MARCHAS PATOLÓGICAS POR ANORMALIDADES FRECUENTES

La marcha fisiológica normal del ser humano, es un conjunto de pasos, movimientos y

patrones que se realizan en bipedestación sin mucho esfuerzo o gasto de energía, que
permiten el transporte del cuerpo humano de forma autónoma de un lugar a otro. Para
iniciar la marcha es necesario tener una integridad musculo esquelética intacta, con sus
reflejos sanos y gran estabilidad biomecánica.

Alteración de la marcha

Las causas que originan una marcha patológica pueden agruparse en 3 tipos:

 Anormalidades frecuentes: Acortamiento de miembro inferior, anquilosis o

limitación de la amplitud articular, inestabilidad articular o marcha antiálgica.
 Déficits neurológicos de origen central: Hemiplejía, espasticidad, ataxia,
parkinsonismo...
 Lesiones neurológicas periféricas: parálisis de extensores de cadera, de glúteo
medio, de cuádriceps, isquiotibiales, flexores dorsales del pie o del tríceps sural.

MARCHAS PATOLÓGICAS POR ANORMALIDADES FRECUENTES

La reeducación general de la marcha, independientemente de la patología de la que se trate.

Acortamiento de miembro inferior

Si la diferencia es inferior a 2 cm, en la fase de apoyo del lado acortado se produce un

descenso del hombro del mismo lado por caída de la pelvis. Se observa un aumento de la
flexión de la cadera, rodilla y tobillo del lado opuesto en la fase de balanceo. Si la
diferencia es mayor de 2 cm, el paciente caminará con apoyo del ante pie del lado afectado.
(1)

La Dismetría de los miembros se define como la diferencia o discrepancia en la longitud de

uno o varios segmentos de una extremidad con respecto a los de la contralateral, bien sea
por exceso (Hipermetría) o, lo que es mucho más frecuente, por defecto o acortamiento
(Hipometría) es un problema ortopédico con repercusiones mecánicas, estéticas y
sicológicas, por lo que desde épocas ancestrales se ha tratado de compensar de muy
diversas formas. En un principio sólo con ortesis, por lo general de madera, o con arreglos
al calzado; posteriormente con sofisticados procedimientos quirúrgicos.

Son múltiples los padecimientos y lesiones que pueden generar el acortamiento o el sobre
crecimiento de un hueso y el trastorno puede radicar en un solo segmento (hueso) o afectar
los dos segmentos de una extremidad; inclusive se han descrito discrepancias transitorias en
la infancia o discrepancias fisiológicas, es decir, discrepancias normales que se pueden
compensar en forma espontánea con el tiempo.

 Segmento o segmentos involucrados en la discrepancia.-Cuando el acortamiento

involucra un solo segmento, se puede programar un alargamiento directo sobre el
hueso afectado. Si el acortamiento involucra dos segmentos, se debe valorar si es
suficiente con tratar un solo segmento o ambos.
 Porcentaje de acortamiento o porcentaje a alargar.- Más que considerar los
centímetros de acortamiento o la medida a alargar, es importante calcular el
porcentaje de la longitud total del hueso a alargar; no es lo mismo alargar 5 cm en
un fémur que mide 40 cm, a alargar 2 cm en un metacarpiano que mide sólo 6
 Edad y momento para realizar un alargamiento óseo.- En el paciente con fisis
cerradas, la cantidad a elongar debe ser igual a la cantidad de pérdida o
acortamiento. (2)

ANQUILOSIS O LIMITACIÓN DE LA AMPLITUD ARTICULAR:

Cualquier alteración a nivel de la cadera da lugar a un movimiento compensatorio de la

columna lumbar. Los pacientes con flexo de cadera, aumentan la lordosis lumbar para
mantener el tronco erecto durante la marcha.

El flexo de rodilla acorta la extremidad y aparecen los trastornos a velocidades rápidas

cuando el flexo es menor de 30º. La rodilla en extensión alarga el miembro inferior y por
ello la fase de balanceo del lado afectado hace necesaria una elevación de la pelvis y una
circunducción de todo el miembro inferior.

