Nombre___________________________________________________________________ / / .

HISTORIA CLÍNICA
Servicio__________________ Fecha de ingreso______________ Cama____ Sala o Piso____________________

FICHA CLÍNICA
Nombre: _________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________ Edad:_________ Sexo:_______ Religión:_______________________
Domicilio________________________________ Colonia____________________ Teléfono__________________
Lugar de nacimiento: _______________________ Lugar de residencia: _____________________________
Ocupación: ___________________________ Edo. Civil. _____________ Escolaridad: ____________________
Familiar responsable: _______________________________________________ Tel. ________________________

MOTIVO DE CONSULTA
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PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

(Fecha de aparición, localización, tipo de dolor, intensidad, carácter, factores atenuantes o agravantes, signos y síntomas
acompañantes)
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre:___________________________________________________________________________________________
Madre: ___________________________________________________________________________________________
Hnos:____________________________________________________________________________________________
Abuelos paternos: __________________________________________________________________________________
Abuelos maternos: _________________________________________________________________________________
Hijos: ____________________________________________________________________________________________
(Cáncer, diabetes, cardiopatías, malformaciones, hipertensión arterial, nefropatías, patologías inmunológicas)
ANTECEDENTES PERSONALES
Hábitos personales. Baño ______________ Defecación ____________Lavado de Dientes__________________
Tipo de vivienda: ________________________ Servicios básicos: si / no Nº De habitaciones: ___________
Personas que duermen por habitación: ____________________ Animales domésticos: si / no ________________
Corral, huerto, plantas, mascotas:____________________________________________________________________
Alimentación (f / tipo): _____________________________________________________________________________
Consumo de leche: (si / no; f / tipo): ___________________________________________________________________
Consumo de agua: (si / no; f / tipo): ___________________________________________________________________
Deportes ( act. Física/f ): ___________________________________________________________________________
Pasatiempos: ____________________________________________________________________________________
Drogas (esp. / f / t): ________________________________________________________________________________
Alcohol (beb. / f / t / cant. ):__________________________________________________________________________
Tabaquismo (tipo / f / t ): ___________________________________________________________________________
Hipersensibilidad / Alergias: ________________________________________________________________________
Inmunizaciones: __________________________________________________________________________________
Tipo de sangre: _____________

Enfermedades de la infancia: ____________________________________ secuelas: ________________________

Hospitalizaciones previas: si / no Especificar: ________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos: si / no Especificar: _________________________________________________________
Transfusiones: si / no Especificar: ___________________________________________________________________
Traumatismos o fracturas: si / no Especificar: _________________________________________________________
Otras enfermedades: ______________________________________________________________________________
Medicamentos actuales: ___________________________________________________________________________
Automedicación: __________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECO-
OBSTETRICOS

Menarca: _____________ Ciclos regulares: si / no Ritmo (f/d/c):________________________________________

FUM: _____________ Dismenorrea__________________ I.V.S.A. __________N° parejas sexuales: ____________
Métodos anticonceptivos o de prevención: ____________________________________________________________
N° embarazos: _________ Partos: ________ Cesáreas: _________ Abortos: __________ Obitos: __________
Complicaciones: __________________________________________________________________________________
Fecha de última citología (pap): _______________ Resultado___________________________________________
Fecha ultima mamografia___________________________________resultado________________
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS

Síntomas generales: (Cambios en el peso, Cambios en el apetito, Sudoración anormal, Escalofrío, Fiebre, Debilidad o
astenia, Otros síntomas generales).
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Órganos de los sentidos: (Alteraciones de la visión, Uso de lentes, Secreción lacrimal, Fotofobia, Fosfenos, Escotomas,
Dolor ocular, Hipoacusia, Acúfenos, Otorrea, Otorragia, Otalgia, Vértigo, Obstrucción nasal, Rinorrea, Epistaxis,
Alteraciones del gusto, Hiposmia, anosmia, Otros síntomas).
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Aparato Respiratorio y Cardiovascular: (Disfonía, Tos, Expectoración, Hemoptisis, Dolor torácico, Cianosis,
Palpitaciones, Disnea, Lipotimia, Síncope, Claudicación intermitente, Alteraciones vasomotoras periféricas, combe +/-).
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Aparato Digestivo: (Halitosis, Náusea, Vómito, Hematemesis, Eructo, Hipo, Regurgitación, Pirosis, Odinofagia, Disfagia,
Indigestión, Dolor abdominal, Meteorismo, Flatulencia, Distención abdominal, Crecimiento abdominal, Diarrea,
Constipación, Cambios en los hábitos de la defecación, Melena, Enterorragia, Hematoquecia, Sangre oculta en heces,
Adelgazamiento de las heces, Dolor rectal, Tenesmo rectal, Prurito anal, Sangrado rectal, Expulsión de parásitos,
Ictericia, Coluria, Hipocolia).
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Endocrino y metabólico: (Polidipsia, Polifagia, Intolerancia al calor, Intolerancia al frío, Temblor, Sudoración,
Hirsutismo, Aparición de estrías, Aumento de peso, Cambios en la distribución de la grasa corporal).
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Sistema músculo esquelético: (Mialgias, Calambres musculares, Contracturas musculares, Tetania, Debilidad
muscular, Dolor articular, Rigidez articular, Inflamación articular, Deformación articular, Limitación de movimientos, Dolor
óseo, Flogosis).
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Aparato Genitourinario: (Oliguria, Poliuria, Hematuria, Disuria, Polaquiuria, Urgencia urinaria, Nicturia, Incontinencia
urinaria, Retención urinaria, Disminución del calibre del chorro, Disminución de fuerza del chorro, Tenesmo vesical).
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Aparato Reproductor: (Prurito en genitales, Dolor pélvico en la mujer, Dispareunia, Dolor perineal, genital, inguinal o
crural, Hemorragias genitales, Sangrado postcoito, Amenorrea, Menopausia y climaterio, Metrorragia, Polimenorrea,
Hipermenorrea, Síndrome premenstrual, Ginecomastia, Agalactia, Galactorrea, Dolor mamario, Disfunciones sexuales,
Disfunción eréctil, Eyaculación precoz).
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Hematopoyético y linfático: (Epistaxis, Gingivorragia, Púrpura, Equimosis, Sangrados anormales).

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Piel y anexos: (Cambios de coloración en la piel, Aparición de lesiones, Cambios en el pelo, Cambios en las uñas).
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Neurológico y psiquiátrico: (Delirio y estado confusional, Memoria y demencia, Ansiedad o angustia, Depresión,
Somatización, Alucinaciones).
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EXPLORACIÓM FÍSICA

1. Signos vitales.

Frecuencia cardiaca _________________________ Peso: ______________________________

Presión arterial _____________________________ Altura: ______________________________
Frecuencia respiratoria _______________________ IMC: _______________________________
Temperatura _______________________________
Índice tobillo/brazo: __________________________

2. Aspecto general del paciente (Edo. de alerta y conciencia, edo. de ánimo y mental, postura, edo. de hidratación, edo.
de nutrición, proporciones corporales, facies, color de piel y tegumentos, edad aparente, grupo étnico, grado de
enfermedad, grado de comodidad, marcha).

3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación.)

