Resúmenes de Conferencias Marzo 2009

Prof. Guillermo J. Pradíes Ramiro

25 de marzo de 2009

Estético, biocompatible,
resistente, ¿es la zirconia
el material "ideal" para
nuestras prótesis sobre
implantes?

¿Qué es la zirconia?, ¿cuáles son los fundamentos químicos de su utilización?

La zirconia es básicamente un metal de color blanco, por lo que aunque por intereses comerciales se le
ha asociado con las cerámicas, la realidad es que tiene poco o nada que ver con ellas, ya que su contenido de
feldespato y caolín es prácticamente inexistente y su estética más allá del color blanco, no la posibilita para
grandes pretensiones.
De repente y asociado al imparable desarrollo de las técnicas de CAD-CAM, la zirconia pasa a ser el material
no sólo preconizado para la realización de pilares fresados individualizados, sino para la realización de puentes
largos e incluso, sin ningún criterio de evidencia científica, para la realización de enormes herraduras para rehabi-
litaciones totales sobre implantes.
Pero volvamos un paso hacia atrás para determinar el escenario en el que nos encontramos a día de hoy.
En primer lugar debemos de entender que zirconia no es CAD-CAM y CAD-CAM no es sólo zirconia. Sin
duda alguna la tecnología CAD CAM ha llegado a la Odontología para quedarse y estamos ante el mayor avance
en las técnicas de laboratorio y de interelación laboratorio-clínica de los últimos 50 años. La fiabilidad del diseño
protésico asistido por ordenador y la calidad de los trabajos obtenidos por esta tecnología, está fuera de toda
sospecha. Pero debe de quedar claro que dicha tecnología se aplica con gran éxito para todo tipo de materiales:
titanio, cerámica, plásticos, aleaciones base, etc. Así que el éxito con la fiabilidad de la zirconia no debe apoyarse
como argumento comercial en la técnica CAD CAM, ni el CAD CAM debería asociarse de manera exclusivista ha-
cia las posibilidades con la zirconia.

