Características microbiológicas de las infecciones del tracto respiratorio superior en

niños búlgaros durante el período 1998-2014

Globalmente, las infecciones respiratorias representan la causa más común de morbilidad en los niños y a
menudo requieren terapia antimicrobiana ( 1 , 2 ) El inicio típico es como una infección viral banal, pero por el
contrario de los pacientes adultos donde las infecciones a menudo son autolimitantes y rara vez causa alguna
complicación. Las infecciones del tracto respiratorio superior (IRA) en la infancia tienen características
específicas: con frecuencia tienen una etiología microbiana combinada, con cursos prolongados y evolucionan
rápidamente a complicaciones inflamatorias pulmonares. Esta infección secundaria suele ser bacteriana y se
origina en los microorganismos condicionalmente patógenos que componen la flora colonizadora normal de la
nasofaringe ( 1 - 5 ).
El rápido desarrollo de la resistencia bacteriana en los últimos años a los agentes antimicrobianos más populares
ha afectado a la etiología de las infecciones respiratorias, así como a las recomendaciones sobre el enfoque
inicial de la terapia ( 6 - 10 ).
El objetivo de nuestro estudio es analizar la etiología y la incidencia de las infecciones urinarias bacterianas en
los niños búlgaros, así como la creciente resistencia a los antimicrobianos a los agentes antibióticos más
comunes durante un período de 1998 a 2014.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes
El material de estudio comprendió los datos de 4768 pacientes. Los criterios de inclusión que cumplieron todos
los pacientes fueron: niños con una manifestación clínica infección respiratoria con edades comprendidas entre
1 y 16 años; se consultó con un pediatra certificado y un otorrinolaringólogo para probar la presencia de al
menos una de las siguientes entidades de la enfermedad: rinosinusitis, etmoiditis, nasofaringitis,
faringoamigdalitis, adenoiditis; sin tratamiento antimicrobiano previo durante al menos 7 días antes de la prueba
microbiológica. Las pruebas se realizaron después de obtener un consentimiento informado firmado del tutor
legal. Se excluyeron los pacientes con vías respiratorias inferiores o afectación pulmonar o con sepsis. No hubo
información personal del paciente en la base de datos. El Comité de Ética del Hospital otorgó la aprobación del
estudio.

Material y métodos clínicos

Para el período analizado, examinamos las siguientes muestras: de pacientes con rinofaringitis,
faringoamigdalitis y adenoiditis: frotis nasofaríngeo (n = 2848); de pacientes con rinosinusitis, etmoiditis y
rinofaringitis: frotis nasal (n = 1625) o líquido de punción desde el seno (n = 105). Todas las muestras se
obtuvieron antes de la primera administración de la terapia antimicrobiana. Se utiliza un procedimiento especial
para obtener muestras en niños con epiglotitis (250): la lengua se estira hacia adelante y, por lo tanto, la laringe
se levanta y se abre la epiglotis. Después se toma una almohadilla o un hisopo de drenaje de aspiración estéril
para examinar. Todas las muestras fueron obtenidas por un especialista del área afectada y luego enviadas al
laboratorio en el medio de transporte correspondiente.
El protocolo estándar para el seguimiento diagnóstico microbiológico y las pruebas se siguió en el
laboratorio. Para el aislamiento y la detección de los rigurosos agentes bacterianos etiológicos, utilizamos
medios de nutrición rutinarios como Blood agar base suplementado con 5% de sangre de oveja, MacConkey
agar, Candida chrome agar y desarrollado e implementado por nuestro equipo selectivo chocolate agar con
vancomicina para moraxellae y haemophilae , para su identificación, así como un método cuantitativo para la
evaluación correcta de la importancia clínica de los aislados ( 3 ). El cultivo de muestras inoculadas en
diferentes medios se realizó en atmósfera aeróbica y microaerófila, respectivamente, para varios patógenos
( 3 , 7) Para la identificación de las cepas clínicas aisladas, utilizamos principalmente los productos y sistemas
de Crystal BD BBL (BBL; Becton, Dickinson, Alemania) y RapID System Remel Thermo Fisher Scientific
(Remel, Thermo Fisher Scientific Remel Products, Santa Fe, EE. UU.). Todos los aislados bacterianos de los
niños sintomáticos, antes del tratamiento, en un número microbiano por encima del crítico para un proceso
infeccioso (≥100 000 CFU / mL), se consideraron significativos ( 3) Las otras pruebas indicativas de infección
bacteriana, como la proteína C reactiva (CRP) y la leucocitosis con granulocitosis (más del 77%) en las
pantallas manuales de frotis de sangre diferenciales, también fueron positivas. Para la detección de PCR (prueba
positiva 6 mg / L o superior) se utilizaron sueros recogidos por procedimientos estándar y prueba de
aglutinación por deslizamiento látex de proteína C reactiva (CRP) (BioSystems SA, Costa Brava, Barcelona,
España).
Las susceptibilidades a los patógenos investigados se determinaron mediante el método de difusión en disco
Kirby-Bauer. Debido a la necesidad de algunos casos peculiares y para una cepa de muestra representativa, se
midió la concentración inhibidora mínima (CIM) según los criterios de CLSI ( 7 , 11 ). La producción de β-
lactamasa en estafilococos, moraxellae y haemophilae se detectó con BD BBL de disco de cefinasa y mediante
el uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se investigaron los genes de resistencia a β-lactama
( 7 , 8 , 12 ). De acuerdo con los resultados de la prueba in vitro para la susceptibilidad antimicrobiana se dio
una recomendación para el tratamiento y se establecieron algunas conclusiones para una terapia empírica
correcta.