Piel y anexos. (Coloración, pigmentación, higiene, humedad, temperatura, turgencia, textura, grosor, movilidad,
lesiones: tamaño, forma, color, textura, localización, configuración y distribución; uñas: color, forma, grosor, lesiones,
características de la lúnula, cutícula, perioniquio, placa ungeal y lecho ungeal.)
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Cabeza. (Cabello: cantidad, distribución, textura, grosor, patrones de caída; cuero cabelludo: descamación, bultos, nevos
o lesiones; cráneo: tamaño (macrocéfalo, microcéfalo, normocéfalo), forma (dolicocefalia, braquicefalia), depresiones,
bultos o zonas dolorosas; cara: expresión, simetría, movimientos involuntarios, edema y si hay bultos; piel: color, textura,
grosor, distribución de vello y lesiones).
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Ojos. (Agudeza visual, campos visuales, reflejos pupilares; fotomotor, motomotor, consensual, estructuras externas).
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Fondoscopia. (Reflejo rojo, neovascularización, vasoconstricción, esclerosis, la papila; tamaño y color, límites. La
macula; si/no se observa, características. Hemorragias o exudados).
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Oídos. (Pabellón auricular: forma, tamaño, color, implantación, lesiones, bultos o deformidades).
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Otoscopia. (Conducto auditivo: cantidad de vello y cerumen, color de la piel, secreciones, tumefacción o cuerpos
extraños; tímpano: color, contorno, lesiones, si hay vasodilatación o abombamiento).
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Nariz. (Forma, tamaño, color, simetría, masas, desviaciones o depresiones del septum, telangiectasias, hematomas o
aleteo nasal; moco: consistencia, cantidad y color).
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Rinoscopia. (Mucosa nasal: color, tumefacción, sangrado, exudados o lesiones; tabique nasal: desviación, perforación,
inflamación o lesiones).
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Boca. (Labios: coloración, humedad, lesiones; lengua: variante normal, coloración, tamaño, humedad, sensibilidad,
lesiones y movilidad; mucosa oral: coloración, hidratación, lesiones; encías: coloración, lesiones; faringe: paladar blando
y úvula: coloración simetría de movimientos, exudados o alguna otra lesión).
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Cuello. (Inspección: simetría, alineación de la tráquea, masas, bandas, pliegues cutáneos, distención de venas yugulares
o prominencias carotideas; palpación: posición y movilidad de la tráquea, Tiroides: tamaño, forma textura, consistencia,
sensibilidad; ganglios linfáticos: localización, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad).
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Tórax. (Inspección: simetría, forma, tamaño, alineación de la tráquea, lesiones, tipo de respiración (frecuencia,ritmo y
profundidad); Palpación: amplexión, amplexación y frémito táctil; Percusión: directa y auscultatoria; Auscultación:
ventilación y transmisión de la vocalización).
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Abdomen. (Inspección: piel, cicatrices, estrías, venas dilatadas, exantemas, equimosis. Ombligo: contorno, localización,
inflamación o protrusión. Contorno; plano, redondeado, protuberante, excavado. Movimientos del abdomen y maneobra
de la oleada, pulsaciones (maniobra de Vansalva), simetría, masas o lesiones, Auscultación: frecuencia e intensidad de
ruidos peristálticos y rascado hepático, Percusión: delimitación área hepática y percusión por cuadrantes del abdomen,
Palpación: ligera y profunda. Sospecha de ascitis; prueba de la oleada ascítica y prueba de matidez cambiante).
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EXPLORACIÓN NEUROLOGICA

1. Estado mental (Nivel de conciencia; Alerta, letargia, estupor, coma. Orientación; tiempo, lugar y persona, memoria y
lenguaje).
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2. Pares craneales.

I. Olfatorio. (Se le pide que al paciente que identifique olores).

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II. Óptico. (Se valora con la agudeza visual y con los campos visuales).
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III. Motor ocular común, IV. Patético, VI. Motor ocular externo. (Se valoran con los movimientos de los ojos “H”).
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V. Trigémino. (Se valora las funciones: motora; participa en la masticación, se le pide al paciente que apriete la
mordida y se tocan los maseteros, reflejo corneal. Sensibilidad; tres ramas: Oftálmica, maxilar superior y mandíbula;
se valoran con la prueba de pica y toca).
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VII. Facial. (Arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza y sonreír).
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VIII. Auditivo. (Se valoran las funciones: Auditiva: Weber / Rinne; Vestibular: Romberg.).
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IX. Glosofaríngeo. (Se valora con la observación de los pilares posteriores del paladar blando).
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X. Vago. (Se valora con el reflejo nauseoso).

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XI. Espinal. (Trapecio: encoger los hombros. Esternocleidomastoideo: girar la cabeza contra resistencia.).
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XII. Hipogloso. (Se valora con los movimientos y fuerza de la lengua):

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3. Sistema neurosensorial. (dolor, tacto, vibración y posición).

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4. Sistema motor

4.1 Reflejos osteotendinosos. (Profundos:maseterino, bicipital, supinador largo, tricipital, rotuliano y aquíleo;
superficiales: corneal, abdominal, cremasteriano, anal, reflejo plantar; Babinsky+ Gordon, Openheim,
Brudsinsky ,Kerning).
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4.2 Escala de Daniels(valoración de la fuerza 0 – 5).

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5. Cerebelo (Prueba de sensación propioceptiva, pruebas de coordinación; movimientos de alternación rapida, prueba
talón-espinilla, prueba de dedo-nariz).
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6. Marcha (normal, sobre las puntas, sobre talones y alternando un pie por delante de otro).
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NOTAS:
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