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Una vez aclarado esto volvamos a la zirconia: el
Zirconio es un elemento del sistema periódico de
número atómico 40. Es un metal blanco grisáceo,
brillante y muy resistente a la corrosión. Es más li-
gero que el acero con una dureza similar a la del
cobre. El Zirconio que utilizamos en Odontología
hoy en día se presenta en forma de Y-TZP (óxido de
Zirconio Tetragonal parcialmente estabilizado con
Ytrio). Pero, ¿qué significa realmente esto?
Cristalográficamente, el Zirconio a presión am-
biente y a temperatura ambiente, se encuentra en la
denominada fase monoclínica. Cuando el Zirconio
adquiere la temperatura de 1170°, cambia de estruc-
tura pasando a la denominada fase tetragonal. Por
último, cuando adquiere los 2370° la Zirconia pasa
a la denominada fase cúbica. Como era de espe-
rar, cada fase tiene unas carácterísticas diferentes e
incluso el paso de una a otra también tiene un es-
pecial interés en las propiedades de la zirconia que
hoy utilizamos.
Garvie en 1975 describió el denominado fenó-
meno de transformación resistente mediante el cual la
zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal,
ante la presencia de una zona de alto estrés como
es la punta de una grieta, sufre un cambio de fase
en dicha zona, pasando a cristalizar ese área en fase
monoclínica. Dicho cambio de fase trae consigo un
aumento de volumen de la partícula de zirconia de
aproximadamente un 5%, capaz de sellar la grieta.
Así pues, finalmente lo que se consigue es una cica-
trización de dicho área evitando la propagación de
dicha grieta.
Este mecanismo ha sido en el que se ha funda-
mentado el excelente comportamiento a nivel de
resistencia de la zirconia en comparación con otros
materiales. Sin embargo, antes hemos dicho que la
zirconia a temperatura ambiente se encontraba en
fase monoclínica y no en fase tetragonal así que
¿cómo logramos estabilizar a temperatura ambiente
a la zirconia en una fase que no es la que le corres-
ponde?
La respuesta es, que es necesario la utilización de
otro elemento como el Ytrio o el Nióbio entre otros,
para estabilizar la zirconia en esa situación, podría-
mos decir, de excitación controlada.
La zirconia que hoy en día utilizamos en Odon-
tología responde casi siempre a la formulación de
óxido de zirconia (ZrO2) estabilizada parcialmente
con óxido de ytrio ( Y2O3). El término parcialmente
tiene un especial significado porque como se podrá
deducir, si la zirconia estuviera totalmente estabili-
zada, no habría posibilidad de transformación de la
misma y por lo tanto, perderíamos la principal pro-
piedad en la que basamos su uso.
Así pues su amable –que no estético– color
blanco, su alta resistencia a la fractura por encima de
los 1000 Megapascales (más de 5 veces la que tiene
una cerámica feldespática convencional) su mayor
translucidez en comparación con otros metales, su
facilidad de fabricación al consolidarse las técnicas
de CAD CAM, su alta biocompatibilidad y, por úl-
timo, una campaña de marketing sin precedentes,
la han elevado al podium de los materiales dentales
de última generación. Incluso se ha logrado generar
un ambiente entre los profesionales tal que, el que
no hace zirconia, es que está anticuado.
Aplicaciones de la zirconia en implantología
La zirconia está disponible en la actualidad para
muy diversas, y en algunos casos, atrevidas indica-
ciones. En primer lugar, se utiliza como pilar proté-
sico implantológico. Dentro de esta indicación exis-
ten a su vez dos opciones bastante distintas. La casa
comercial del implante que utilicemos puede dis-
poner de pilares previamente sinterizados y preta-
llados de manera estándar tanto para su utilización
como pilar recto, como angulado. En este caso, el
técnico de laboratorio debe, en general, individuali-
zar dicho pilar mediante su fresado (figura 1). Como
ya expondremos en el siguiente punto, ésto va a
poder influir sobre las características o propiedades
de resistencia del pilar. La segunda opción consiste
en el diseño individualizado por ordenador del pilar
necesario y su posterior fabricación en un centro de
fresado (figura 2 y 3). En este caso, el proceso es sin
duda alguna, mucho más controlado tanto a nivel
de espesores mínimos como a nivel del tratamiento
al que es sometido el propio zirconio.
La segunda indicación es la fabricación de las
propias estructuras de las prótesis sobre implantes.
En este caso, obviamente todas las estructuras son
fresadas en grandes centros de manera individual,
previo diseño parcial o total en un ordenador o me-
diante el escaneado de una maqueta en cera u otro
material de modelado.
Al principio dichas estructuras no llegaban más
allá de 4 o a la sumo 5 unidades (figura 3), pero en
la actualidad se está preconizando su uso para re-
habilitación totales, es decir, férulas de entre 10 y 14
piezas. Obviamente estas estructuras necesitan ser
recubiertas de otra cerámica de tipo feldespático
que presten la estética y anatomía final del caso. El
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Figura 1. Pilar de zirconia prefabricado con base de titanio en la
zona de contacto entre pilar e implante ( Zimmer®).
Figura 2. Pilar de zirconia individualizado. Obsérvese la zona de
conexión directa entre el pilar y el implante (Procera®)).
Figura 3. Pilar de zirconia individualizado. Obsérvese la conexión
metálica interna entre el pilar y el implante (Procera® para
Straumann®).
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más que discutible comportamiento y la unión de
estas cerámicas a los núcleos de zirconia también
será comentado en el siguiente apartado.
En tercer lugar hoy en día ya se encuentran dis-
ponibles y comercializados los implantes de zir-
conia. Dichos implantes tienen distintos diseños
en función de si van a ser utilizados para sustituir
incisivos,molares, etc. Incluyen en casi todos los
casos, el propio pilar protésico en el implante y, por
lo tanto, deben de ser preparados o individualiza-
dos, si ésto es necesario, directamente en la boca
del paciente. De momento, no tenemos constan-
cia de que estén disponibles "en colores vita", pero
a la velocidad que vamos, no nos extrañaría que
antes de terminar este manuscrito, ya fuera posi-
ble su obtención. Aunque también en el siguiente
apartado justificaremos lo que, a nuestro enten-
der, supone una extralimitación –al menos a día de
hoy– de las indicaciones de la zirconia, no pode-
mos por menos que advertir que no existe ningún
tipo de evidencia científica del comportamiento de
este tipo de implantes.
¿Es la zirconia el material ideal para nuestras
prótesis sobre implantes?
Nuestra respuesta es no. La zirconia tiene una
serie de problemas, algunos de ellos de imprevisible
control que hacen que en nuestra opinión no poda-
mos considerarlo como el material "ideal". No quiere
esto decir que debamos dejar de utilizarlo, pero sí
que debemos de ser prudentes en la extensión de
dichos trabajos y en la forma en la que los conec-
tamos a nuestros implantes (de titanio). Todavía hay
muchas cosas que no sabemos del funcionamiento
a medio y largo plazo de la zirconia (figura 5). Los
factores en los que basamos estas afirmaciones son
los siguientes:
1)  El primer factor limitante de las capacidades de
la zirconia, deriva precisamente del principal fenó-
meno en el que fundamenta sus magníficas propie-
dades, el "fenómeno de transformación resistente".
Una vez que el lector revise en las páginas ante-
riores en que se basaba, podrá él mismo realizarse
las siguientes preguntas:
•  Si la zirconia está parcialmente estabilizada y
sufre sucesivas tensiones, ¿llegará un momento en
que toda la zirconia tetragonal se habrá transfor-
mado en monoclínica y no tendrá capacidad de au-
torepararse, produciendose el fallo del material?
•  Si la zirconia está estabilizada con el Ytrio para
mantenerse en fase tetragonal ¿cómo sabemos que
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dicha estabilización no tiene tal capacidad de esta-
bilización, que pueda promover que la zirconia no
pueda transformarse en fase monoclínica y, por lo
tanto, no se autorepare?
•  ¿Por qué el tamaño de grano observado en
muchas cerámicas tiene tras su sinterización, fre-
sado y cocciones de reducción de tensiones, tama-
ños de grano mayores que el sugerido para su co-
rrecto comportamiento?
2)  La zirconia tiene una más que discutible unión
con los recubrimientos estéticos (cerámicas feldes-
páticas) con las que se relaciona. Las razones son las
siguientes:
•  La zirconia no tiene fenómenos de oxidación
en superficie por lo que no puede utilizar este me-
canismo para unirse con la cerámica de recubri-
miento.
•  La zirconia tiene un casi inexistente cantidad
de silicio, por lo que no se pueden utilizar los ácidos
convencionales (Fluorhídrico) etc. para crear patro-
nes de microretención.
•  La utilización de técnicas de chorreado con
óxido de aluminio puede llegar a producir zonas de Figura 4. A) Estructura de zirconia fresada Zircad® y B) aplicación
estrés que condicione la transformación de la zirco- de la cerámica de recubrimiento Emax Ceram®, (Ivoclar®)
nia tetragonal en monoclínica.

