EVOLUCION

HAB 10 C#10A
16/4/2017 PEDRO MORONTA
3:00PM HC:

DH: 11D
DX:
1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ATS IIB
2. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA EN FASE DILATADA EN IC CF II/IV
3. TRASTORNO DE CONDUCCIÓN BLOQUEO NO AVANZADO DE RAMA DERECHA DE HH
4. ENFERMEDAD RENAL CRONICA G3A KDIGO SECUNDARIA A NEFROPATIA HIPERTENSIVA
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL E2 SEGÚN 8VO COMITÉ

(S) paciente refiere mejoría de disnea y tos.

(O)Paciente en posición indiferente, con fascie eutimica, tolerando el oxígeno ambiental, afebril al tacto, hidratado.
Signos vitales: TA: 130/90mmHg. FR: 16 RPM. FC: 70 LPM.
Piel y faneras: Paciente de piel morena, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar menor de 3 segundos, tinte ictérico en piel
y mucosas
Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo de implantación androide no se palpan tumoraciones o reblandecimientos.
Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, vibraciones vocales conservadas.
Cardiovascular: Apex sostenido, no visible palpable en sexto intercostal con línea media clavicular. Ruidos cardiacos rítmicos y
regulares, r1 de intensidad normal r2 aumentando en a2, soplo de regurgitación mitral no se auscultan galopes, no r3 ni r4
Abdomen: RsHs (+), blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan masas ni visceromegalias.
Osteo-articular: extremidades Simétricas, Sin deformidad ni edema.
Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular conservada 5/5 Glasgow 15/15.
Nota:
PACIENTE CON MEJORIA CLINICA DE SINTOMAS, PENDIENTE CUMPLIR TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA.

17/4/2017 PEDRO MORONTA

7:00AM HC:

DH: 40

(S) paciente niega fiebre y tos.

(O)Paciente en posición indiferente, con fascie eutimica, tolerando el oxígeno ambiental, afebril al tacto, hidratado.
Signos vitales: TA: 130/90mmHg. FR: 16 RPM. FC: 70 LPM.
Piel y faneras: Paciente de piel morena, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar menor de 3 segundos, tinte ictérico en piel
y mucosas
Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo de implantación androide no se palpan tumoraciones o reblandecimientos.
Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, vibraciones vocales conservadas.
Cardiovascular: Apex sostenido, no visible palpable en sexto intercostal con línea media clavicular. Ruidos cardiacos rítmicos y
regulares, r1 de intensidad normal r2 aumentando en a2, soplo de regurgitación mitral no se auscultan galopes, no r3 ni r4
Abdomen: RsHs (+), blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan masas ni visceromegalias.
Osteo-articular: extremidades Simétricas, Sin deformidad ni edema.
Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular conservada 5/5 Glasgow 15/15.