Género Toxocara. Larva Migrans visceral.

Género Toxocara
La toxocariosis a manera de introducción, es una infección de tipo zoonótica
que se manifiesta de manera gastrointestinal en animales (caninos y felinos), pero
que sin embargo puede hacer un salto y generar infección en humanos. En el caso
de la toxocariosis animal, es eminentemente gastrointestinal y con varias
similitudes con respecto a la Ascaridiasis hídrica.

En cambio la toxocariosis humana, al no ser el humano hospedador

definitivo, no se desarrollan los estadios adultos, sino que se queda en estadio
larvario y el paciente desarrolla una sintomatología sistémica, no gastrointestinal.
Entonces son las larvas que van a generar problemas desde el punto de vista
inmunológico y alteraciones sobretodo de tipo granulomatosa.

Taxonomía
Taxonómicamente se ubica en el phylum Nematoda y subclase
Secermentea; es decir, tendrán características comunes para ese grupo.

Phylum: Nematoda
Clase: Nematoda
Orden: Oxiurata
Familia: Ascarididae
Género: Toxocara

Especies: T. canis
T. cati
T. leonina

Morfología

Todos los miembros del grupo Toxocara van a ser Fasmidios (o Fásmidos);
es decir, van a estar provistos de fasmidios, como órgano quimiorreceptor en la
región posterior. Su forma infectante va a ser la forma evolutiva, L3 en el caso de
los Secermentea en general. Sin embargo, Toxocara la forma evolutiva
infectante corresponde al huevo con la larva L2 en su interior, para tener ese
caso particular de los ascaridios. Y van a tener un sistema reproductivo sobretodo
de las hembras sumamente desarrollado en cual va a ser doble, por eso se
considera que son didelfos.

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Son gusanos cilíndricos similares a Ascaris, lo

que los va a diferenciar es el tamaño, en el borde
anterior tienen tres labios y se presenta de un color
blanquecino a rosado nacarado; si se expone al
oxigeno se vuelve más rojizo. La hembra adulta es
mucho más grande que el macho, mide de 6 a 8
centímetros; mientras que los machos de 4 a 6cm.

Se pueden establecer diferencias con respecto a una hembra de Ascaris

que mide hasta 30 cm y un macho de 15 a 20cm. Se establece esta diferenciación
porque como todo ascaridio puede tener el mismo hábito; es decir, que en algún
momento los perros o gatos pueden eliminar los adultos a través de sus heces, vía
intestinal o pueden provocar vomito y pueden estar en contacto con el paciente.

Si en una casa hay un niño pequeño, y un cachorro (un perro) y aparece

una lombriz; lo usual es que se crea que el gusano proviene del niño; por ello se
debe saber diferenciar si se trata de un adulto de Toxocara o un adulto de Ascaris.
Si se trata de un adulto de Toxocara el tratamiento es distinto porque el abordaje
desde el punto de vista diagnostico y terapéutico es distinto porque no es una
parasitosis intestinal para el humano; mientras que
con Ascaris sí.

Si en el laboratorio se cuenta con lupa se

puede observar el extremo cefálico y se aprecian
unas aletas cefálicas alrededor de la cavidad bucal.

Mientras que en Toxocara canis las aletas son

más bien anchas y formando como un encaje. A
diferencia de que en Toxocara cati -que es el de los
felinos- se observan mucho más lisas y cortas. Desde el
punto de vista terapéutico es importante reconocer que
se trata de adultos de Toxocara no la especie, ya que
esta es importante solo para epidemiologia.

En función de eso se puede intuir, si llega un paciente y se detecta una de

estas lombrices y se reconoce que es de Toxocara, lo primero que hay que
preguntar es si tiene perros en su casa, o los vecinos o en sus alrededores.
Partiendo de allí, amerita hacer otra serie de exámenes, sólo si hay alguna

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sintomatología; ya que la infección por esto es bastante común. Hasta hace poco
en un trabajo de investigación en niños con Toxocara se detalla que el 60% de los
niños tiene anticuerpos contra este parasito, pero ninguno presenta
sintomatología, en base a ello se puede concluir que hay ciertas condiciones que
van a manifestar que se presente o no la enfermedad como tal, a pesar de que
exista la infección.

Así se observan en una capsula de petri normal,

desde allí se puede apreciar el tamaño.

Morfológicamente este es el huevo, si se observa a

color se ve de un color marrón, muy similar a los huevos de
Ascaris a diferencia de que son mas redondeados. Miden
aproximadamente 80 um (micrómetros) y pueden tener en
su interior las larvas, obviamente cuando pasan por el
suelo.

