PROCEDIMIENTO

ATENCION EN TRIAJE
CODIGO: DM-PRC-005.03

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

COORDINADORA DE DIRECTOR MÉDICO

DIRECTOR MÉDICO
ENFERMERÍA OCUPACIONAL
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Título: 2017-11-02
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1. OBJETIVO.-
 Desarrollar procesos unificados y estandarizados que permitan obtener
información de peso, talla, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, perímetro
torácico, perímetro abdominal y presión arterial de los pacientes con mayor
exactitud

 Garantizar una eficaz y rápida atención al paciente

2. ALCANCE.-

 Aplicar este procedimiento de atención a los pacientes en servicio de triaje a

través de la adecuada practica y dinámica en la atención

3. RESPONSABILIDAD.-

Licenciada o Técnica (o) de enfermería: es el personal ya calificado y entrenado para

realizar la atención, usando la hoja de ruta.

Personal de counter: realizado por un personal entrenado para registrar la atención del
paciente en el sistema, Mediweb de atenciones.

Personal celador: orienta al paciente al servicio para su atención

4. DEFINICIONES.-
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Antropometría: es la ciencia que estudia las medidas del cuerpo humano en base a
estos datos se puede determinar el estado nutricional de las personas entre otros
índices.
Peso: es un parámetro que sirve para medir la masa corporal total.
Talla: es un parámetro que señala el crecimiento longitudinal o lineal fundamentalmente
de tejido óseo.
Presión sanguínea: es la tensión ejercida por sangre circulante sobre las paredes de
los vasos sanguíneos.
Temperatura corporal: es la medida relativa de calor o frío asociado al metabolismo
del cuerpo humano y su función es mantener activos los procesos biológicos.
Frecuencia cardiaca: número de contracciones del corazón por una unidad de tiempo
Frecuencia respiratoria: número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso
específico.
Perímetro abdominal: medida antropométrica que determina la grasa acumulada en el
cuerpo

5. DESARROLLO
5.1. Consideraciones Principales
 Las personas deben estar informadas de las mediciones que se le realizaran
 En todo momento explicar a los pacientes lo que se está haciendo
 La persona deberá utilizar la menor cantidad de ropa posible
 Respetar en todo momento al paciente teniendo en cuenta la existencia de
diferentes costumbres y culturas
 Así también se debe prestar atención ya que algunos pacientes se sentirán más
cómodas siendo atendidas por personas de su mismo género.

5.2. Procedimiento
 Al llegar al servicio verificar la limpieza del área de trabajo al igual que los
materiales que se necesitan
 El personal celador se encargará de llamar al paciente por su nombre e indicarle
el lugar de servicio
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 se ingresa al paciente con su hoja de ruta y su respectiva identificación (DNI).

Se saluda al paciente cordialmente buscando la mayor empatía con el paciente.
 Se le indica al paciente retirarse su casaca, zapatos, cinturón etc., todo objeto
que altere el procedimiento
 Invito al paciente a tomar asiento para proceder la toma de presión arterial antes
preguntar si padece de hipertensión arterial, ha bebido café, bebidas
energizantes o ha realizado ejercicio.
 Si el paciente es hipertenso y la presión arterial esta elevada preguntar si ha
tomado sus medicamentos y se registra en la hoja de ruta la hora y el
medicamento que tomo
 Si el paciente no es hipertenso y tiene la presión elevada, se le explica que debe
esperar 5 minutos para reevaluarlo, si en la reevaluación la presión continua
aumentada se anota en la hoja de ruta la hora y valor de la toma de presión.
 Pido al paciente ponerse de pie para tomar la medida del perímetro abdominal
con la técnica correcta y registro donde corresponda
 Luego invito al paciente que se coloque en el tallimetro, explico las técnicas de
talla, se lee en voz alta y se registra
 Se invita al paciente a pasar a la balanza verificando que el paciente no tenga
objetos que puedan alterar el peso (celular, llaves, billeteras) se procede a tomar
el peso con la técnica correcta se lee el peso en voz alta y se registra
 Al terminar se indica al paciente que se coloque los zapatos y se le entregan los
objetos que se le retiraron.