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Figura 5. Imágenes de MEB mostrando distintos aspectos de la
superficie de fractura de una prótesis parcial fija cerámica de zir-
conia. A) vista general de la zona de fractura; B) detalle a mayores
aumentos; C) Zona periférica a la superficie de fractura, en la cual
se puede ver el recubrimiento porcelánico agrietado; D) Superficie
de fractura del núcleo cerámico de 3Y-TZP.
•  La temperatura a la que deberían de utilizarse
las cerámicas de recubrimento para lograr una buena
mojabilidad sobre el núcleo de zirconia, están por de-
bajo de las recomendadas por los fabricantes, porque
no se sabe si dicha temperatura (en torno a los 950
grados ) podría llegar a afectar a la zirconia ( recordar
que su transformación se produce a 1170 grados)
3)  La dureza del zirconio es tal, que comienzan a
existir datos de que su contacto directo con la base
de los propios implantes, puede llegar a deteriorar o
literalmente “abollar” la superficie del propio titanio,
con el consiguiente problema posterior de lograr
buenos ajustes de las conexiones. Este problema es
mayor en los sistemas de conexión interna que en
los de conexión externa de superficie plana. Por esta
razón, algunas casas comerciales han diseñado di-
rectamente sus pilares de zirconia con una base de
titanio (ver figura 1). De esta manera, no existe con-
tacto directo entre la base del pilar y la base del pilar
de zirconia.
4)  El llamado fenómeno de degradación de baja
temperatura (LTD) parece el responsable de la frac-
tura de 400 prótesis de cadera de zirconia en el año
2001 en Francia, hasta el punto en que dicho tipo
de prótesis sigan prohibidas en Francia y la venta de
las mismas cayera ese mismo año en un 90%. Di-
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cho mecanismo parece haber quedado demostrado
que se produce a medio plazo ¿cinco años? y que se
acelera en presencia de medios húmedos.
¿Alguien sabe qué tipo de medio tenemos en la
boca de nuestros pacientes?
Así pues, según todas las consideraciones ante-
riormente expuestas, el futuro parece estar – según
nos dicen los científicos expertos en desarrollo de
cerámicas- más cerca de las cerámicas de óxido de
alúmina dopadas con pequeñas cantidades de óxido
de zirconia (en torno al 10%) que de la zirconia pura.
El tiempo lo dirá. Mientras tanto, mantener una ac-
titud prudente en su utilización, parece razonable.
Zirconia sí, pero no para todo ni con todo. No todas
las Zirconias son iguales, optar por sistemas cerámi-
cos de reconocido prestigio científico y tecnológico.
Por supuesto, no a las grandes rehabilitaciones de 14
unidades en un solo bloque para prótesis sobre im-
plantes.
¡Ah! por cierto, Zirconia, Zirconio, Circonio o
como la llaman los expertos, Circona, son todos si-
nónimos.
Bibliografía recomendada
•  Garvie RC, Hannink RH, Pascoe RT. Ceramic steel?
Nature 1975;258:703–4.
•  Martínez Rus F, Pradíes Ramiro G, Suárez García
MJ, Rivera Gómez B. Cerámicas dentales: clasifica-
ción y criterios de selección. RCOE 2007;12:253-263.
•  Kelly R, Denryb I. Stabilized zirconia as a struc-
tural ceramic: An overview. Dental Materials
2008;24:289-98
•  Chevalier J, Gremillard L, Deville S. Low-Tempe-
rature Degradation of Zirconia and Implications for
Biomedical Implants. Annu. Rev. Mater. Res. 2007.
37:1–32
•  De Aza AH, Chevalier J, Fantozzi G, Schehl M,
Torrecillas R. 2003. Slow-crack growth behavior of
zirconia-toughened alumina ceramics processed by di-
fferent methods. J. Am. Ceram. Soc. 86:115–20
•  Chevalier J. What future for zirconia as a bioma-
terial? Biomaterials 2006;27: 535-543