TRATAMIENTO DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA

PERSONALIDAD
El tratamiento del TAP es obviamente todo un reto para el terapeuta. Los dos temas
asociados de la motivación y las habilidades pueden aplicarse tanto a paciente como a
terapeuta.
Muchas veces, la efectividad del tratamiento de estos pacientes está limitada a un
mejor manejo de sus conductas problemáticas dentro de un marco institucional o
ligeras alteraciones que como resultado les alejan de esas mismas instituciones. No es
sorprendente pues, que los terapeutas vean a esos pacientes como especialmente
difíciles.
En vez de tratar de erigir una mejor estructura moral por medio de la inducción de
afectos tales como la ansiedad o la vergüenza, la terapia cognitiva del TAP puede
concebirse como una mejora de la conducta moral y social por medio de la mejora de
las funciones cognitivas.
Se propone que el tratamiento se base en las estrategias de R.Kagan para fomentar el
tratamiento cognitivo. Esto supone cultivar la transición desde las operaciones
concretas y la autodeterminación a las operaciones cognitivas más formales del
pensamiento abstracto y la consideración interpersonal. Se entiende que el
funcionamiento moral es solo una dimensión del contexto más amplio de la
epistemología, o de los modos de pensar y conocer.
La terapia cognitiva se propone ayudar al paciente con TAP a pesar del pensamiento en
términos fundamentalmente concretos e inmediatos, a considerar un espectro más
amplio de perspectivas interpersonales, creencias alternativas y acciones posibles.
1. Estrategia de colaboración
Los síntomas de TAP pueden resultar tan intensos para pacientes como para
terapeutas. Es esencial que el terapeuta sea capaz de navegar con mano firme
y estable. Ello requiere un entrenamiento y supervisión altamente
especializados.
A la hora de formular un plan diagnóstico, el clínico necesita informar
explícitamente al paciente acerca de su diagnóstico de TAP y poner condiciones
claras para el tratamiento. De otra forma, el paciente puede no ver ninguna
razón para seguir con la terapia. Tales individuos ven sus problemas como
resultado de la dificultad de los demás para aceptarles o de su deseo por limitar
sus libertades. En realidad, en cualquier interacción terapéutica es importante
subrayar los límites y la conducta que se espera de paciente y terapeuta, sin
embargo, para los pacientes con TAP esto es esencial, debido a su pobre
sentido de los límites.
Otra maniobra importante con estos clientes es estructurar el tratamiento de
manera explícita. Se recomienda que los terapeutas delimiten y se ajusten a
una duración fija de las sesiones, a una política de cancelaciones determinada,
a unas reglas acerca de los contactos entre sesiones, los requerimientos de los
deberes para casa, y e uso apropiado de un número de teléfono de
emergencia. Más generalmente puede ser de utilidad para los terapeutas
destacar la necesidad del compromiso de asistir a terapia, aun cuando les falte
motivación y tengan ganas de dejarlo. El contrato terapéutico debe incluir un
número determinado de sesiones y un cambio conductual esperado. La
colaboración debe incluir objetivos mutuamente aceptados de carácter
razonable, secuencial, realista, significativo, próximo al paciente e incluido en
su repertorio.
De la misma manera que el terapeuta debe responder apropiada y
calmadamente a las conductas de transferencia del paciente, el terapeuta
también debe monitorizar sus propias respuestas automáticas, frecuentemente
negativas dirigidas al paciente.
Los terapeutas deben recordar que la colaboración con muchos de los
pacientes con TAP pueden ser de 80-20% o 90-10%, siendo el terapeuta quien
asume los mayores porcentajes de esfuerzo. Desafortunadamente, ese
desequilibrio conlleva una buena dosis de estrés para el profesional.
A medida que se examinan las responsabilidades de terapeuta y paciente
dentro de la colaboración, emergen unos paralelismos interesantes. Estos
paralelismos pueden ayudar al terapeuta a mantener una posición empática y a
maximizar la oportunidad de usar esas similitudes para ayudar al paciente a
aprovechar la experiencia terapéutica. Ambos necesitan entender el carácter
crónico y generalizador del TAP, así como el nivel y la naturaleza del hándicap
del paciente.
El terapeuta debe ser capaz de controlar sus respuestas frente a un paciente
que a menudo presenta verbalizaciones y conductas hostiles y desagradables y
no volverse peyorativo e inflexible. El terapeuta debe también prestar atención
a no dejarse llevar por el estilo del paciente y violar los límites. Existen
pacientes que alaban al terapeuta, activando otro tipo de vulnerabilidad. Esto
puede llevar al terapeuta a incumplir sus propias reglas.
Es especialmente importante para el terapeuta que trabaje con estas personas
que modele la conducta apropiada y mantenga siempre los límites establecidos
porque sino estará reforzando la creencia del paciente de que se puede vivir “al
margen de las reglas”.
