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NOMBRES Y APELLIDOS:…………………...…………………………………………………
EDAD:………...…F.NAC:……..…….…..…AULA:……..………....SECCIÓN:………………
NIVEL:………………………….
PROBLEMAS FRECUENTES
EMOCIONALES:
Falta de motivación:__________________________________________________
Miedo a la soledad:__________________________________________________
Estado de ánimo bajo:_______________________________________________
Problemas Familiares:_________________________________________________
Ansiedad:____________________________________________________________
Otros:________________________________________________________________
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DE APRENDIZAJE:
Bajo rendimiento:_____________________________________________________
Incumplimiento:_______________________________________________________
Problemas de atención:_______________________________________________
Otros:________________________________________________________________
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¿Desde cuando se presenta el (los) problema(s) descrito(s)?:
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Sugerencias:
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FIRMA:………………………………….....
Consultorio Psicológico:
Recibido por: ………….…………………………………………………………………
Fecha: ………………………………….. Hora: ………………………………………….