesgo sustancial mayor que
el riesgo de radiación de la TC, y por lo tanto uso de la TC en este grupo no es
segundo
motivo de controversia. La inclusión de estos pacientes con bajas
puntuaciones GCS arti fi cialmente aumenta el rendimiento regla. Del mismo
Sí
GCS = 14 u otros signos de alteración † estado mental, o signos de
CT recomendada modo, nuestro estudio también excluidos los niños asintomáticos con
fractura de cráneo basilar
14 · 0% de la población 4 ·
riesgo 3% de ciTBI
mecanismos de lesión de muy bajo riesgo,
No
Historia de la LOC, o antecedentes de vómitos, o mecanismo grave de Sí 27 · 7% de la Observación frente CT sobre la base de otros para evitar overin fl Ating lo negativo
‡ lesión o dolor de cabeza severo factores clínicos, incluyendo:
población de riesgo 0 · 9% de
• La experiencia del médico
valor predictivo.
ciTBI
• Múltiples frente isolated§ fi hallazgos La TC es el estándar de referencia para la detección rápida de las lesiones
58 · 3% de la población <0 ·
No • Empeoramiento de los síntomas o signos de
05% de riesgo de ciTBI
traumáticas del cerebro, sino que también podría identificar hallazgos menores o no
observación después de servicio de urgencias
• preferencia de los padres relacionados irrelevantes para el manejo agudo. Definiciones de ciTBIs en niños no
No Tomografía recommended¶ han sido acordados, aunque algunos estudios anteriores han excluido de predicción
menores hallazgos de TC. 8,19 Por el contrario, la TC podría perder algunas lesiones
Figura 3: CT algoritmo sugerido para niños menores de 2 años (A) y para los mayores de 2 años y mayores (B) con GCS puntuaciones de 14-15
identi fi cable mediante otras modalidades, 3,4 y los niños podrían necesitar ingreso
después de un traumatismo craneal *
Escala GCS = Coma de Glasgow. ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. LOC = pérdida de conciencia. * Los datos proceden de las
hospitalario por una lesión cerebral traumática pesar de tomografías computarizadas
poblaciones de derivación y validación combinados. † Otros signos de alteración del estado mental: agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, o una respuesta normales. 10 En nuestro estudio, hemos utilizado una medida de resultado compuesta
lenta a la comunicación verbal. ‡ mecanismo grave de lesión: accidente de vehículo de motor con expulsión paciente, la muerte de otro pasajero, o de vuelco; orientada al paciente, que incluye tanto los resultados CT y los resultados clínicos. El
peatón o ciclista sin casco atropellado por un vehículo motorizado; caídas de más de 0 · 9 m (3 pies) (o más de 1 · 5 m [5 pies] para panel B); o la cabeza
uso de un resultado orientado al paciente supera la imperfecta sensibilidad y
golpeada por un objeto de alto impacto. §Patients con ciertos hallazgos aislado fi (es decir, sin otros hallazgos sugestivos de lesión cerebral traumática), tales
especificidad de la ciudad de la TC para la identificación de las lesiones traumáticas
como LOC aislado, 39,40 dolor de cabeza aislado, 41 vómitos aislados, 41 y ciertos tipos de hematomas del cuero cabelludo aislados en lactantes mayores de 3 meses, 31,42 tener
un riesgo de ciTBI sustancialmente menor que 1%. ¶Risk de ciTBI muy bajo, generalmente inferior a riesgo de neoplasias malignas inducidas por CT. Por lo tanto, del cerebro, y permite que los hallazgos de TC menores e incidentales a ser
las TC no están indicados para la mayoría de los pacientes de este grupo. ignorados. Los niños menores de 2 años son los más sensibles a la radiación,
aumentando la importancia de la reducción del CT. la confianza de los clínicos en la
evaluación de pacientes muy jóvenes es también generalmente más bajos que en los
CTS en los menores de 2 años y el 20% de los TC en los de 2 pacientes de edad avanzada, especialmente fuera de los hospitales de niños. Por otra
años. parte, los centros participantes en este estudio eran principalmente los hospitales
Los datos para guiar la toma de se necesitan con urgencia los niños con trauma en la pediátricos con tasas de CT utilizan sustancialmente inferiores a los de los hospitales
cabeza debido a un traumatismo craneal es común y uso de la TC está aumentando de no infantiles. 17 Por lo tanto, el potencial de reducción del uso de CT mediante la
decisiones clínicas. 6,7,15 Los niños que sostienen un trauma menor en la cabeza con poca aplicación de estas reglas de predicción podría ser mayor en los hospitales generales,
frecuencia tienen lesiones cerebrales traumáticas y rara vez necesitan neurocirugía. El en las que se evalúan, la mayoría de los niños que buscan atención de emergencia en
pequeño riesgo de ciTBI después de un trauma menor en la cabeza debe ser equilibrada los EE.UU.. 38
contra los riesgos de la radiación ionizante de la TC. 15,34 Mejores métodos para evaluar los
niños con traumatismo craneal y el uso basado en la evidencia de la TC son las
prioridades de investigación. 15,32,34-36
Las tomografías computarizadas son la fuente de los dos tercios de la radiación Nos identi fi cados un grupo grande de niños en los que la TC puede ser evitado.