En la fase de apoyo el choque del talón es violento por la falta de amortiguación que
proporciona la flexión de la rodilla. El pie equino alarga la extremidad y obliga a una
flexión excesiva de la cadera y la rodilla durante el balanceo. La fase de apoyo está alterada
y el despegue del talón es inefectivo. (1)

En la medicina, la es la disminución de movimiento o la falta de movilidad de

una articulación, debido a la fusión total o parcial de sus componentes. La anquilosis puede
ser causada por problemas congénitos, traumatismo o enfermedades como la osteomielitis y
pueden ser de etiología ósea o fibrosa .También, puede producirse quirúrgicamente para
inmovilizar ciertas articulaciones, tanto en los seres humanos como en otros animales.
Ciertas inflamaciones son capaces también de inmovilizar una articulación, como
la espondilitis anquilopoyética y, más comúnmente, la artritis reumatoide. Ocasionalmente,
las infecciones de la articulación pueden ser anquilosantes, como la tuberculosis. Por lo
general, la pérdida de movilidad articular es progresiva y, cuando es completa, el dolor
articular. (3)

La anquilosis puede llegar a presentarse en cualquier articulación con capacidad de

movimiento. Puede ser de varios tipos:

 Tipo óseo, cuando la anquilosis se origina en la fusión de los componentes

osteocartilaginosos de la articulación;
 Tipo fibrosis (cicatrizante), cuando es causada por retracción de las partes blandas
articulares o periarticulares.

Si la rigidez proviene de la inflamación de las estructuras musculares o de los tendones en

el exterior inmediato de la articulación, se le conoce como anquilosis falsa. (3)

INESTABILIDAD ARTICULAR
Provoca una amplitud articular excesiva con incapacidad para soportar el peso corporal.

La laxitud articular no es sinónimo de inestabilidad, no es una situación patológica y se

debe distinguir claramente de la inestabilidad. La hiperlaxitud ocurre en el 4,2% a 4,6% de
la población. Inestabilidad es un movimiento anormal y sintomático con dolor y
subluxación o luxación. Los ligamentos son estructuras formadas por colágeno denso
altamente especializado y que sirven como elementos mecánicos pasivos para estabilizar
las articulaciones y guiar el movimiento articular. Tienen un importante papel en la
información propioceptiva como transductores dinámicos a los músculos. Una lesión
importante de sistema estabilizador pasivo lleva a la pérdida de la estabilidad pero esta
estabilidad no es proporcional al grado de lesión. Mientras exista algún elemento
informador sobre la propioceptividad seguirá alimentándose el reflejo muscular de
protección y la articulación, en determinados momentos, permanecerá estable. A pesar de
ello, se pierde una protección global en cualquier arco de movimiento. Se clasifican las
lesiones de ligamentos en base a la historia clínica, los síntomas y la exploración física en
tres grados. (4)

MARCHA ANTIÁLGICA

Se caracteriza por evitar el soporte de peso para reducir el dolor que se produce durante la
marcha. En lesiones centrales de la columna la marcha se hace lenta y simétrica, a pasos
cortos, intentando limitar la fase de doble apoyo y la movilización de la columna. En
lesiones laterales de la columna el alivio aparece inclinando el tronco hacia el lado no
afectado.

La marcha se hace a pasos cortos evitando el apoyo del talón del mismo lado. En algias del
miembro inferior (por ejemplo coxartrosis) para reducir la carga se disminuye el apoyo
sobre el lado afectado; se suele acortar la longitud del paso para permitir el desplazamiento
del peso hacia la pierna sana lo antes posible. Denominamos marcha antiálgica a aquella
alteración en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el
enfermo debido al dolor que una lesión del tipo que fuere le produce si intenta caminar de
forma normal. Se desarrolla una postura más o menos mantenida de forma instintiva y no
totalmente voluntaria.