análisis estadístico
Los datos se analizaron usando Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Todos los
procedimientos analíticos se realizaron usando el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) para
Windows, versión 16.0. (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Consideramos valores p de ≤0.05 para indicar
significación estadística.
Ir:

RESULTADOS
En el 77% de los casos, se confirmó una etiología bacteriana específica . El espectro bacteriano de las causas de
URTI en niños con diferentes entidades clínicas se presenta en la Figura 1 . Los agentes etiológicos bacterianos
más frecuentemente aislados fueron S. pneumoniae (40.94%), S. pyogenes(34.16%) , Staphylococcus aureus ( S.
aureus ) (23.88%), Haemophilus influenzae ( H. influenza ) (44.23%) y Moraxella catarrhalis ( M. catarrhalis )
(39.19%) . El total es superior al 100% debido a los muchos casos de diferentes asociaciones polimicrobianas,
es decir, Streptococcus pneumoniae( S. pneumoniae ) con H. influenzae y M. catarrhalis (12.26%); S.
pneumoniae con H. influenzae y Staphylococcus aureus (17.65%); S. pyogenes con M. catarrhalis (10.81%); H.
influenzae con M. catarrhalis (8.31%); Streptococcus pyogenes ( S. pyogenes ) con H. influenzae (3.49%)
( Figura 1) Como es obvio en la figura, cada enfermedad tiene un perfil etiológico único. Se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre la etiología de la epiglotitis y la faringoamigdalitis (p =
0,001); epiglotitis y rinofaringitis (p = 0,004); epiglotitis y rinosinusitis (p = 0.012); faringoamigdalitis y
etmoiditis (p = 0,000); faringoamigdalitis y adenoiditis (p = 0.023); adenoiditis y etmoiditis (p =
0.011); faringoamigdalitis y rinosinusitis (p = 0,000); adenoiditis y rinosinusitis (p = 0.000); etmoiditis y
rinofaringitis (p = 0,000); rinosinusitis y rinofaringitis (p = 0,000).

La comparación en los patrones de resistencia de 1998 con los de 2003, 2009 y de 2014 para diferentes patógenos se
puede ver en la Figura 2 y la Figura 3 . Durante el período de diecisiete años, se detecta la regresión de la sensibilidad a
muchos fármacos antimicrobianos. La susceptibilidad antimicrobiana global a través de los años disminuye
estadísticamente desde 1998 hasta 2014: para S. pneumoniae (p = 0.010), S. pyogenes (p = 0.000) y H. influenza (p =
0.006), mientras que los resultados para M. catarrhalis y S . aureusno fueron estadísticamente significativas con p = 0.23
yp = 0.11 respectivamente. Se encontró una caída significativa de la susceptibilidad con p <0.05 desde 1998 hasta 2014
hacia antimicrobianos particulares para cada patógeno: penicilina, ampicilina, amoxicilina / ácido clavulánico,
azitromicina, tetraciclina, sulfametoxazol / trimetoprima y clindamicina para S. pneumoniae ; azitromicina, tetraciclina y
clindamicina para S. pyogenes ; penicilina, ampicilina, azitromicina y tetraciclina para S. aureus ; ampicilina, cefuroxima y
tetraciclina para H. influenzae ; ampicilina, cefalexina y cefuroxima para M. catarrhalis .
 Ir:

DISCUSIÓN
Los agentes bacterianos más extendidos que causan rinosinusitis y etmoiditis fueron S.
pneumoniae y Staphylococcus aureus , seguidos raramente por H. influenzae y M. catarrhalis, mientras que los
aislamientos en la mayoría de los casos involucraron varias combinaciones ( Figura 1 ). A partir de los
resultados, cabe destacar que, a diferencia del proceso infeccioso de otros sistemas corporales, la URTI,
particularmente la rinosinusitis, la etmoiditis, la rinofaringitis y la adenoiditis, con mayor frecuencia (en más del
70% de los casos) fueron de etiología polimicrobiana. Resultados similares también se han informado en
nuestros estudios anteriores, así como en otros autores ( 3 , 4 , 13 , 14).)
La explicación puede incluir el hecho de que los cocos grampositivos forman el tipo más frecuente de
colonización mucosa nasal ( 1 , 15 ). La mayor biodiversidad se encontró en rinofaringitis y adenoiditis, donde
en el 30% de las muestras se definió una triple combinación polimicrobiana como agentes de infección
respiratoria, a saber, S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis . Solo en la faringoamigdalitis se detectó
predominantemente una monoinfección con el principal papel etiológico de S.pyogenes, en dos tercios de los
casos solo. El aislamiento combinado de estreptococos piógenos y moraxellae ya había sido explicado por los
mecanismos genéticos probados de S. pyogenes para una sinergia conM. catarrhalis y su co-crecimiento en
cultivos celulares, es decir, la moraxellae potencia la adhesión de S. pyogenes al epitelio nasofaríngeo ( 4 , 13 ).
Para los niños con etiología bacteriana de la epiglotis en el 49% de los casos, se aisló H. influenzae solo, en
13% de M. catarrhalis solo y en más de 35% ambos agentes en combinación ( Figura 1 ). Un hecho poco
conocido es que la combinación microbiana más común de agentes causales, en realidad son exactamente esos
dos microorganismos asociados, no solo para epiglotitis sino también para otras URTI como adenoiditis y
rinofaringitis en niños, que han sido confirmadas por otros autores a través de la última años ( 14 ).
La presión selectiva del uso común y no siempre bien fundamentado de los macrólidos en la infancia conduce a
una rápida expansión de cepas de estreptococos con susceptibilidad limitada o ausente hacia estos antibióticos,
lo que podría conducir a complicaciones graves y secuelas después de las infecciones causadas por ellos
( 16 - 20 ). Se han publicado datos confirmados para la aparición de nuevas cepas más virulentas de M.
catarrhalis con producción obligatoria de β-lactamasa durante los últimos años, incluso en Bulgaria ( 8 , 12).) A
menudo, la adhesión mucosa y la actividad patogénica de un microorganismo aumentan en presencia de otras
especies. Esto ocurre especialmente en casos con formación de biofilms bacterianos, donde el metabolismo
bacteriano se amplifica y, por lo tanto, el sistema de defensa inmunitaria del huésped se ve más obstaculizado
por estas especies bacterianas más virulentas ( 2 , 10 ). En tales casos, el proceso de infección, a partir del moco
del tracto respiratorio superior, se propaga fuera de la localización inicial y conduce a complicaciones tales
como infecciones del oído medio o neumonía, en algunos casos incluso puede provocar bacteriemia o
infecciones del sistema nervioso central ( 2 , 18 , 20 - 22 ).
La rinofaringitis y la faringoamigdalitis son predominantemente en la edad en que el niño está inscrito en el
jardín de infantes. Mientras que los primeros se diagnostican principalmente para los niños más pequeños, la
tonsilofaringitis se distribuye uniformemente a través de las edades. Nuestros datos están respaldados por
estudios previos y podrían explicarse fácilmente por la ineficiencia de la defensa mucosa local en las vías
respiratorias superiores ( 1 - 3 , 22 , 23 ). Después del 6to año de edad, las infecciones disminuyen gradualmente
debido a la sofisticación del sistema inmune y al desarrollo de la inmunidad adaptativa después del contacto
inicial con patógenos respiratorios.
El mecanismo básico que conduce a la resistencia problemática de los estafilococos, moraxellae y haemophili
hacia los betalactámicos es la producción de enzimas que destruyen el centro activo del agente antimicrobiano
(anillo de β-lactama). En el año 2014, el 100% de todas las muestras de pacientes ambulatorios
con M. catarrhalis y casi el 90% de S. aureus producen β-lactamasa, lo que las hace resistentes a
