Fisiopatología de los

disturbios hidroelectrolíticos.
Trastornos del sodio y potasio

Dr. Jaime A. Silva Díaz

Universidad Ricardo Palma
Pediatra HNGAI

Agosto 2008
 Generalidades
• Medio Interno --------- Agua mas solutos
– Solvente: Agua.
– Solutos: Electrolitos, proteínas, carbohidratos y
grasas.
• Agua: 60 % del peso de un adulto.
70 – 80 % del peso en el lactante.
• La proporción de agua corporal varia
inversamente al contenido de grasa.
 Agua Corporal Total 60-70
%

Líquido Extracelular 20-30 Líquido Intracelular

%

40 %

Líquido Plasmático

5–7 Líquido Intersticial

%

15-23 Líquido Transcelular

%

1-3
%
Distribución del agua
(70 %

(20 30%

(15 23%

70
Composición del LIC y LEC

Líquido Intracelular Líquido Extracelular

(mEq/L) (mEq/L)

Na + 20 135 – 145
K+ 150 3–5
Cl- - 98 – 110
HCO3- 10 20 – 25
PO4+ 110 - 115 5

Aunque diferentes en su composición de electrolitos

su concentración de solutos es muy similar
 Metabolismo del Agua

• Las células son permeables al agua y

deben estar en equilibrio osmótico con los
fluidos circundantes.
• Participa el cerebro (Hipotálamo,
Hipófisis), y riñón en su regulación.
 Osmolaridad

• Define la concentración de solutos y agua

a nivel de todos los fluidos corporales.
• La osmolaridad de los fluidos corporales
son semejantes, pudiendo existir cambios
(gradiente osmótica) solo transitoriamente.
Metabolismo del agua
Osmolaridad Plasmática

2 Na + Glucosa / 18 + Urea / 2.8

V.N: 282 – 292 mEq/L

 Balance negativo de agua libre
Aumenta Osmolaridad
plasmática
OSMORECEPTORES
-
+
HAD ó Vasopresina Sed

Disminuye la excreción Aumenta ingesta

de agua libre de agua libre

Retención de agua

Normalización de la Osmolaridad
 Balance Positivo de agua libre
Disminuye Osmolaridad
plasmática
OSMORECEPTORES

-
HAD ó Vasopresina Sed

RIÑON

Eliminación de agua

Normalización de la Osmolaridad
 Necesidades de Agua
(Mantenimiento)
• Método de Gasto Calórico.
• Método de Holliday-Segar.
Agua Electrolitos
(ml/kg/día) (mEq/100 ml H2O
Primeros 10 Kg. 100 Na+ 3
Segundos 10 Kg. 50 Cl- 2
Cada Kg. Adicional. 20 K+ 2

• Método del Área de superficie corporal.

H2O 1500 ml/m2/día
Na+ 30 – 50 mEq/m2/día
K+ 20 – 40 mEq/m2/día
 Déficit de electrolitos
• El déficit de Na+ es la cantidad de Na+ que se perdió
del LEC durante el periodo de deshidratación.

Déficit de Na (mEq) = Déficit de líquidos (L) . Proporción de LEC . Concentración de Na (mEq/L)

• El déficit de K+ es la cantidad de K+ que se perdió del

LIC durante la deshidratación.

Déficit de K (mEq) = Déficit de líquidos (L) . Proporción de LIC . Concentración de K (mEq/L)

Exceso de pérdidas de
electrolitos del LIC/LEC
mEq requeridos = (CD – CP) x fD x peso

CD = concentración deseada (mEq/L)

CP = concentración presente (mEq/L)
fD = factor de distribución:
HCO3- : 0.4 – 0.5
Cl-: 0.2 – 0.3
Na+: 0.6 – 0.7
Trastornos de los electrolitos
séricos
 POTASIO: Hipopotasemia

• Causas:
– Ingesta deficitaria
– Perdidas excesivas: digestivas, cutáneas o
renales.
– Ingreso del potasio al espacio intracelular
(respuesta al stress).
– Uso de farmacos: furosemida y salbutamol.
 POTASIO: Hipopotasemia
• Clínica:
– Debilidad muscular o parálisis, ileo y
disritmias cardiacas.