La toxocariosis es una geohelmintosis, sin embargo no se considera de

las geohelmentosis de interés médico realmente porque no es una parasitosis de
humanos a nivel intestinal, por lo que hay cierta disyuntiva; biológicamente es una
geohelmentosis porque sus huevos deben pasar por el suelo para volverse
infectantes, pero al clasificar las geohelmintosis de interés médico no se puede
incluir allí.

Los huevos tienen la característica de que pueden sobrevivir hasta cuatro

años en el medio ambiente bajo ciertas condiciones (las mismas que para los
huevos de Ascaris), es decir, humedad superior al 80%, temperaturas que
sobrepasen los 28º-33ºC y suelos que sean arcillosos, que sean capaces de
retener humedad, por lo tanto los suelos de parques y jardines son muy propicios
para ellos.

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Recapitulando: el huevo es redondeado, se

puede ver la capa albuminoide, la que hace los
mamelones en Ascaris, en este caso es mucho
más corta y como si estuviese trenzada. En su
interior se ven como capas seguidas formadas por
células, cuando esas capas se pueden contar y
distinguir los niveles que hay, eso ayuda a
diferenciar los huevos de Toxocara canis de los de
Toxocara cati, lo que realmente importa es que sepan cómo es el huevo de
Toxocara y dónde buscarlos.

La diferenciación entre una especie y otra no importa mucho porque la

sintomatología y el tratamiento son similares. Lo que sí es importante saber es que
los huevos solamente se encuentran en el hospedador definitivo, esto
significa que no hay hábitos intestinales en el hospedador accidental, por lo que no
hay huevos; y la técnica diagnóstica no puede ser el examen de heces.

Ciclo Biológico

Es similar al de los ascaridios, es decir, se va a tener un ciclo de Loos, un

ciclo de migración traqueo-bronquial. Específicamente en los perros, éstos se
infectan al ingerir a través del contacto con suelos los huevos embrionados,
maduros e infectantes con la larva L2 en su interior. Lo ingiere y pasa a la cavidad
bucal, esófago, estómago y llega al intestino delgado, allí el huevo eclosiona y
libera la larva L2 que pasa a la microcirculación mesentérica, a la circulación portal
y se transforma en larva L3.

Esta larva L3 desde el hígado pasa al

ventrículo derecho del corazón y de allí al
pulmón, dónde termina de hacer la muda de
larva L3 a L4 y luego de dos semanas la larva
sigue su camino y sube por el árbol bronquial,
la tráquea, “da la vuelta” y se mete al esófago,
luego al estómago y nuevamente al intestino
delgado y es allí donde la larva L4 muda y se
transforma en adulto, eso es el ciclo de Loos.
Este ciclo puede condicionar en los perros

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algún síndrome de hipersensibilidad y sintomatología como pasa con cualquier

ascaridio.

El período de infección puede durar unas cinco semanas y al cabo de ese

tiempo el organismo depura el sistema inmunológico, se vuelve más fuerte y no
permite que el ciclo vuelva a reiniciarse. Cuando mueran los parásitos que están
en el intestino, el perro ya no tiene infección intestinal sino que se convierte en un
hospedador de estadios larvarios, el perro se sigue infectando con los huevos pero
quedan los estadios larvarios en el organismo, ya sea en el hígado, en el bazo o
en otra parte, pudiendo pasar bastante tiempo así sin mayores complicaciones.

Hablando exclusivamente de
los perros, cuando la hembra queda
preñada sus cachorros pueden
nacer infectados con este parásito,
porque las larvas que están en la
circulación pueden traspasar la
membrana placentaria y provocar
una infección incipiente en ellos. A
las dos o tres semanas de haber
nacidos los cachorros, ya tienen
estadios adultos en su intestino, por
lo que los cachorros nacen
infectados, “se ven barrigones” y por
eso es que se desparasitan al nacer.

Ese patrón de infección pone

en riesgo al ser humano porque los
cachorros sí eliminan huevos a
través de sus heces y ellos normalmente están dentro de las casas y hay mucho
contacto con ellos, posibilitando que los huevos queden en cualquier parte y que
en algún momento por el mismo aseo o la manipulación los huevos entren en
contacto con los más susceptibles que son los niños, desde el punto de vista
inmunológico y desde el punto de vista de condiciones socio-sanitarias e
higiénicas.

Entonces, se podría decir que el niño ingiere una cantidad determinada de

huevos y se produce el mismo cuadro: el huevo eclosiona, libera la larva L2, toma

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circulación mesentérica o portal y como el hombre es hospedero accidental recibe

otro nombre que sería hospedero paraténico porque en el humano no se
alcanzan los estadios adultos, es decir, que el ciclo queda como detenido.

