“Anestesia en dermatología

quirúrgica”

Dr. Mauro Coringrato

Hospital F.J.Muñiz
Unidad dermatología
Sección dermatología quirúrgica
Que son los anestésicos locales?

• Fármacos que provocan el bloqueo reversible de la conducción

nerviosa en los axones o su generación en receptores sensitivos.
• Bloqueo de los canales de sodio de la membrana inhibiendo el
potencial de acción.
• Tópicos, infiltrativos o tronculares.
• Técnica tumescente.
Que son los anestésicos locales?

• Pueden conservar la sensibilidad vibratoria o por presión.

• Todos los anestésicos son vasodilatadores (salvo la cocaína).

Sirven realmente los anestésicos tópicos?

• Si, pero bien colocados!!!

• Ideales para procedimientos cortos y epidérmicos.

• No usar crioanestesia.

• Iontoforesis mejora la utilidad.

Como aplico los anestésicos tópicos?

• EMLA: capa gruesa, oclusiva no compresiva, 60 minutos previos a la

aplicación 2.9mm, 120 minutos previos 4.5mm.
(metahemoglobinemia en lactántes, eritema, edema, púrpura,
dermatitis alérgica de contacto).
• Lidocaina liposomada:(LMX4) no oclusiva, inicia su acción a los 30
minutos.
• Pliaglis: Hasta su secado (30-60 minutos).
Como aplico los anestésicos tópicos?

• Ojo: proparacaína, tetracaína.

• Mucosas: lidocaína jalea o viscosa.

• Heridas abiertas:(agudas o crónicas) irrigar con lidocaína unos

minutos previos.
 Que anestesicos locales existen?

-Amino esteres (cocaína, procaína, clorprocaína, tetracaína) colinesterasa

plasmática…orina.

-Amino amidas (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, prilocaína,

mepivacaína) se degradan en el hígado…riñon (la IRC no prolonga la vida
media pero la insuficiencia hepática si!!)
Que anestésicos locales usamos?

• Lidocaína: dosis máxima 7mg/kg con epinefrína y de 4.5mg/kg sin

epinefrína.
Dura 60-120 minutos.

• Bupivacaína: dosis máxima 4mg/kg con epinefrína y 2.5mg/kg sin

epinefrína.
Dura 400-450 minutos.
• 1 spray de lidocaina 10 mg.

• 1 cm de gel de lidocaina 20 mg.

• Lidocaina 10 mg/ml ampolla 20 ml 200 mg

• Lidocaina 20 mg/ml ampolla 20 ml 400 mg

Y si el paciente es alérgico a los anestésicos?

• Difenhidramina:

No usar mas de 50 mg por sesión.

Tarda 10-15 minutos en iniciar su acción.

Dura 30 minutos aproximadamente.

Necrosis tisular (pocos casos).

Infiltración anestésica
Que rol juega los vasoconstrictores?

• Evita el ascenso del nivel plasmático.

• Aumenta la duración del efecto anestésico.

• Disminuye el sangrado.

• Se usan en zonas acrales??

Vasoconstrictores

• SI!!! Salvo trastorno especifico de la circulación (microangiopatía,

claudicación intermitente, Raynoud, etc…)

• Ojo volumen inyectado!

Vasoconstrictores

• Estimulo miocárdico.
• Contracción de vasos coronarios.
• Dilata los vasos de los músculos esqueléticos.
• Contrae vasos cutáneos.
• Contrae vasos viscerales.
• Relaja músculos bronquiales.
Vasoconstrictores

• Contraindicado: -Hipertiroidismo.

-Feocromocitoma.

• Relativas: HTA, IC severa, embarazo, glaucoma de ángulo estrecho, B-

bloqueantes, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, inh. De la
monoaminooxidasa.
Que causas existen de niveles elevados de anestésicos
en sangre?

• Insuficiencia hepática.
• Administración de dósis alta.
• Absorción muy rápida en el sitio de la inyección.
• Administración intravascular inadvertida!!

• ASPIRAR SIEMPRE ANTES DE INYECTAR (2% de error)!!!!!

Que efectos adversos tienen estas drogas?

Locales:
• El mas frecuente es el vasovagal (hipotensión y bradicardia).
• Hematomas o edemas locales.
• Parestesias prolongadas por daño de n. sensitivo.
• En altas concentraciones pueden abolir los impulsos motores.
Que efectos adversos tienen estas drogas?

Sistémicos:

• Hiperexitabilidad del sistema nervioso central, es la primera

manifestación.
(parestesias periorales, temblores, convulsiones, coma).

• Alergias inmediatas (t1) tardías (t4) (distinguir de la sensibilidad a la

epinefrína con temblor o palpitaciones)

• Arritmias cardíacas (primera manifestación en bupivacaína).

Como manejo los efectos adversos de la anestesia
local?

• La toxicidad sobre el SNC puede tratarse con pequeñas dosis de

benzodiacepinas.
Rescate lipídico

• Bolo 1.5 cc/kg de peso.

• Infusión 0.25 cc/kg de peso

Y con las embarazadas?

• Aumenta la velocidad de absorción.

• Difusión aumentada por alcalosis.

• Menor unión a proteínas.

• Mayor sensibilidad del SNC.

Como se aplica correctamente la anestesia local
infiltrativa?

• Tres niveles: dermo-epidérmico (piel de naranja) dérmico profundo,

hipodérmico.

• Tensar la piel, usar agujas 30g, entrar por un folículo piloso

perpendicular, infiltrar lentamente.

• Un estimulo vibratorio adicional disminuye el dolor de la punción y

calentar la solución disminuye la molestia de la infiltración.
 Como se aplica correctamente la anestesia
local infiltrativa?