Una de las causas más comunes de la marcha antiálgica es el síndrome ciático, en el que el
paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiación ciática, al que se
suman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rígida y
habitualmente desviada por la escoliosis antiálgica, mantenida por el espasmo de los
músculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar.

En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestación, pero a veces, dependiendo

de la lesión, se encuentra peor todavía sentado. Cuando se mantiene en pie suele flexionar
ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento del nervio
ciático, manteniendo el pie apoyado sólo ligeramente sobre la parte anterior y descargando
todo el peso sobre el miembro no doloroso. (1)

Se caracteriza por evitar el soporte de peso para reducir el dolor que se produce durante la
marcha.

 Lesiones centrales de la columna la marcha se hace lenta y simétrica, a pasos cortos,

intentando limitar la fase de doble apoyo y la movilización de columna.
 Lesiones laterales de la columna el alivio aparecer inclinando el tronco hacia el
lado no afectado .La marcha se hace a cortos pasos evitando el apoyo del talón del
mismo lado

MARCHA EN STEPAGGE.

Cuando son los músculos distales los afectados, la pierna se flexiona y eleva para evitar
que la punta del pie arrastre y tropiece en el suelo. Y el apoyo no se realiza con el talón sino
con la punta o la planta del pie. Se produce por lesión del nervio periférico que causa una
dificultad o imposibilidad para la extensión del pie. En el lanzamiento del miembro, al
fallar la extensión del pie, se produce una hiperflexion del muslo sobre la pelvis. La paresia
es de origen central cuando se produce como consecuencia de la alteración en el
funcionamiento de cerebro, cerebelo, núcleos de la base o vías largas medulares
descendentes. (5)

NOTA: En todas estas marchas por anormalidades frecuentes, es preciso intentar corregir
esta anormalidad a través de cirugía, plantillas, bitutotes, etc., y una vez corregido intentar
corregir la marcha a través de los puntos vistos, pero haciendo un hincapié menor en el
reequilibrio, que tendrá su máxima expresión en reeducaciones de la marcha por
alteraciones del sistema nervioso.

CAUSAS GENERALES DE MARCHAS PATOLÓGICAS POR DÉFICIT

NEUROLÓGICOS DE ORIGEN CENTRAL

El tipo de marcha es un dato semiológico de primer orden en el diagnóstico diferencial de

los trastornos neurológicos que afectan al sistema muscular tanto primaria como
secundariamente. (1)

Marcha hemipléjica o de segador (también llamada helicópoda)

Está causada por hemiplejia o paresia de extremidad inferior como consecuencia de un

ictus u otra lesión cerebral. La extremidad inferior está flexionada a la cadera y extendida a
la rodilla y el pie en flexión plantar. La persona tiene que balancear la pierna en un arco
hacia fuera para asegurar el despegue (circunducción). A la vez hay flexión lateral del
tronco hacia el lado sano. Mantienen una base de sustentación pequeña y, por lo tanto,
riesgo alto de caídas. (2)

Suelen aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de

peso a pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante para
evitar la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñarle a flexionar la rodilla con la
cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante,
realizando la flexión dorsal del pie. (2)
Marcha espástica o en «tijeras

Cuando ambas extremidades inferiores están espásticas, hay una marcha en tijera. Las
extremidades se mueven hacia delante en sacudidas rígidas, frecuentemente acompañadas
de movimientos compensadores del tronco y de los miembros superiores. (3)

Debemos potenciar los músculos del tronco, abdomen y erectores de espalda, lo cual
aumentará la movilidad de la columna vertebral y mejorará el equilibrio. La deambulación
la realizará por medio de movimientos de inclinación pélvica, oscilación hacia delante, al
principio en paralelas y después con muletas de brazo o codo. La espasticidad puede
originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área cortical, motora, cápsula
interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal desde su origen hasta su
término. (3)

Causas:

 Absceso cerebral
 Tumor cerebral
 Accidente cerebrovascular
 Traumatismo craneal
 Esclerosis múltiple

