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EVOLUCION

HAB 10 C#10A
10/4/2017 JOSE GONZALEZ
3:00PM HC:
DH: 60D
DX:
1. NEUMOPATIA CRONICA
a. DERRAME PLEURAL DERECHO + LOE
i. NEOPLASICO: PRIMARIO
1. MALIGNO: MICROCITICO VS MACROCITICO
2. BENIGNO: ADENOMA
ii. INFECCIOSO
1. GRANULOMATOSO
a. TBC PULMONAR VS MICOTICA HISTOPLASMOSIS
2. MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX SUPERADA
3. PARASITOSIS INTESTITAL: GARDIA INTESTINALIS - BALANTIDIUM HOMINIS
4. ANEMIA MODERADA MICROCITICA HIPOCROMICA SECUNDARIA A 1
5. DESGASTE ORGANICO

(S) FAMILIARES REFIEREN PACIENTE ESTAR HIPOACTIVO, DESORIENTADO, DISNEICO.


(O)Paciente en posición decúbito forzado, con facie hipocrática, recibiendo 02 por canula nasal a 3lts x min, disneico, somnoliento
Signos vitales: TA: 100/60mmHg. FR: 24 RPM. FC: 100 LPM.
Piel y faneras: Paciente de piel morena, turgencia y elasticidad disminuida, llenado capilar menor de 3 segundos.
Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo de implantación androide no se palpan tumoraciones o reblandecimientos.
Respiratorio: Tórax simétrico, hipo-expansible global, vibraciones vocales en 2/3 de hemitórax derecho disminuido murmullo
vesicular presente en hemitórax izquierdo abolido en 2/3 del derecho.
Cardiovascular: Apex normal, visible en quinto espacio intercostal con línea media clavicular. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares
taquicardicos, no se auscultan soplos ni galopes.
Abdomen: RsHs (+), blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan masas ni visceromegalias.
Osteo-articular: extremidades Simétricas, Sin deformidad ni edema, hipotrofia generalizada de masas musculares.
Neurológico: somnoliento, desorientado en tiempo, espacio. Fuerza muscular disminuida de forma global I/V Glasgow 10/15.
Nota:
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES SE EXPLICA A FAMILIARES LA ALTA TASA DE
MORTALIDAD QUE TIENE EL PACIENTE, PRESENTA PROCESO INFECCIOSO PULMONAR QUE NO HA
RESPONDIDO DE MANERA ADECUADA CON LA ANTIBIOTICOTERAPIA SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE
INICIA MEDICAMENTOS DE AMPLIO ESPECTROL LOS CUALES NO SE ENCUENTRAN EN LA INSTITUCION PARA
MITIGAR PROCESO INFECCIOSO, PRONOSTICO SOMBRIO, SE SOLICITA NUEVO CONTROL DE
HEMATOLOGIA, GLICEMIA UREA Y CREATININA.

11/4/2017 JOSE GONZALEZ


3:00PM HC:
DH: 61D

(S) FAMILIARES REFIEREN PACIENTE


(O)Paciente en posición decúbito forzado, con facie hipocrática, recibiendo 02 por canula nasal a 3lts x min, disneico, somnoliento
Signos vitales: TA: mmHg. FR: RPM. FC: LPM.
Piel y faneras: Paciente de piel morena, turgencia y elasticidad disminuida, llenado capilar menor de 3 segundos.
Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo de implantación androide no se palpan tumoraciones o reblandecimientos.
Respiratorio: Tórax simétrico, hipo-expansible global, vibraciones vocales en 2/3 de hemitórax derecho disminuido murmullo
vesicular presente en hemitórax izquierdo abolido en 2/3 del derecho.
Cardiovascular: Apex normal, visible en quinto espacio intercostal con línea media clavicular. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares
taquicardicos, no se auscultan soplos ni galopes.
Abdomen: RsHs (+), blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan masas ni visceromegalias.
Osteo-articular: extremidades Simétricas, Sin deformidad ni edema, hipotrofia generalizada de masas musculares.
Neurológico: somnoliento, desorientado en tiempo, espacio. Fuerza muscular disminuida de forma global I/V Glasgow 10/15.
Nota:

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