• Tratamiento:
– De preferencia por vía oral.
– En paciente grave o sintomático que no es
posible usar la vía oral se aconseja utilizar
soluciones no mayores a 40 mEq/L de K+
diluido en suero salino.
 POTASIO: Hiperpotasemia
• Causas:
– Disminución de su excresión (insuficiencia
renal, alteraciones tubulares,
hipoaldosteronismo).
– Aumento de su entrada (ingesta,
transfusiones, estados catabólicos)
– Alteraciones de su distribución (acidosis
metabólica)
 POTASIO: Hiperpotasemia
• Clínica:
– Mareos, nauseas, debilidad muscular y
alteraciones del EKG.
• Tratamiento: (K + ≥ 6 mEq/L)
– Urgente: Antagonizar el efecto del K sobre el
potencial de membrana (gluconato de calcio),
mover al K+ al intracelular (salbutamol,
bicarbonato sódico, glucosa e insulina).
– Eliminar el potasio del organismo:furosemida,
resinas de intercambio iónico y diálisis.
 SODIO

• VN: 135 – 145 mEq/L.

• Principal determinante de la
osmolaridad sanguinea.

• Hiponatremia: Na menor de 135 mEq/L.

 Hiponatremia: Clinica

• Son resultado de la hiposmolalidad y el

movimiento de líquido del EC al IC con el
consiguiente edema celular.
• Inicialmente hay Malestar, apatía,
nauseas, cefalea, lo cual puede progresar
a desorientación, confusión, convulsiones
y coma.
 Hiponatremia: Tratamiento

• Si Na < 120 mEq/L o con SINTOMAS.

• Administración del ClNa hipertónico (3%),
previo cálculo de déficit de sodio.
• Objetivo es llevar el sodio a 125mEq/l,
velocidad de corrección de 0.5-1mEq/l/h.
• Déficit de Na = (125mEq/l- Na P) x 0.6 x P
• Puede asociarse diuréticos de asa.
• Mielinolisis pontina.
Paciente varón de 4 años con 16 kg presenta Na sérico de
115 mEq/l

Na deseado = 125 mEq/L

Agua Destilada 85 ml
Na a reponer = (125 – 115) x 0.6 x 16 ClNa 20% 15 ml

Na a reponer = 96 mEq ClNa

3%
ClNa 3% = 0.51 mEq/ml de Na.

Se requiere 188 ml de ClNa 3%

 Hipernatremia: Causas

• Perdidas renales: Nefropatías, uso de

diuréticos, diabetes insipida.
• Perdidas extrarenales: perdidas
gastrointestinales, perdidas cutaneas.
• Con aumento de peso: Ingesta de Na,
exceso de mineralocorticoides,
hiperaldosteronismo.
 Hipernatremia: Clínica

• Fundamentalmente neurológicos: letargia,

debilidad, irritabilidad, convulsiones y coma.
• Depende de la velocidad de instalación, de la
severidad y de la duración.
• Se deben al movimiento de líquido del IC al EC:
deshidratación celular y la consiguiente
hemorragia.
• Se presenta letargia, confusión , irritabilidad,
convulsiones y coma.
 Hipernatremia: Tratamiento

• Remplazo de las perdidas de agua libre y

tratamiento de la causa.
– Considerar un fármaco natriurético si hay
aumento de peso.
• Na no debe disminuir mas de 1mEq/l/hora,
reponer déficit en 48 horas.
• Agua se puede administrar VO o VEV.
Manejo de la Deshidratación
Tratamiento con fluidos

Dr. Jaime A. Silva Díaz

Universidad Ricardo Palma
Pediatra HNGAI

Agosto 2008
 Balance Hídrico

Pérdidas*
Orina Insensibles
Vía Enteral
Heces Drenajes
Vía
Parenteral Vómitos

INGRESOS EGRESOS

Lactantes: Niños:
30 – 40 400
ml/kg/día ml/kg/día
 Deshidratación

• Déficit de agua
• Se produce por falta de aporte y por
incremento en las perdidas:
– Diarreas, vómitos, drenajes
– Diuresis aumentada, diuréticos, diabetes, etc.
– Quemaduras.
– Polipnea
 Clínica de la Deshidratación