aminopenicilinas sin inhibidor, y las moraxellas son resistentes también a todas las cefalosporinas de primera
generación ( Figura 2c - 3b ). Hasta ahora β-lactamasa de M. catarrhalis, H. influenzae y S. aureuspodría ser
suprimida por los inhibidores bien conocidos como sulbactam y ácido clavulónico, pero recientemente hubo
algunos informes de un espectro más amplio de actividad de β-lactamasa ( 5 , 7 , 16 ).
La alta frecuencia de producción de β-lactamasa extracelular se considera un factor indirecto de virulencia
( 12 , 19 ). Si cualquiera de estos microorganismos es un agente etiológico independiente o está aislado con
otras bacterias susceptibles como coinfección, más comúnmente estreptococos, debido a las acciones de estas
enzimas extracelulares, se suprime el efecto de la penicilina o cefalosporina en el tratamiento. Esto evita la
erradicación de los principales agentes causales que son sensibles al antibiótico β-lactámico y causa
complicaciones o el desarrollo de infección respiratoria crónica recurrente ( 10 , 13 ).
El segundo mecanismo más raro (el cambio de las proteínas de unión a la penicilina) es la razón de la
resistencia a las β-lactamas en cerca del 20% de los aislamientos búlgaros S. pneumoniae y S. aureus ( Figura
2a-c ). Este último tiene un fuerte efecto negativo en las acciones de todas las penicilinas y cefalosporinas
similares a los otros países en Europa y Estados Unidos ( 7 , 12 , 15 , 16 ) . Los primeros informes para
resistentes a macrólidos de S. pyogenes se publican en los años noventa en el final de la 20 ªsiglo ( 19 ). Hasta
2003 no hemos aislado ningún resistente a los macrólidos S.pyogenes ( Figura 2b ). Al analizar los resultados en
nuestro estudio, se observó que las primeras cepas con menor susceptibilidad a los macrólidos se detectaron en
el año 2004 - en el año 2014 casi el 23% de las cepas aisladas de Bulgaria de S. pyogenes tienen una menor
susceptibilidad a los macrólidos. Nuestros resultados son similares a los resultados de un estudio multicéntrico
en España para un período anterior (2006-2007) ( 16 ). Alrededor del 25% de las cepas de S. pyogenes de las
resistentes a los macrólidos también expresan una menor susceptibilidad a las lincosamidas. Incluso en 2014 se
observó una resistencia macrólido-lincosamida más alta (más del 30%) en las cepas de S. pneumoniae y S.
aureus ,como se presenta en la Figura 2 . Después de la introducción de los nuevos macrólidos, adecuados para
la terapia de infección respiratoria en la infancia y su uso incontrolado durante 10 años, ahora más de 1/3 de los
aislados son resistentes a los macrólidos principalmente debido a la prevalencia del mecanismo inducido de
resistencia a las lincosamidas. En los últimos años, se han informado datos alarmantes similares en muchos
otros países europeos y no europeos ( 6 , 7 , 9 , 16 , 17 , 19 , 24).) Esta resistencia de rápido crecimiento debido
al cambio del objetivo de acción en los últimos diez años se ha convertido en un problema grave para la terapia,
particularmente en combinación con un cambio en las proteínas de unión a penicilina porque son clases
principales de agentes antimicrobianos para el tratamiento de infecciones respiratorias en niños, y hoy en día se
han reportado fallas en el tratamiento de infecciones graves causadas por cepas resistentes a múltiples fármacos
( 6 , 9 , 15 , 19 , 20 ).
En conclusión, ya que se identificaron los patógenos más comunes de URTI, aislados principalmente en
asociaciones polimicrobianas, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. aureus ; para la
faringoamigdalitis, el microorganismo predominante fue S. pyogenes.URTI fueron más comunes en niños en
edad preescolar. La resistencia más común observada fue a β-lactamas, debido a la producción de β-
lactamasa. Anteriormente, esta resistencia podía evitarse administrando amino-penicilina combinada con un
inhibidor de β-lactamasa, pero esto podría ser ineficaz en el futuro. La resistencia que se desarrolló más
dinámicamente en los últimos años ha sido la de los macrólidos en los estafilococos y los estreptococos. Esta
resistencia a menudo se puede encontrar cruzada con baja susceptibilidad a otros agentes antimicrobianos,
principalmente lincosamidas. Una combinación de diferentes mecanismos de resistencia en cepas poliresistentes
se ha vuelto más frecuente en los últimos años y es extremadamente peligrosa.