De manera que las larvas quedan erráticas (“dando tumbos”) en el

organismo y por eso al cuadro clínico como tal se le denomina larva migrans
visceral, haciendo diferencia con otras larva migrans que pueden ser externas. En
este caso es visceral, quiere decir que la larva quedará moviéndose entre
diferentes sistemas y órganos como corazón, pulmón, hígado y demás conductos
pudiendo quedarse inclusive en los vasos linfáticos.

La larva termina evolucionando hasta estadio L3, donde se detiene el

proceso. Esta larva L3, por los productos metabólicos que genera alimentándose,
elimina una cantidad de sustancias que son tóxicas para el organismo generando
una respuesta inmunológica, por lo que el paciente va a empezar a presentar una
sintomatología sistémica.

El cuadro se va a agravar por dos razones:

1. La cantidad de larvas que anden circulando.

2. La ubicación de las larvas.

Si las larvas se ubicaron en diferentes partes, la sintomatología será muy

sistémica. Pero si las larvas se ubicaron en pulmón, por ejemplo, entonces se
tendrán principalmente síntomas respiratorios; si se alojaron a nivel del sistema
nervioso entonces se presentarán síntomas más relacionados desde el punto de
vista neurológico.

Diagnóstico

El paciente no elimina huevos y no hay adultos, entonces el diagnóstico

puede realizarse de distintas maneras: o estando muy seguro de la ubicación del
parásito, como en el caso de las lesiones oculares; o se procede al uso del
diagnóstico indirecto, es decir, la medición de anticuerpos contra el parásito.

Al ser una infección sistémica, la IgM y la IgG son las indicadas para hacer
la medición de estos anticuerpos y ver los títulos. En función de esto se decide el
diagnóstico relacionando la sintomatología.

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Puede resultar complicado porque los síntomas son bastante inespecíficos.

No solamente el hombre puede ser hospedador paraténico sino también los

roedores, los cuales a su vez, van a casas, patios y contaminan a su paso, por
ejemplo a perros que se los coman y de esta forma se contaminan perros que no
tenían la infección.

Epidemiología.

Epidemiológicamente, la toxocariosis ocurre en todo el mundo, siendo

mayor su incidencia en áreas rurales y países tropicales debido a la temperatura
para el desarrollo de sus huevos, es decir, entre 28° y 33°C aproximadamente.

Los individuos expuestos serían: todos aquellos que estén en contacto con
la materia fecal de caninos no desparasitados y que tengan un contacto estrecho
con suelos, que tengan los huevos infectantes o alimentos y agua que se hayan
contaminado con esos huevos que se encontraban en el suelo. El agua no es un
vehículo ideal pero si suceden ciertos casos como por ejemplo que a los niños se
les mande a lavar las manos luego de tener contacto con tierra estando en el
campo, y se las lavan en el tanque de donde también se toma el agua para
cocinar, lavar los alimentos o bañarse, entonces se está haciendo lo mismo.

El grupo de riesgo lo constituyen

los niños porque tienen el hábito de
masticar tierra, lo cual se llama geofagia,
y puede ser un síntoma de anemia
ferropénica severa. Esto se debe a que
los centros hipotalámicos del apetito se
descontrolan y empiezan a tener gustos
raros, similar a lo que ocurre con los
antojos de las mujeres embarazadas.
Puede ser indicativo de cuadros
anémicos o ansiedad.

De igual forma, los niños tienen

períodos de anemia refractaria por
crecimiento, pudiendo presentar niveles de hemoglobina de 9, 10 o incluso menos,
durante un buen período de tiempo, como hasta los 8 o 9 años. En este tiempo

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pueden comer la tierra voluntariamente o de forma accidental comiendo frutas del

piso o comiéndose las uñas.

Los huevos tienden a contaminar jardines, parques públicos y terrenos.

Generalmente en las urbanizaciones de ciudades en crecimiento, hay tierra
porque siempre se está construyendo y esto viene acompañado de perros,
atraídos por ella para depositar su excremento y de niños, atraídos para jugar en
ella.

En los parques suelen haber muchos perros callejeros, los cuales defecan
ahí y no hay ningún control parasitario sobre eso. En función de esto, el Dr.
Devera en el año 2005 realizó un trabajo sobre “Huevos de Toxocara sp y otros
helmintos en plazas y parques de Ciudad Bolívar” y encontró que todos los
parques estudiados tenían huevos de Toxocara o de otros helmintos. En el trabajo
se habló sobre el riesgo de salud pública al no tener conciencia sobre esto, sobre
todo en los juegos infantiles, donde se puede jugar con la tierra se van a
contaminar; también es importante ya que la misma comida que venden en los
parques puede de igual manera estar contaminada.