% pérdida de peso Menor 5% 6 – 9% Mayor a 10%

Deshidratación Leve Moderada Severa
Turgencia de piel Normal Moteada Nada
Piel (al tacto) Normal Seca Pastosa
Mucosas Húmedos Secos Resecos
Ojos Normales +/- hundidos Hundidos
Lárimas Presentes Reducidas Nada
Fontanelas Planas Blandas Hundidas
SNC Consolable Irritable Letárgico
Pulso Normal Levemente ↑ Aumentado
Calidad del pulso Normal Débil Débil
Llenado capilar Normal 2 seg. Mayor 3 seg.
Orina Normal Disminuida Anúrica
 Deshidratación Isonatrémica
• Na+ plasmático dentro de lo normal.
• Forma mas común de deshidratación,
dada por diarreas.
• No existe gradiente osmolar entre el
intracelualr y el extracelular.
• El déficit estimado de agua se puede
reponer en 24 horas.
 Deshidratación Hipernatrémica
• Na+ plasmático mayor de 150 mEq/L
• Las pérdidas de agua corporal superan las
pérdidas de sal.
• Genera un gradiente osmótico del IC al
EC, causando deshidratación intracelular.
• Produce una textura pastosa de la piel.
• La rehidratación rápida puede producir
convulsiones.
 Deshidratación Hiponatrémica
• Concentración de Na menor a 130 mEq/L.
• Hay perdida de líquidos y electrolitos,
como ocurre en las diarreas y tan solo se
remplaza el agua.
• También si las pérdidas de Na son
mayores que las de agua.
• Se crea un gradiente del EC al IC.
 Criterios para la corrección del
déficit de agua y electrolitos

• La corrección de agua se realiza en base

al grado de pérdida estimada según el
examen físico.
• La corrección de electrolitos se realiza en
base a las concentraciones mostradas por
análisis, si no se dispone de ellos asumir
que es isonatrémica.
 Indicaciones para la reposición
parenteral

• Deshidratación severa
• Intolerancia oral comprobada.
• Fracaso de la hidratación oral.
• Alteración de la conciencia.
• Sistema gastrointestinal no funcional.
 Reposición parenteral de
líquidos según pérdidas

<10 Kg >10 Kg (Usar SC)

DH Leve (5%) 160 ml/Kg/24h. 1600 ml/m2/24h.
DH Moderada (6-9%) 180 ml/Kg/24h. 1800 ml/m2/24h.
DH Severa (> 10%) 200 ml/Kg/24h. 2000 ml/m2/24h.
Shock Suero fisiológico 20 ml/kg/dosis hasta por 3 veces.
 Composición de las soluciones
parenterales

Na K HCO3
ClNa 0.9 % 154 mEq/L
ClNa 20% 3.4 mEq/ml
ClK 20% 2.7 mEq/ml
Bicarbonato Na 8.4% 1 mEq/ml
Lactato Ringer 130 mEq/L 4 mEq/L 28 mEq/L
Sol. Polielectrolítica 90 mEq/L 20 mEq/L 30 mEq/L
 Niño con Deshidratación

Determinar el % de déficit de líquidos

Déficit de líquido = Peso previo – Peso actual
% de deshidratación.
Observación clínica.

Hidratatación Hidratatación Oral

Parenteral
Utilizar en la DH leve y moderada
Sistema Digestivo funcional.
En shock uno o mas bolos de 20 ml/kg Si el paciente esta vomitando probar
De líquido isotónico. tolerancia oral con volúmenes
Si no hay respuesta coloide, plasma o pequeños de 5 – 10 ml cada 5-10
Sangre (10 ml/kg) min, e ir aumentando a tolerancia.

Restitución del déficit:

Fase II del déficit: restitución, DH leve: 50 ml/kg de SRO en 4 h.
mantenimiento y pérdidas DH Mod: 100 ml/kg de SRO en 4 h.
continuadas Fase de mantenimiento:
Continuar su ingesta normal incrementando los líquidos.
 Fase II del déficit: Restitución, mantenimiento y pérdidas continuadas
Deshidratación Hiponatrémica
Restitución:
Déficit Líquido (DL)= %DH x peso(kg)
Déficit de Na = DL x 0.6 x 145
Exceso de déficit de Na = (CD – CP) x
0.6 x peso (previo a la enfermedad)
Déficit de K = DL x 0.4 x 150
Mantenimiento:
Calcular los volúmenes de líquidos y
electrolitos según método de Holliday
Segar.
Pérdidas continuadas:
Según balance y composición de
pérdidas.
Administrar la mitad del tratamiento
sustitutivo además de las necesidades
de mantenimiento durante las primeras
8 horas y la segunda mitad en las
siguientes 16 horas.
La corrección rápida de la hiponatremia
puede asociarse a la mielinolisis pontina
central. Por ello aumentos rápidos solo
en sintomáticos. Se recomienda
incremntos de 10 – 20 mEq/L en 24h.
Deshidratación Isonatrémica Deshidratación Hipernatrémica
Restitución:
Déficit de agua libre (DAL)=
Restitución: 4 ó 3 ml/kg x peso x (Na actual – 145)
Déficit Líquido (DL)= %DH x peso (kg
Déficit de agua ligada a soluto (DS) =
Déficit Líquido Total – Déficit agua libre
Déficit de Na = DL x 0.6 x 145
Déficit de Na en soluto= DS x 0.6 x 145
Déficit de K = DL x 0.4 x 150
Déficit de K en soluto= DS x 0.4 x 150
Mantenimiento:
Calcular los volúmenes de líquidos y
Mantenimiento:
Calcular los volúmenes de líquidos y
electrolitos según método de Holliday
electrolitos según método de Holliday
Segar.
Segar.
Pérdidas continuadas:
Según balance y composición de
Pérdidas continuadas:
Según balance y composición de
pérdidas.
pérdidas.
Administrar la mitad del tratamiento
Administrar la mitad del déficit de Agua
sustitutivo además de llas
Libre y todo el déficit de soluto pueden
necesidades de mantenimiento
remplazarse en 24 horas. Remplazar el
durante las primeras 8 horas y la
resto de DAL mas mantenimiento en las
segunda mitad en las siguientes 16
siguientes 24 horas.
horas.
Evitar una caida del Na sérico > 15
mEq/L por 24 horas para reducir el
riesgo de edema cerebral.
Lactante de 6 meses llega a EMG por presentar vómitos y diarreas

Peso: 7.2 Kg, taquicardia, labios secos, mucosas de

humedad disminuida, fontanela deprimida, llenado
capilar normal, irritable pero se tranquiliza con la madre

No tolera vía oral

Na sérico: 137 mEq/L
Considerar deshidratación del 10%
Deshidratación Isonatrémica
Reposición del déficit H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
DL = 10% x 8 kg 800
Déficit Na = 0.8 x 0.6 x 145 70
Déficit K = 0.8 x 0.4 x 150 48
Mantenimiento H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
Agua = 8 x 100 800
Na = 800 x 3 /100 24
K = 800 x 2/100 16
H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
TOTAL 24 h 1600 94 64
Primeras 8h 400 + 267 35 + 8 24 + 5
16h siguientes 400 + 533 35 + 16 24 + 11
 Lactante de 7 kg de peso previo a la enfermedad y clínicamente
Presenta una deshidratación del 10%.

Peso: 6.3 Kg, Na+ sérico= 115

Deshidratación Hiponatrémica
Reposición del déficit H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
DL = 10% x 7 kg 700
Déficit Na = 0.7 x 0.6 x 145 61
Exceso déficit Na= (135-115) x 0.6 x 7 84
Déficit K = 0.7 x 0.4 x 150 42

Mantenimiento H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)

Agua = 7 x 100 700
Na = 700 x 3 /100 21
K = 700 x 2/100 14

H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)

TOTAL 24 h 1400 166 56

Primeras 8h 350 + 233 73 + 7 21 + 5

16h siguientes 350 + 467 72 + 14 21 + 9
 Lactante de 6 kg de peso previo a la enfermedad, y clínicamente
Presenta una deshidratación del 10 -15 %.

Peso: 5.1 Kg, Na+ sérico= 160

Deshidratación Hipernatrémica
Reposición H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
DAL = 4 ml/Kg x 6 x (160 – 145) 360
Déficit de solutos (DS) =
Déficit Total agua – DAL (900 – 360) 540
Déficit Na solutos = 0.54 x 0.6 x 145 47
Déficit K solutos= 0.54 x 0.4 x 150 33
Mantenimiento H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
Agua = 6 x 100 600
Na = 600 x 3 /100 18
K = 600 x 2/100 12
H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
TOTAL 24 h 1500 65 45

Primeras 24h 600 + 540 + 180 47+18 33+12

24h siguientes 600 + 180 18 12
 H2O (ml) Na (mEq) K (mEq)
Primeras 24 h 600 + 540 + 180 47+18 33+12

Agua: 600 + 540 + 180 = 1220 1220/24 = 51 ml/hora

65 mEq ……..1220
Na: 47 + 18 = 65 53,3 mEq 53.3/3.4 = 15.6
X mEq ……… 1000

45 mEq ……..1220 36,9 mEq 36.9/2.7 = 13.7

K: 33 + 12 = 45
X mEq ……… 1000
¿Cómo indicar?

Dextrosa 5% 1000 ml
ClNa 20% 15.6 ml 51 ml/hora
ClK 20% 13.7 ml