Ataxia

El término ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atáxica que es debido a
una disfunción del cerebelo. La marcha atáxica es irregular e inestable. Aparece como
consecuencia de la lesión de los cordones posteriores, con pérdida del sentido de la
posición por alteración de la sensibilidad profunda, como ocurre en el tabes dorsal, produce
movimientos incontrolados. (1)

Al final de la fase de balanceo, existen ligeros movimientos desiguales y colocación

inadecuada de los pies en el suelo. La falta de retroalimentación sensorial puede llegar a
provocar lesiones articulares con recurvatum e inestabilidad de la rodilla. Si se elimina la
retroalimentación visual empeora mucho la marcha. La enfermedad cerebelosa presenta
movimientos incordiándoos con aumento de la base de sustentación y marcha en zig-zag o
de ebrio. Es la llamada ataxia cerebelosa. (2)

Para intentar mejorar esta marcha, potenciaremos la musculatura de los miembros en

descarga y también en carga en distintas posiciones; por ejemplo con ejercicios de marcha
colocando pesas en los tobillos de 1 a 3 kg pues ayudan a aumentar la estabilidad, también
en paralelas con suelo marcado para realizar marcha hacia delante y atrás, a un lado y a
otro, reduciendo base de sustentación etc. Haremos ejercicios de Rabat para coordinar
mejor los músculos agonistas-antagonistas.

También es importante que el paciente camine delante del espejo y oiga el golpe del pie en
el suelo, pues facilita el aprendizaje y la corrección de la marcha. (1)

Marcha atáxica (taloneante). Típica de lesiones cordonales posteriores. Base amplia y

pisadas fuertes. Suele haber una pérdida del sentido de la posición, por lo que estas
personas no saben dónde están sus pies y los lanzan hacia delante y al exterior. Los
talones tocan primero el suelo y se oye la patada. Miran continuamente la posición de
sus piernas. Suelen tener Romberg positivo y problemas de equilibrio, tambaleándose
de lado a lado.

Marcha atáxica cerebelar. Base ancha con pasos pequeños, irregulares e inseguros. Se
acompaña de titubeos y tambaleos a un lado, hacia delante o hacia atrás. Suele aparecer
en alcoholismo crónico, atrofia espinocerebelar y parálisis supranuclear progresiva,
pero también en hipotiroidismo y toxicidad por hipnóticos y sedantes

Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». Los pacientes que presentan esta

alteración de la marcha, cuando se les pide que caminen unos pasos hacia delante y los
mismos hacia atrás, van produciendo una desviación angular que será izquierda o
derecha en dependencia de la localización de la lesión. Suele aparecer en problemas de
laberinto. (1)

Marcha parkinsoniana
Los trastornos de la marcha van unidos al trastorno postural. En los estadios iniciales, se
hace evidente una ligera inclinación hacia delante y una pérdida del braceo.

En estadios avanzados, el inicio de la marcha es lento, seguido de un aceleramiento de los

pasos, como si el paciente corriese tras su centro de gravedad. Los ejercicios irán
encaminados a mejorar la coordinación y velocidad en la ejecución de movimientos. Para
ello es útil la bicicleta estática con dispositivo de remo. (2)

Marcha danzante
Típica de la esclerosis múltiple. La combinación de espasticidad y ataxia en las
extremidades inferiores da lugar a esta marcha; además de la rigidez y la falta de
coordinación, la extremidad que sostiene el peso da brincos de pequeña amplitud que se
repiten de forma rápida e irregular. (1)
Es necesario corregirla con el reentrenamiento con carga parcial, pasando a carga total en
paralelas, traslaciones de peso, apoyo bipodal y monopodal. El paciente debe ver el
desarrollo ante un espejo y valoraremos el uso de ayudas para la marcha.

Marcha apráxica

Suele aparecer en alteraciones del lóbulo frontal. Se caracteriza por base de sustentación
ancha, postura ligeramente flexionada y pasos pequeños, vacilantes y arrastrados. Son
enfermos que, aunque se mueven bien en la cama, la iniciación de la marcha suele ser muy
difícil, quedando pegados al suelo, pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de
levantar el pie. Después de unos pocos pasos, la marcha mejora, aunque en cualquier
momento pueden parar bruscamente y, tras unos segundos, continuar caminando.