Desde el punto de vista del riesgo hay dos factores que importan:

1. Las hembras de Toxocara son muy prolíficas, pueden como todo ascaridio
poner hasta 200.000 huevos por día.

2. Los huevos pueden resistir de 2 a 4 años si las condiciones son favores

(temperatura, humedad…). En los parques que son solo arena, es menos
probable conseguir huevos de Toxocara, porque no retienen la humedad y
por ende los huevos tienen a desecarse; pero los que tienen grama son
perfectos para que crezca.

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Hospedador Paraténico

Debido a que el hombre no es el hospedador definitivo las larvas no

maduran en él, y por ende quedan erráticas en el organismo provocando
reacciones de tipo inflamatorio, llegando a ser de tipo granulomatoso, esto quiere
decir histológicamente que se tiene el agente que produce la respuesta
inmunológica y alrededor de ellos se tienen una serie de sustancias que va a
formar el mismo organismo en su contra como:

 Proteínas de complemento
 Citolisinas
 Capas de células de la inmunidad: fibroblastos, mastocitos, macrófagos,
eosinófilos.

Todos ellos rodeándolo, formando una estructura más o menos compacta y

densa, que dependiendo de su ubicación puede provocar una alteración desde el
punto de vista fisiopatológico por su estructura, por ejemplo, un granuloma en la
retina causara más daño, sí se forman granulomas a nivel del hígado dependerá
de su tamaño, se pueden tener alteraciones a nivel de pulmón o corazón y si se
forma en tejido conectivo la mayoría de las veces no se siente. Estos órganos
pueden ser afectados y van en función de por donde pasa la larva en su ciclo:

 Hígado.
 Sistema nervioso
central
 Corazón
 Ojo: hay una
consideración especial,
ya que hay un síndrome
ya descrito llamado:
Sindrome de
Toxocariosis Ocular, en
donde se sabe que lo
más probable es que sea
provocado por Toxocara
canis, por una cepa con
especial predilección por
el nervio óptico, éste puede provocar incluso ceguera parcial.

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Patología

Desde el punto de vista patológico la toxocariosis es una infección que se

considera:

 Zoonótica.
 Cosmopolita.
 Provocada por los parásitos: Toxocara canis y Toxocara cati, que provienen
de perros y gatos respectivamente, sin embargo, Toxocara canis puede
infectar a gatos.
 El síndrome en los humanos recibe el nombre de: toxocariosis humana o
Larva migrans visceral, cuyo término no se debe olvidar para poder
establecer diferenciación con próximas clases.

Entonces, las larvas L2 migran a las larvas L3 que son en su mayoría las
responsables de las alteraciones del punto de vista inmune, provocado por la
secreción de glicoproteína y por antígenos de la superficie de las larvas que son
las que condicionan las respuestas inmunológicas.

Estos antígenos activan el sistema de complemento y estimulan citoquinas

y por supuesto tienen una potente actividad de elastasa, acetilcolinesterasa y
superóxido dismutasa, lo cual hará que se tengan alteraciones no solamente en el
funcionamiento del órgano sino que también producirá alteraciones del sistema
nervioso, teniendo así alteraciones del tipo sistémico.

Las larvas migran a través de tejido y hay una intensa respuesta

inflamatoria a medida que van pasando. Se pueden tener casos asintomáticos lo
cual corresponde a la mayoría, ya que posiblemente el inoculo no fue muy grande;
o puede ser un caso relacionado con el estado nutricional e inmunológico del
paciente infectado que puede tener alteraciones de tipo sistémico, presentándose
así el caso sintomático.

“Normalmente las Toxocariosis sintomáticas ocurren antes de los 5 años,

excepto en la Toxocariosis Ocular que se presenta entre los 5 y 10 años la mayor
cantidad de casos”

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Síntomas

Son consecuencia de la respuesta inmune, y la cantidad de larvas va a

determinar la respuesta sistémica. Con respecto a la toxocariosis Ocular si la larva
es atrapada en la retina, ocurre una respuesta inflamatoria y puede haber
complicaciones oculares como:

 Endoftalmitis o uveítis.
 Fibrosis del tejido y dependiendo de la cercanía con la mácula pueden
causar daños irreparables (lesiones maculares).


Síndrome Larva Migrans Ocular.

Dentro de sus características tenemos:

 Son cepas de Toxocara canis con tropismo específico por el ojo.