colectiva de diagnóstico por imagen, 37 y se estima que un millón de niños cada A pesar de que la tasa global de CT utiliza en este estudio fue menor que la de la
año en los EE.UU. están innecesariamente fotografiada con la TC. 15 media nacional de Estados Unidos, 6
de la categoría de muy bajo riesgo de necesitar CT. Datos de los árboles de Por lo tanto, el uso de CT podría ser mayor en los departamentos de emergencia
predicción (cifra 2) sugieren que los niños con traumatismo craneoencefálico leve generales. serán necesarias futuras investigaciones para evaluar los cambios en el uso
se pueden agrupar en tres categorías de riesgo, que pueden informar la toma de de la TC que resultan de la aplicación generalizada de las normas. Por último, debido a
decisiones CT (la fi gura 3). estatus y signos de fractura de cráneo mental alterado que el objetivo del estudio fue identificar ciTBIs con fines de manejo agudo, que no se
son puntos de ramificación en los árboles de predicción con un alto riesgo para evaluó a largo plazo los resultados cognitivos neuro. En general, en este estudio de más
ciTBIs. Los niños con cualquiera de estos hallazgos en cada una de estas reglas, de 42 000 niños con traumatismo de cráneo cerrado de menor importancia, derivados y
respectivamente, tenían el riesgo más de 4% de ciTBI. Nosotros, por lo tanto, validado reglas de predicción de alta precisión para los niños con muy bajo riesgo de
recomendamos tomografías computarizadas de estos niños (14% de las ciTBIs para los que se deben evitar las tomografías computarizadas. La aplicación de
poblaciones de derivación y validación combinados). Por el contrario, los niños estas reglas puede limitar el uso de la TC, proteger a los niños contra los riesgos de
menores de 2 años y los 2 años con ninguna de las variables en los árboles de radiación innecesarias. Por otra parte, estas normas proporcionan los datos necesarios
predicción adecuados tienen menos de 0 · 02% o menos de 0 · 05% de riesgo de para ayudar a los médicos y las familias en la toma de decisiones computarizada
ciTBI, respectivamente, lo que sugiere que las TC no están indicados para la después de un traumatismo craneal.
mayoría de los niños en estos grupos de bajo riesgo (57% de la población total del
estudio). El resto de los niños con cualquiera de los otros cuatro predictores en la
regla (29% de la población total del estudio) tienen un riesgo del 0 · 9% de ciTBI, y
colaboradores
las decisiones sobre el uso de la TC para este grupo se debe basar en otros NK concibe el estudio, obtenido subvenciones, y junto con JFH, PSD, JDH, SMA, JMD,
factores. Por ejemplo, las personas con pérdida de la consciencia aislado (es JPM, y ACS diseñó el estudio. NK, JFH, PSD, JDH, SMA, FMN, DM, RMS, DAB, MKB,
decir, sin otros hallazgos sugestivos de lesión cerebral traumática), 39,40 dolor de JES, KSQ, PM, RL, KAL, MGT, ESJ, JMC, MHG, TFG, LKL, MCB, AC, ECP, MJG, KAM,
SLW-G obtienen datos y se proporcionan supervisión para el estudio. RH y NK, junto con
cabeza aislado, 41
JFH y PSD hizo el análisis de datos, y junto con JMD y SJZ interpretan los datos. NK
redactó el informe, y todos los autores la revisión crítica del informe.