5.3. Determinación Del Peso

El paciente deberá estar en ropa interior, siendo preferible medirlo en ayunas, luego de
haber evacuado el recto y la vejiga. La balanza deberá ser de uso clínico, con
sensibilidad de 0-150 kg, el sujeto permanece de pie inmóvil en el centro de la plataforma
con el peso del cuerpo distribuido entre ambos pies.
Deben calibrarse la balanza con frecuencia usando un peso conocido.
 Colocar la balanza en una superficie lisa asegurarse que no existan desniveles
 Verificar que la balanza se encuentre en cero
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 Pida al paciente quitarse los zapatos, abrigo o cinturón dejando al paciente con
la menos ropa posible; vaciar los bolsillos ya sea cartera, llaves o dinero.
 Ubicar al paciente en el centro de la plataforma de la balanza con los brazos
extendidos a lo largo del cuerpo
 Realizar la lectura en kilogramos y el decimal que corresponde
 Leer en voz alta y registrar el dato en el formato indicado

5.4. Determinación De La Talla

 La medición debe realizarse con el sujeto de pie, sin zapatos, completamente
estirado, colocando los pies en paralelo y los talones unidos formando un ángulo
de 45º. El medidor podrá realizar una tracción a nivel de los procesos mastoideos
para facilitar la extensión completa de la columna vertebral. Los brazos colgaran
a lo largo del cuerpo de una manera natural con las palmas de las manos frente
a los muslos.
 Ubicar el tallimetro en una superficie contra una pared fija
 Solicitar al paciente que se quite los zapatos abrigos gruesos, en caso de ser
mujer pedir que se quite los moños o adornos que pudieran alterar o estorbar
para la medición.
 Ubicar al paciente en el centro del tallimetro con los pies paralelos y talones
unidos, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo en posición de firmes y
mirando hacia el frente.
 El evaluador se ubicara del lado izquierdo del paciente, pedir al paciente que
mire al frente y asegurarse que su línea de visión sea paralela al piso (que la
línea de Frankfurt este perpendicular al tablero).
 Observar que los hombros estén rectos, que los brazos descansen extendidos a
lo largo del cuerpo y que los omoplatos, nalgas y parte posterior de la cabeza
estén contacto con el tablero
 Con su mano derecha baje el tope móvil del tallimetro hasta llegar al vértice de
la cabeza
 Verificar la posición recta el paciente, o repetir cualquier pasó de ser necesario.
 Cuando el paciente se encuentre en posición correcta, realice la medición
 Lea en voz alta la medición promedio y registre el dato donde corresponda
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5.5. Determinación Del Perímetro Abdominal

 Indicar a la persona ponerse de pie, con los talones juntos y las puntas de los
pies ligeramente abierta, revisando que el peso del cuerpo este distribuido en
ambas piernas y el abdomen relajado.
 Solicite al paciente descubrirse el abdomen en caso de no acceder se puede
realizar la medición sobre ropa ligera (tela delgada).
 Localice la parte más alta de la cresta iliaca del paciente y la última costilla.
 Colóquese al lado de la persona y trace una línea vertical imaginaria que parta
de la axila.
 Con la cinta métrica mida distancia entre ambos puntos y marque esos sitios de
referencia. Divida a la mitad esa distancia y marque el punto medio.
 Coloque el extremo de la cinta que empieza en el número uno.
 Rodee el contorno del abdomen, movilizándose por el frente del paciente de tal
manera que la cinta a la misma altura de ambos lados.
 Cuando se dificulta ubicar el punto medio, tome como criterio la parte más
prominente del abdomen para colocar la cinta.
 Lea en voz alta la medición y registe el dato donde corresponde.

5.6. Toma De Presión Arterial

 El paciente deberá permanecer en reposo durante 5 minutos antes de efectuar
la medida de la presión, sentado con el brazo a explorar relajado y apoyado, con
la palma hacia arriba. El brazo debe estar descubierto.
 Se enredará el manguito alrededor de la parte superior del brazo elegido y se
inflara rápidamente hasta que su presión sobrepasa la presión arterial sistólica
estimada, lo que se puede comprobar por la desaparición del pulso radial del
mismo miembro. Por lo general hasta 160 mmhg, y en el caso de sospecha de
presión arterial elevada por encima de 180mmhg.
 Colocar el estetoscopio, en el sensor en la flexura anterior del codo, cara interna
(arteria braquial).
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 Comenzar a desinflar el manguito de forma lenta y progresiva estando atentos a