 Es más frecuente en niños entre 5 y 10 años.
 La complicación más seria es el granuloma que se puede formar en la
retina.
 El signo de alerta es la Coriorretinitis. Sí se hace un estudio de fondo de ojo
se puede observar lo mostrado en las imágenes: inflamación de los vasos
 sanguíneos y áreas necróticas, y que puede haber o no antecedentes de
Toxocariosis.

Al realizar la prueba se puede encontrar, sobre todo la IgG que tiene

principal importancia en el diagnóstico de la toxocariosis (sea la sistémica o sea la
ocular), en donde se presentan cifras muy altas. Cuando se hace un estudio de

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líquido ocular, se puede extraer la larva (si se formó un granuloma se puede

extraer por vía quirúrgica) y en el líquido infiltrados de eosinófilos e inclusive
cristales de Charcot Leyden.

Síntomas.

Desde el punto de vista general, la sintomatología va desde:

 Fiebre.
 Hepatomegalia.
 Bronquiolosis aguda: presenta inflamación de los bronquios tipo
hiperreactividad bronquial alérgica, normalmente se sospecha de una
neumonía, pero al realizar los cultivos aparecen negativos.
 Síntomas asmatiformes: tienden a la cronicidad. Cuando se hacen estudios
de laboratorios se va a encontrar que el paciente normalmente es anémico,
recordando que los niños tienden a ser más alérgicos, se va a tener
eosinofilia relativamente alta por encima del 30%.

Siempre se manda a hacer un examen de heces que sale negativo, al

menos que tenga otras parasitosis, pero con esto no podemos hacer diagnóstico
por heces. Si la sintomatología es del globo ocular que es independiente, no
necesariamente tiene que tener estos síntomas para que presente.

 En el globo ocular: coroido-retinitis, hasta la pérdida de la visión del ojo

afectado, por aumento de la presión ocular y desprendimiento de retina.

Manifestaciones clínicas

La toxocariosis ocular es más frecuente en niños, aunque pueden

presentarse en cualquier grupo etario. Puede originar:

 Estrabismo.
 Leucocoria.
 Conjutivitis.
 Fotofobia.
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 Lagrimeo.
 Endoftalmitis.
 En casos graves puede ocasionar desprendimiento de la retina.

Diagnóstico: Hallazgos de laboratorio

 Anemia
 Eosinofilia: 30% o mas
 Leucocitosis: sobre todo en el momento de
crisis
 Hipergamaglobulinemia
 Aumento de IgE,-IgM-IgG total y sobre todo
IgG específica para toxocariosis.

“Unos de los problemas que tenemos aquí

en la región es que nadie hace diagnóstico de anticuerpos contra toxocara, y nadie
los manda a hacer porque a los pediatras siempre se les olvida los toxocariosis,
cuando ya no saben que pueda tener el paciente es que piensan en eso”.

 Diagnostico parasitológico

Observación de las larvas en muestras de tejidos en el humano, es

decir, si hay alteraciones profundas a nivel de la mucosa respiratoria entonces hay
que revisar pulmón. Hay lesiones oculares; cuando se hace el raspado se hace el
diagnóstico, pero la mayoría de las veces como esto es complicado no hay una
sintomatología muy definida, la mayoría de los casos se hace un diagnóstico de
tipo indirecto a través de anticuerpos.

En los perros y gatos se ubican los huevos, solamente en ellos.

Inclusive si podemos obtener hasta los adultos combinado al tratamiento
apropiado y también podemos investigarlo en sueros.

 La técnica de ELISA para medición de anticuerpos, es la más apropiada a

pesar de que su sensibilidad no es tan alta como en otro tipo de técnicas.
72% sensibilidad, y 92 % especificidad.
 Western blot, es más sensible pero más inalcanzable desde el punto de
vista de rutina.

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 La técnica ideal sería la biopsia a los granulomas eosinofílicos. Se ve

sumamente anaranjado y en el centro de este se tendrá la larva o trozo de
ella.


Tratamiento

Los medicamentos del grupo de los benzimidazoles (thiabendazol,

albendazol). Utilizan también la ivermectina.

En el caso de toxocariosis ocular es mucho más delicado, deben utilizarse

esteroides para disminuir la respuesta inflamatoria e ir matando la larva poco a
poco para evitar si la larva muere rápidamente libere sus productos metabólicos o
en ocasión haga un choque anafiláctico en tejido o se pueda volver sistémico.

Medidas preventivas

 El desparasitado de los perros, sobre todo en los cachorros.

 Es fundamental la revisión de suelos donde jueguen los niños.
 Inculcar el lavado de manos.
 La buena disposición de las excretas, tanto de humanos como de las
mascotas.

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