múltiples hallazgos, los síntomas o signos de empeoramiento, y para los Nadel); Memorial Hospital Infantil (E Powell); Centro Nacional de Medicina de los niños (S
Atabaki, K Brown); Centro de Niños de Cincinnati Medical Hospital (T Glass); El Hospital de
lactantes menores de 3 meses. la experiencia del clínico y la preferencia de
Niños DeVos (J Hoyle); Harlem Hospital Center (A Cooper); Hospital de la Santa Cruz (E
los padres también deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones CT para Jacobs); Howard County Medical Center (D Monroe); Hurley Medical Center (D Borgialli);
este grupo de riesgo intermedio. Para este grupo, las reglas son de ayuda en Colegio Médico de Wisconsin / Hospital Infantil de Wisconsin (M Gorelick, S Bandyopadhyay);
lugar de la directiva, 43 Sistema de St Barnabas Health Care (M Bachman, N Schamban); Médico de la Universidad
SUNY Upstate-(J Callahan); Universidad de California en Davis Medical Center (N
Kuppermann, J Holmes); Universidad de Maryland (R Lichenstein); Universidad de Michigan
capacitar a los médicos y los padres con los datos de riesgo de lesión cerebral (R Stanley); Universidad de Rochester (M Badawy, L Babcock-Cimpello); Universidad de Utah
traumática para toma de decisiones informadas sobre el uso de la TC y las estrategias / Primaria del Centro Médico Infantil (J Schunk); Universidad de Washington / Hospital de St.
Louis Children (K Quayle, D Ja ff e).
de gestión alternativas.
Nuestro estudio tiene limitaciones. No obtuvimos TC en todos los pacientes,
ya que no podíamos justificar éticamente la exposición de los niños a la
radiación si el médico no creía que la TC se indicó. Se obtuvo un seguimiento,
Comité Directivo PECARN N Kuppermann, E Alpern, J Chamberlain, JM Dean, M Gerardi,
sin embargo, que es una alternativa aceptable cuando de las pruebas definitivo
J Goepp, M Gorelick, J Hoyle, D Ja ff e, C Johns, N Levick, P Mahajan, R Maio, K Melville,
no es factible o ético. 44 Para generar los árboles, asignamos un coste relativo de
S Miller, D Monroe, R Ruddy, R Stanley, D Treloar, M Tunik, A Walker. enlaces MCHB /
500 a 1 para el fracaso para identificar ciTBI frente incorrecto clasi fi cación de EMSC
un paciente sin ciTBI. La asignación de un costo relativamente alto podría D Kavanaugh, H Park. Administración central de datos y Centro de Coordinación (CDMCC) M Dean,
R Holubkov, S Knight, A Donaldson. Análisis de Datos y el Subcomité de Gestión (DAMS) J
mejorar la sensibilidad a la regla (con el riesgo de perder la especificidad).
Chamberlain, M Brown, H Corneli, J Goepp, R Holubkov, P Mahajan, K Melville, E Stremski, M
Cuando volvieron a analizar los datos con una relación de costo de 1000 a 1, sin
Tunik. Subvenciones y Publicaciones del Subcomité (GAPS) M Gorelick, E Alpern, JM Dean, G
embargo, la secuencia variable en el árbol no cambió. Sensibilidades de las Foltin, J Joseph, S Miller, F Moler, R Stanley, S enseñar. Protocolo de Revisión de conceptos y el
reglas de predicción derivados eran altas, pero no es perfecto, que es di FFI Subcomité de Desarrollo (PCRADS) D Ja ff e, K Brown, A Cooper, JM Dean, C Johns, R Maio, NC
Mann, D Monroe, K Shaw, D Teitelbaum, D Treloar. Aseguramiento de la Subcomisión de Calidad
culto de lograr en un estudio de este tamaño. Las altas sensibilidades regla, sin
(QAS) R Stanley, D Alexander, J Brown, M Gerardi, M Gregor, R Holubkov, K Lillis, B Nordberg, R
embargo, eran casi idénticas tanto en la derivación y validación de las
Ruddy, M Shults, A Walker. Normativos y de seguridad A ff aires Subcomité (SRAS) N Levick, J
poblaciones, el aumento de la validez de la norma. Al igual que con otras Brennan, J Brown, JM Dean, J Hoyle, R Maio, R Ruddy, W Schalick, T Singh, J Wright.
herramientas de soporte de decisiones, sin embargo, estas reglas están hechas
para informar clínico, no para reemplazar su toma de decisiones. 43
Expresiones de gratitud
La tasa de CT en esta red era menor que el promedio nacional de los EE.UU.,
Agradecemos a René Enríquez y Li Dong en el Centro de Datos PECARN (Universidad de
probablemente debido a la experiencia clínico en centros pediátricos. El e ff ect Utah) por su trabajo dedicado y diligente; los coordinadores de la investigación en PECARN, sin
de la regla sobre la reducción de cuya dedicación y trabajo duro este
estudio no habría sido posible; todos los médicos de todo la red PECARN que los niños inscritos 20 Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, et al. Una regla de decisión clínica para
en este estudio; Faul marca de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades La tomografía computarizada craneal en trauma en la cabeza pediátrica menor.
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Red de Emergencia Pediátrica Care Investigación Aplicada (PECARN): fundamentos,
apoyada por conceder 1 R40MC02461-01-00 del Programa de Investigación Infantil Buró de
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