Puede aparecer en enfermos de Alzheimer, demencia de origen vascular o hidrocefalia

normotensiva. Las personas con apraxia de la marcha no pueden procesar los impulsos
nerviosos para realizar actividades de forma correcta, incluso aunque la fuerza y
sensibilidad sean adecuadas. (3)

LESIONES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS

Las lesiones neurológicas periféricas agudas son un grupo diverso de trastornos. Por
definición, involucran lesión o enfermedad en las fibras sensitivas y motoras fuera del
sistema nervioso central (SNC), que se extienden hasta la unión neuromuscular. El sistema
nervioso periférico (SNP) tiene funciones sensitivas, motoras y autónomas. Por tanto, el
paciente con lesión de nervio periférico puede tener síntomas que reflejan un trastorno en
cualquiera de estas funciones o una combinación de ellas. Los síntomas sensitivos pueden
incluir entumecimiento, hormigueo, disestesias, dolor o ataxia. (1)

Los nervios periféricos unen el cerebro y la médula espinal con el resto del cuerpo. Los
nervios periféricos son frágiles y se lesionan fácilmente. Una lesión nerviosa puede afectar
la capacidad del cerebro de comunicarse con los músculos y los órganos. El daño en los
nervios periféricos se llama «neuropatía periférica». (2)

La localización de la LNP clásicamente está relacionada con la ocupación y estilo de vida,

mientras que el mecanismo se asocia a la situación social y bélica de cada país o región. El
mecanismo, a su vez, se relaciona con el grado de lesión, que determina el tipo de
tratamiento y, por tanto, el costo y tiempo de recuperación del paciente. (3)

Clasificación de las neuropatías periféricas.

Existen más de 100 tipos de trastornos de los nervios periféricos. Estos pueden afectar a
uno o a muchos nervios. Algunos surgen como resultado de otras enfermedades, como los
problemas neurológicos de los diabéticos. Otros, como el síndrome de Guillain-Barre,
ocurren después de una infección viral. Otros más, a consecuencia de la compresión de un
nervio, como el síndrome del túnel del carpo o el síndrome de la salida torácica. En algunos
casos, como el síndrome de dolor regional complejo y las lesiones del plexo braquial, el
problema se inicia a partir de una lesión. Algunas personas nacen con trastornos en los
nervios periféricos. (4)

Algunas neuropatías periféricas se deben a daños en los axones, que son la porción larga y
filamentosa de la célula nerviosa. Otras se deben a daños en la capa de mielina, que es la
proteína grasa que recubre y aísla el axón. Una causa adicional de las neuropatías
periféricas puede ser una combinación de lesión axonal y desmielinización. Los estudios
electro diagnósticos pueden ayudar a los proveedores de atención médica a determinar el
tipo de daño implicado. (5)

 Neuropraxia: La Neuropraxia es una lesión de grado leve, en la que los axones y el

tejido conectivo permanecen estructuralmente intactos, pero se produce un fallo de
la conducción del impulso nervioso a través del segmento afectado, y el déficit
neurológico es transitorio. En lesiones postraumáticas cuando la afectación es
clasificada como de Neuropraxia la recuperación se suele dar en todos los casos,
aunque puede prolongarse durante varios meses. (6)
 Axonotmesis: Lesión nerviosa que conserva la continuidad del nervio; degeneran
las vainas mielínicas y los axones, pero las estructuras conjuntivas del nervio
permanecen intactas. Clínicamente se manifiesta con paresia completa de la
corriente nerviosa. La continuidad del nervio no está interrumpida, sino que pueden
producirse los fenómenos de degeneración y regeneración en su sección distal. (7)
 Síndrome de irrigación:

Etiopatogenia

Las lesiones de los nervios periféricos pueden producirse por mecanismo directo o
indirecto. Las lesiones directas son las más comunes, y se producen por heridas incisas,
contusas, de armas de fuego, y por los extremos óseos fracturados cortantes, los cuales
pueden ocasionar la sección total o parcial de los nervios. Una luxación articular o una
tracción violenta aplicada a un nervio puede contundirlo o desgarrarlo; este, además, puede
ser comprimido directamente y originarse una isquemia local o a distancia si se produce
trombosis de la arteria nutricia del nervio. Entre las lesiones directas se encuentran también
las lesiones químicas producidas por la inyección de medicamentos en el interior del nervio
o en su vencida. Las lesiones indirectas pueden observarse tiempo después del traumatismo,
al quedar el nervio periférico incluido en el callo óseo fracturarío o en el tejido fibroso
cicatrizal de las partes blandas. (8)

Anatomía patológica
 Degeneración: Cuando ocurre una sección del axón, la neurona motora experimenta
profundas alteraciones que dan lugar al cuadro de cromatólisis y que se interpretan
como el paso a una forma hiperactiva, lo cual se debe al aumento de la proteosíntisis
a consecuencia de las demandas metabólicas de la regeneración del cabo periférico.
A nivel de este se produce una degeneración centrífuga que se conoce como
degeneración wallerina, con desintegración del axón, en diferentes puntos y
destrucción de las vainas de mielina; posteriormente ocurren cambios proliferativos
de las células de Schwann. En el músculo se establece una atrofia de las fibras
musculares, las cuales se fragmentan y se desintegran, y son reemplazadas en los
estadios finales por tejidos conjuntivo y graso.
 Regeneración: La unión de los cabos central y periférico se consigue, o en los casos
con gran separación se intenta, por la acción del neurilema o de los fibroblastos. Las
células de la vaina de Schwann, en ambos muñones, se multiplican y hacia ellas
pasan los axones jóvenes en crecimiento guiados por las células neurológicas
proliferantes, y penetran finalmente en el segmento periférico. El proceso de
regeneración se basa en el avance progresivo y constante de los axones por el cabo
periférico hacia las estructuras terminales, con lo cual se restaura el tronco nervioso.
Se comprende, por consiguiente, que el proceso de regeneración tiene más
probabilidades de éxito en los casos de contusión en los cuales las vías endoneurales
permanecen intactas (axonotmesis), que cuando se trata de una sección
(neurotmesis). Los músculos no se reinervan simultáneamente sino en forma
seriada, es decir, de acuerdo con la distancia que los separe del punto de sutura. La
velocidad de regeneración en el hombre es de 1-3 mm diarios y puede ser valorada
mediante el signo de Tinnel o respuesta dolorosa provocada por la percusión del
tronco nervioso periférico distalmente a la sutura. Esta velocidad de regeneración
puede alterarse por diferentes causas, como el tipo de lesión, los factores locales
(hematomas, infección, etc.), la edad, una prolongada demora en la sutura y
otras.(8)
Referencias Bibliográficas
1. ACCESMEDICINA. accessmedicina.mhmedical.com. [Online]; 2013. Acceso 2018 de
Noviembrede 2018. Disponible en:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1532&sectionid=101549558.

2. MAYOCLINIC. www.mayoclinic.org. [Online]; 2017. Acceso 20 de Noviembrede 2018. Disponible

en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/peripheral-nerve-
injuries/symptoms-causes/syc-20355631.

3. Castillo L, Martínez M, Garza Ódl, Elizondo E, Guzmán S. www.anmm.org.mx. [Online]; 2014.

Acceso 20 de Noviembrede 2018. Disponible en:
https://www.anmm.org.mx/GMM/2014/n6/GMM_150_2014_6_527-532.pdf.

4. MEDLINEPLUS. medlineplus.gov. [Online]; 2018. Acceso 2018 de Noviembrede 2018. Disponible

en: https://medlineplus.gov/spanish/peripheralnervedisorders.html.

5. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. /espanol.ninds.nih.gov. [Online]; 2016.

Acceso 2018 de Noviembrede 2018. Disponible en:
https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/neuropatia_periferica.htm#C%C3%B3mo.