• Aguja corta para áreas pequeñas, largas en abanico para áreas grandes.
Bisel hacia abajo.

• Si el paciente tose disminuye el dolor por distracción.

• Jeringas de 1 ml en lo posible.
Como diagramo la anestesia de campo?

• Rodeando el tejido a intervenir.

• Generalmente se utiliza en lesiones superficiales.

• Se dibujan triangulos o rombos.

• Para profundizar la anestesia se infiltra en forma de piramide

invertida.
Que es la anestesia troncular?

• Se baña con la solución anestésica los troncos o ramas nerviosas.

• Es una anestesia de tipo perineural.
• Se usa frecuentemente para anestesiar dedos, pene o rostro.
• Tiempo de latencia prolongado, falta de efecto vasoconstrictor
local!!!
Como lo hago?

• Dedos:
-4 ramas nerviosas por dedo.
-Inicio en parte dorsal y progreso hacia la cara palmar hasta
debajo de la piel.

• Pene:
-Infiltración circunferencial de la base del pene bien cerca del
pubis.
Como puedo bloquear la sensibilidad de la
cara??

• N. Supraorbitário: (supra en infratroclear)

-Sobre la hendidura supraorbitária, se

inyecta solución anestésica y se prosigue hacia la raíz
nasal (bloqueo de sus dos ramas) o 2-3 cm. externo a la
escotadura hasta canto medio por retroyección.

-Analgesia de la frente, cuero cabelludo

anterior, párpado superior, raíz nasal y dorso.
Como puedo bloquear la sensibilidad de la
cara?

• N. Infraorbitario:
-Se palpa en agujero infraorbitario. Abordaje
intraoral o por mejilla. Vertical al 2º premolar.
-Analgesia de párpado inferior, parte superior de
mejilla, nariz, labio superior.
Como puedo bloquear la sensibilidad de la
cara?

• N. Mentoniano:
-Se palpa por debajo del 2ª premolar inferior. Se
puede abordar por vía intraoral o externa.
-Analgesia de la piel de la barbilla, labio inferior,
mucosa labial y gingival.
Como se si el bloqueo anestésico fue exitoso?

• Prueba del alcohol, si lo siente frio no tiene aún efecto, si lo siente

caliente o no siente nada ya esta listo para el procedimiento!
Puede fallar la anestesia local?

• Si!

• Causas:
-Miedo (baja el umbral del dolor).
-Inflamación-infección (por bajar el ph tisular disminuye la
fracción base del anestésico).
Que es la anestesia tumescente?

• Consiste en la infiltración de grandes volúmenes de lidocaína y

epinefrína muy diluidas en el tejido celular subcutáneo para lograr
una anestesia local extendida a piel y musculo subyascente.
 Ventajas y características de la anestesia tumescente

• El bicarbonato agregado en relación 1/10 aceleran el bloqueo y por ende

reducen el dolor!
• Es antimicrobiano y antifúngico (menor riesgo de infecciones) , no usar
para tomar cultivos!!!
• 28 -45 mg/kg dosis máxima de lidocaína (según sea con o sin liposucción o
resección de la grasa.
• Menor sangrado por compresión.
• Mayor firmeza en la zona.
Ventajas y características de la anestesia
tumescente
• Hidrodisección:

Separa los tejidos que cubren

las estructuras vitales como nervios y vasos
dando un mayor margen de seguridad!!!

• Microexpansión intraoperatoria:

Reordena fibras colágenas,

escurrimiento de mucopolisacaridos, etc…
Ventajas y características de la anestesia
tumescente

• El efecto anestésico se prolonga hasta 18 hs.

• El agregado de bicarbonato en la solución disminuye el efecto de la

epinefrina a partir del primer día de preparada.

• Usada para liposucción, flebectomia ambulatoria, transplante de

pelo, grandes colgajos, rejuvenecimiento facial, ganglio centinela,
lifting, hiperhidrosis
Desventajas de la anestesia tumescente

• Tiempo de administración prolongado.

• Retardo en la anestesia de la dermis y epidermis.

• Efecto máximo anestésico y vasoconstrictor a los 30-45 minutos.

Que diluciones existen en anestesia
tumescente?
• Para grandes superficies:

Sol. Fisiológica 1000ml

Lidocaína 2% 25ml (500mg)
Adrenalina 1 ml
Bicarbonato 12.5ml

Se pueden inyectar 4.5 litros en hipodermis.

Que diluciones existen en anestesia
tumescente?

• Solución fisiológica 1000ml

Lidocaina 2% 50ml (1000mg)
Adrenalina 1 ml
Bicarbonato 12.5 ml

Se pueden aplicar 2 litros y medio en hipodermis.

Que diluciones existen en anestesia
tumescente?

• Para pequeñas superficies:

-Solución fisiológica 250 ml

-Lidocaína 2% 12.5 ml (250mg)
-Adrenalina 0.25ml
-Bicarbonato 4ml
Que otras cosas puedo hacer para mejorar la
tolerancia a los procedimientos?

• Sedación: (ansiólisis)

-En niños uso difenhidramina o ataraxone.

-En adultos midazolam 7.5-15mg v.o. (inicia a los 30’ dura 3 hs y da

amnesia del procedimiento!)
Que otras cosas puedo hacer para mejorar la
tolerancia a los procedimientos?

• Aines pre-quirúrgicos:

-Paracetamol: no afecta agregación, disminuye la necesidad de

analgésicos post operatorios.

• Distracción:

-Música, tv, videojuegos, tienda padre hijo.

• Hipnosis???