Los pacientes con TAP pueden y suelen responder a los aspectos más sútiles,
concretos o directos de la conducta del terapeuta. Por lo tanto, el terapeuta
debe saber llevarlo.
Los pacientes que han sido informados de que su trastorno es crónico pueden
sentirse desanimados acerca de su recuperación. En esos casos, es
fundamental sentirse desanimados acerca de la recuperación. En esos casos, es
fundamental decirles a los pacientes que, aunque los trastornos de
 personalidad son los problemas crónicos, pueden tratarse con mucho éxito.
Además, puede ser útil que los pacientes sepan que su nivel de motivación será
un factor importante del éxito terapéutico.
Los terapeutas deben tener mucho cuidado de no usar lenguaje peyorativo si
quieren infundir optimismo con respecto al cambio.
Debemos ayudar a los pacientes a reconocer que su trastorno crónico necesita
un tratamiento permanente como la diabetes o el asma.
Es importante para el paciente tener unas expectativas realistas (entender
cuales son sus puntos fuertes, débiles y límites), de manera que se mantengan
los beneficios del tratamiento y se minimicen problemas futuros, por lo tanto,
se deberá explicar al paciente, basándose en una evaluación cuidadosa de su
caso particular, cuales son las implicaciones del TAP pasa su funcionamiento
vital.
2. Intervenciones específicas
- Trabajar centrados en los problemas
Al empezar a trabajar sobre la lista de problemas, es muy probable que el
terapeuta se encuentre conque el paciente niega tales problemas. No es
solución intentar convencerle de lo contrario.
Una alternativa válida es revisar junto al paciente los criterios para el
diagnóstico de TAP comparándolos con su historia personal. Se le puede
informar entonces de lo que se trata de un trastorno serio que afecta a la
conducta y al juicio de quien lo padece y que, a largo plazo suele tener
consecuencias muy negativas.
Los terapeutas deben recordar la regla general de que se continuara con la
terapia solo si el paciente demuestra progresos, si no es así, simplemente
se interrumpe el tratamiento.
Los pacientes con TAP suelen intentar controlar las sesiones, negándose a
hablar, expresando ideas suicidas u homicidas, cambiando el tema de
discusión o enfadándose con el terapeuta, etc…
De forma parecida a los drogodependientes, los pacientes con TAP pueden
regocijarse explicando sus “batallas”. Es esencial redirigirlos hacia la
terapia: construir nuevas y exitosas experiencias, en oposición a esos
eventos negativos, aunque les pueda resultar agradable el explicarlos.
Al inicio del tratamiento, es posible que necesitemos una gran dosis de
flexibilidad, puesto que por un lado, deberemos controlar la sesión, y por
otro, atender a los temas urgentes del paciente.
Es posible que sea necesario modelar durante las primeras sesiones esa
manera de trabajar estructurada que se desea. Si en momentos posteriores,
el paciente retoma a viejos usos y desestructura la sesión, debemos
hacérselo notar inmediatamente e intentar enmendarlo.
 Es de esperar que el paciente tienda a hablar de sus “batallas” en
momentos de especial estrés, lo cual debe ser para el terapeuta una clave
indicadora de que se debe explicar con el paciente esas tácticas distractoras
o controladoras.
El paciente por su lado puede sentirse frustrado porque no se le anima a
expresar lo que siente o desea, y frente a eso se le debe explicar la
necesidad de establecer y mantener una estructura en el trabajo
terapéutico. Pensemos que esa estructura es lo que le permite al paciente
ser colaborativo, lo cual a su vez, mejorará la alianza terapéutica. Y aún
más, los deberes o tareas para hacer en casa y el auto-monitoraje son
también vías para que el cliente establezca cierto grado de estructura fuera
de la sesión.
- Pensamientos distorsionados asociados a conductas desadaptativas
Dentro de cada zona problema es útil identificar las distorsiones cognitivas
que pueden estar asociadas a conductas problemáticas. Lo típico es que un
paciente con TAP tenga un conjunto de creencias que le conviene y guían
en su conducta. Entre ellas suele contarse las seis siguientes:
o Justificación
o Todo lo que piensa es verdad
o Infalibilidad personal
o Lo que se siente es lo real
o Impotencia de los otros
o Consecuencias de bajo impacto
Los pensamientos y reacciones automáticos del paciente antisocial son
frecuentemente distorsionados por creencias interesadas, que subrayan las
satisfacciones inmediatas y personales y minimizan las consecuencias
futuras. La creencia subyacente de que siempre tiene razón hace
improbable que cuestione sus acciones. En los distintos pacientes varia el
grado de confianza o desconfianza respecto de los otros, pero ninguno
suele buscar orientación o consejo sobre una acción en particular.