la medición del esfigmomanómetro.
 El primer sonido que se percibe es la presión sistólica (número más alto de la
lectura), el cual es la presión del flujo sanguíneo cuando los músculos cardiacos
se contraen.
 El último sonido en escucharse indica la presión diastólica (medida más baja de
la lectura), el cual indica la presión entre latidos (cuando el corazón está
relajado).
 Retirar el manguito.
 Repetir la medición en el otro brazo.
 De encontrarse valores elevados:
PA Sistólica >140 y/o PA Diastólica >90mmhg, avisar al médico inmediatamente.

5.7. Frecuencia Respiratoria

 Se observa al paciente en reposo durante un minuto de preferencia, y se cuenta
el número de amplexaciones torácicas.
 El ciclo habitual cuando estamos en reposo es entre 12 a 16 respiraciones por
minuto.

5.8. Frecuencia Cardiaca

 Se le indica al paciente que gire la muñeca derecha hacia arriba, (con la palma
de la mano hacia arriba).
 El examinador colocara en el dedo índice del paciente el pulsosimetro.
 Se deja en reposo por 1 minuto, y se coloca valor dado.
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Desarrollo del procedimiento

ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN REGISTRO

1. Toma de presión Personal técnico El paciente Hoja de ruta
de Enfermería o deberá
personal de
licencia en permanecer en
enfermería reposo durante 5
minutos antes de
efectuar la
medida de la
presión, sentado
con el brazo a
explorar relajado
y apoyado, con la
palma hacia
arriba. El brazo
debe estar
descubierto.
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2. Toma de Personal técnico En reposo del Hoja de ruta

frecuencia pulso de Enfermería o paciente se realiza
personal de la toma de pulso
licencia en con el
enfermería pulsosimetro
3. Toma de Personal técnico Se observa al Hoja de ruta
frecuencia de Enfermería o
paciente en reposo
respiratoria personal de
licencia en durante un minuto
enfermería
de preferencia, y se
cuenta el número
de amplexaciones
torácicas.

4. Determinación Personal técnico Se pide al paciente Hoja de ruta

del peso de Enfermería o
estar con la menos
personal de
licencia en ropa posible.
enfermería
Ubicar al paciente
en el centro de la
plataforma de la
balanza con los
brazos extendidos
a lo largo del
cuerpo

5. Determinación Personal técnico Ubicar al paciente en Hoja de ruta

del talla de Enfermería o el centro del
personal de tallimetro con los
licencia en pies paralelos y
talones unidos, con
enfermería
los brazos
extendidos a lo largo
del cuerpo en
posición de firmes y
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mirando hacia el
frente
6. Determinación Personal técnico Solicite al paciente Hoja de ruta
del perímetro de Enfermería o
abdominal personal de descubrirse el
licencia en abdomen en caso
enfermería
de no acceder se
puede realizar la
medición sobre
ropa ligera (tela
delgada).

Localice la parte más

alta de la cresta
iliaca del paciente y
la última costilla.

6. REFERENCIAS
NO APLICA

7. REGISTROS
NO APLICA

8. REGISTRO DE REVISIONES (HISTORIAL DE CAMBIOS).

Fecha
Nº de revisión Descripción del Cambio Solicitado por:
Aprobación
01 2016-07-02 Emisión Inicial
02 2017-11-02 Corrección de Definiciones
03 2018-05-17 Anexo 1: Flujograma
04 2019-05-08 Corrección de procedimientos

9. ANEXOS.
ANEXO 1: FLUJOGRAMA
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ANEXO 1: FLUJOGRAMA
ATENCION EN TRIAJE

Procedimiento de Atención en Triaje
Ingreso de paciente
Explicar al paciente las
mediciones que se
realizarán
temperatura al paciente
Pedir al paciente que se
retire su casaca,
zapatos, cinturón etc.
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Con el paciente de pie,
proceder a tallarlo y
Pesar al paciente en la
medir perímetro de
balanza.
tórax, de abdominal y
de cadera.
Medir la presión
arterial, frecuencua
cardiada, frecuencia
respiratoria y
sentado
Preguntar si padece de
hipertensión arterial, ha
bebido café, bebidas
energizantes o ha
realizado ejercicio.