Una persona con TAP que desea algo lo tomará sin siquiera entender las
posibles consecuencias o manifestar interés sobre las mismas.
Se entiende que las conductas de los sujetos con TAP tiendan a suscitar
reacciones negativas en los demás. No se dan cuenta que están
perjudicando a alguien que les intenta ayudar debido a que los problemas
son generalmente crónicos y ego-sintónicos, los pacientes mismos son los
primeros sorprendidos por las respuestas de los demás e incapaces de ver
cómo se ha creado esa situación de tensión.
Es típico que los pacientes con TAP vean las dificultades que tienen con los
demás como externas e independientes de su conducta. Por eso, les parece
 que son permanentemente víctimas de sistemas hostiles, injustos y
prejuiciosos.
- Construcción de habilidades
Incluso las situaciones aparentemente más sencillas de la vida, tienen el
potencial de generar problemas significativos en la vida de estas personas.
Para el individuo con TAP, se trata de una fuente de frustración diaria y
potencial de humillación. Muchos proceden de ambientes en los que no
encontraron guías conductuales o emocionales para llevar a cabo tareas
responsablemente. Esa falta de apoyo para desarrollar unas habilidades
sociales mínimas, les ha dejado en herencia un gran estrés situacional. Por
lo tanto, es esencial enseñarles habilidades de resolución de problemas.
Los déficit en habilidades de los pacientes con TAP, se malinterpretan con
frecuencia como conductas manipulativas. Pero lo cierto es que a estos
pacientes se les puede enseñar a ampliar sus habilidades de resolución de
problemas para incluir enfoques que no les perjudiquen y que sean vistos
por los demás como más socialmente apropiados. Las áreas de desarrollo
de habilidades incluyen adopción de otras perspectivas, control de
impulsos, comunicación efectiva, regulación de las emociones, tolerancia a
la frustración, asertividad, pensamiento consecuencial, posponer la acción
(para pensar antes) y reestructuración cognitiva.
Un área en la que se pone de manifiesto la carencia de habilidades
emocionales es la de persistir en algo sin gratificación inmediata. En ese
sentido hay que hablar de ello y liberarles de un poco de tensión para que
los días malos pasen con el mínimo de perjuicio para ellos, los demás y sus
relaciones.
- El enfoque sistemático frente a la ira y la impulsividad
El paciente con TAP habrá descubierto que la ira y la hostilidad tienen un
efecto intimidarlo ante los demás. Expresar ira puede tener el efecto de
establecer un espacio entre el paciente y los demás que sirven como
función protectora. En otras circunstancias la ira puede usarse como prueba
de fuego, para ver si los demás se interesan lo suficiente por uno como para
acercarse. La ira y la hostilidad se han convertido en un método de control
de los demás, de seguridad y supervivencia.
La conducta impulsiva es para el paciente una manera de apaciguar su alta
necesidad de activación que no puede obtener por vías aceptadas
socialmente. El terapeuta debe responder a las acciones impulsivas y a la ira
de una forma amable, pero directa. El paciente responderá visceralmente y
a su vez, el terapeuta ofrecerá una visión alternativa sistemática y científica
que valora las ventajas y desventajas de la conducta. Más que una pauta
constante de conductas estimulo-respuesta, se les enseñara a los pacientes
a: prestar atención a las claves emocionales y cognitivas internas, evaluar su
 percepción, decidir si vale la pena responder, identificar posibles
respuestas, recoger una respuesta y responder.
- Automonitoraje y motivación funcional
La conducta de un individuo puede parecer una autentica banca rota moral
o carente de un propósito funcional.
Por lo tanto, es importante separar la persona de su conducta, enseñarles a
observar sus acciones y suponer cuales son las funciones y recompensas de
determinadas cadenas de conductas.
Los pacientes con TAP son, poco introspectivos y no se dan cuenta de las
diferentes funciones de sus pautas de conducta. Deben primero entender el
valor de aprender a escucharse a ellos mismo, a soportar la incomodidad
que la introspección puede traerles y a desarrollar las habilidades
necesarias para examinar lo que piensa y siente. Deben ser educados para
sintonizar su dialogo interno, sus respuestas emocionales y sus conductas
automáticas. Para muchos pacientes se trata de temas de supervivencia.
Esos temas pueden incluir conductas de dependencia, vinculación,
seducción y evitación. Que los pacientes consigan insight de sus conductas,
no significa que escojan trabajar para reemplazarlas por otras más
adaptativas. Si fuera así, la terapia sería un trabajo mucho más sencillo.
La habilidad de la introspección o la consciencia personal es una habilidad
sofisticada. La introducción y desarrollo de esa habilidad puede ser, por si
misma, un objetivo razonable de la terapia.
- Ampliar la base para las atribuciones y valoraciones
En el proceso de ayudar a los pacientes a comprobar atribuciones,
valoraciones y sus elecciones asociadas, el objetivo general es incrementar
su rango de intereses que, en un inicio está situado en lo personal, para
incluir la percepción de dominios más interpersonales, si es posible.
Comenzamos con una jerarquía amplia basada en teorías sobre el
desarrollo moral y cognitivo.
o En el nivel inferior de la jerarquía este piensa solo en términos de su
propio interés, sus elecciones apuntan a obtener recompensas o a
evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta a otros. Antes del
tratamiento, el paciente antisocial funciona en ese nivel la mayor
parte del tiempo. Las creencias disfuncionales a las que nos hemos
referido operan como reglas sin ningún matiz. En ese nivel, los
antisociales hacen lo que les gusta, creen con firmeza que siempre
actúan de acuerdo con sus intereses y permanecen impermeables a
la retroalimentación correctiva
o En el nivel superior siguiente, el paciente reconoce las
consecuencias de su conducta y tiene alguna comprensión del modo
como afecta a los demás, también presta atención a su propio
 interés a largo plazo. El clínico trata de guiar al paciente con TAP
hacia ese nivel. Lo logra ayudándole a captar el concepto de
pensamiento y conducta disfuncionales, y alentándole a ensayar
soluciones alternativas capaces de modificar sus reglas de vida
anterior.
o El tercero de los niveles importantes de la jerarquía de
funcionamiento es más difícil de definir. El individuo demuestra
tener sentido de la responsabilidad o un interés por los otros que
incluye el respeto a las necesidades y los deseos de estos, o se basa
en las leyes como principios guía para el bien de la sociedad.
En este nivel existe una mayor capacidad para considerar las
necesidades de los otros o de la sociedad en general. El sujeto
respeta las reglas del orden o del compromiso con los demás,
porque le importa su bienestar o ve a las relaciones como una parte
importante de su vida.
- Tomar decisiones constructivas
Los pacientes que ven sus problemas como un conjunto de elecciones
tienen menos posibilidades de sentirse manipulados, controlados o
acusados de mala conducta. Para muchas situaciones problemáticas,
paciente y terapeuta pueden llevar a cabo una revisión sistemática de la
razón “riesgo-beneficio” de las diferentes elecciones.
Los pacientes antisociales llevaran a cabo cambios conductuales con mayor
probabilidad cuando los han escogido de un amplio espectro porque tienen
ventajas relevantes y claras.
Parte del ejercicio de “revisión del elecciones” pueden adaptarse o
modificarse para atender a las necesidades especiales de pacientes
específicos. El primer paso consiste en identificar alguna situación
problemática, y después listar todos los factores pertinentes. Los pacientes
evalúan su satisfacción en esos ámbitos en una escala que va de 0 a 100.
A continuación, en la segunda columna se enumeran todas las opciones
posibles. La columna de opciones suele incluir la conducta inadaptada
preste, así como alternativas más adaptativas, están las reacciones
inmediatas “automáticas”, del paciente, y también otras posibilidades que
surgen de una discusión entre paciente y terapeuta. En las columnas
adyacentes se puntualizan las ventajas y desventajas de cada alternativa. El
terapeuta señala las desventajas de la conducta inadaptada que el paciente
haya pasado por alto, lo mismo que las ventajas de la conducta más
adaptativa. Finalmente, el propio paciente evalúa la eficacia probable de
cada elección en una escala de 0 a 100.
El seguimiento adecuado de este ejercicio incluye la reseña constante de las
opciones conductuales consiguientes realizadas en las zonas problema
 examinadas, con una concomitante evaluación de su eficacia. Las reiteradas
elecciones ineficaces indicarían la necesidad de repasar de nuevo las
ventajas y desventajas o quizás subrayen la conveniencia de abortar el
déficit en alguna habilidad específica. También es posible que el paciente
necesite revisar porque continúa realizando opciones ineficaces. Ello podría
deberse a una creencia disfuncional que antes no fue detectada.
3. Mantenimiento del progreso
Existen más probabilidades de mantener los beneficios conductuales y
cognitivos de este tipo de pacientes si éstos son capaces de identificar razones
de tipo emotivo para implementar las estrategias aprendidas. Por lo tanto, es
útil revisar con lo pacientes cuales son las situaciones de alto riesgo y
establecer un objetivo o prioridad personal que le conduzca a revisar sus
elecciones.
Además, se debería implementar el uso de apoyos ambientales siempre que se
pueda, tales como la participación en grupos de apoyo orientados a la calma y
la sobriedad. Sin embargo se deben elegir bien esos grupos, ya que los
pacientes con TAP, tendrán la tendencia de aprovecharse de los compañeros
más débiles.