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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


CARRERA DE MEDICINA

CATEDRA DE SEMIOLOGÍA I

TEMA: APARATO RESPIRATORIO


PALCACION, PERCUCIÓN Y
AUSCULTACIÓN

QUINTO SEMESTRE
2017 – 2018
PALPACIÓN
■ Confirma datos -> inspección; NO sustituye.
■ Proporciona datos sobre:
– Partes blandas + caja torácica
– Ganglios (cuello, axila, tórax)
– Movimientos + frecuencia resp.
– Elasticidad pulm.
– Fluctuación torácica
– Frémito (pectoral, vocal, laringotraqueal, brónquico, cavernoso y
pleural)
■ Estado sano = sin dolor al palpar

PARTES BLANDAS Y CAJA TORÁCICA


■ Mano llana + abierta
– 1ro Se pasea por toda la caja torácia
– 2do Se precisan detalles con palpación profunda + metódica
■ Sensibilidad piel = reflejo viscerosensitivo
– A partir de: pleura, pulmón, corazón o grandes vasos enfermos
Fosas supra e infraclaviculares
■ Dolorosa en:
– Procesos tuberculosos -> dolor o según evolución
– Procesos tumorales
– Síndrome de la entrada del tórax
– Pleuritis del vértice
■ Abultamiento supraclavicular en:
– Carcinoma apical (abult. leve)
■ Escasa retracción en Maniobra de Müller + poca expansión en
espiración forzada = afirmación diagnóstica

Profundidad fosa yugular


■ Profundidad aumenta:
– Enfisema
– Desnutrición
■ Profundidad disminuye:
– Lesiones retrotraqueales
– Mediastinitis
– Acalasia
– Aneurisma aórtico
Neuralgia intercostal
■ Franja hipersensible y dolor a la palpación a lo largo del trayecto del nervio
y sus ramas
■ Puntos de Valleix:
■ Vertebral
■ Lateral
■ Esternal

Neuralgia frénica
■ Pericarditis – Pleuritis mediastínica o diafragmática – Inflamaciones
peritoneales
■ Puntos dolorosos:
– Entre haces claviculares del ECM
– 1ro y 2do espacios intercostales
– Línea paraesternal a nivel del X cartílago
– Inserción diafragma con la pared torácica
– Salida de nervios cervicales en el cuello
– XI espacio intercostal
– Al lado del apéndice xifoides
Otras anomalías
■ Foco de fractura
■ Ostealgia (dolor a la presión - leucemia, anemia perniciosa,
mononucelosis inf., mieloma múltiple, endocarditis maligna subaguda,
tripanosomiasis)
■ Esternalgia (tumor mediastínico, aneurismas aórticos)
■ Cartílagos dolorosos (costopericondritis)
■ Articulación esternoxifoidea dolorosa
■ Espinalgia (dolor en las apófisis espinosas, vért. III a VII – tuberculosis
ganglios bronquiales, tos ferina, sarampión)
■ Presencia de absceso
■ Contractura de músculos (proceso inflamatorio pleura y pulmón)
GÁNGLIOS DEL CUELLO, AXILA Y TÓRAX
■ Consistencia, movilidad, sensibilidad, estado de la piel que los recubre.
■ Para cuello: detrás del paciente, que debe inclinar y flexionar cabeza hacia
el lado que se está examinando.
■ Para axila y tórax: paciente sentado ligeramente hacia derecha; axila
derecha se palpa con mano izquierda y viceversa.
Gánglios del cuello
Si están moderadamente grandes, se procede con palpación de axilas e ingle,
para diferenciar si es infección local o generalizada.
Orden de palpación:
1. Submentonianos
2. Submaxilares
3. Cadena yugular
4. Supraclaviculares
5. Triángulo posterior
6. Retroauriculares
7. Preauriculares
Gánglio de Troisier.- único, grande, indoloro. Supraclavicular. Lesión
metastásica – neoplasia maligna.
Gánglios de la axila

Grupo central – grupo pectoral – grupo subescapular

FRECUENCIA DE LA RESPIRACIÓN Y MOVILIDAD RESPIRATORIA


■ Se coloca la mano sobre el pecho del enfermo y se cuentan las
respiraciones por minuto.
■ Frecuencia puede ser normal, disminuida (bradipnea) o aumentada
(taquipnea).
■ Se explorarán:
– Expansión de los vértices: maniobra de Ruault.
– Movilidad de las regiones infraclaviculares: técnica de Lowenberg
o Hoover.
– Movilidad de las bases del pulmón.
Maniobra de Ruault
■ Enfermo sentado, torso desnudo, médico en pie detrás de él.
■ Ambas manos sobre los hombros, sobre clavículas y trapecio.
■ Paciente debe respirar tranquilamente.
■ La expansión respiratoria es menor en el lado enfermo.
– Signo valioso para diagnóstico precoz de tuberculosis pulmonar.

Técnica de Lowenberg o Hoover


■ Enfermo en cama, decúbito dorsal, médico a su derecha.
■ Mano izquierda en región infraclavicular izquierda.
– Dedo anular: II costilla, línea medioclavicular
– Dedo medio: III costilla, entre línea medioclavicular y axila anterior
– Dedo índice: IV costilla, línea axilar anterior
■ Se repite maniobra, ahora del lado derecho, invirtiendo posición y mano
que palpa.
■ Normalmente las costillas se mueven igual.
■ Cualquier anomalía se percibe con facilidad.
Movilidad de las bases del pulmón

FRÉMITO PECTORAL O VOCAL (VIBRACIONES TORÁCICAS)


■ Percibe vibraciones que se palpan con la mano.
■ Paciente debe repetir palabras con letra RR, sin variar tono ni intensidad
(media o fuerte).

■ Aumento de las vibraciones vocales


– Neumonía
– Congestión pulmonar
– Tumores
– Atelectasia compresiva
■ Disminución de las vibraciones vocales
– Atelectasia obstructiva
– Derrame pleural
– Paquipleuritis
– Neumotórax
– Enfisema
ELASTICIDAD TORÁCICA
■ Depende: edad y sexo. Mayor: niños y mujeres
■ Se explora colocando una palma de la mano por delante y otra
diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración
tratando de acercarlas.
■ En condiciones anómalas disminuye en ambos lados por igual (tórax
raquítico y enfisematoso), dolorosa (espondilartritis).
■ Elasticidad aumenta en neumotórax. Disminuye en neumonía, tumores,
quistes o derrame pleural.
MENSURACIÓN TORÁCICA
■ Medición de las estructuras externas del tórax.
■ Actualm. poco usado.
■ Puede demostrar la amplitud respiratoria (diferencia entre inspiración y
espiración).
– Diferencia de 4 cm en el hombre.
– Diferencia de 3 cm en la mujer.
■ Diferencias NORMALES:
– Sexo.
– Entrenamiento deportivo.
– Obesidad.
– Edad.
■ M. perimétrica (perímetro) – M. diamétrica (diámetro esternón-raquis y
transversal) – Cirtometría (trazado horizontal a diferentes alturas).
PERCUSIÓN

Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de


la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y
apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un
sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vacía). La percusión del tórax se
efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral
donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:


- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de
un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la
columna vertebral.
- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz
puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre
sonoridad y matidez es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a
grandes cavidades con aire.
En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos
percutorios. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no
corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero
es patológico encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho también pone
de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de
la percusión. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier
asistente que cumpla el rol de paciente.
La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una
maniobra que permite la exploración parcial de la zona consiste en que el
paciente cruce los brazos al máximo posible.
La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en
las bases, es decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna
sonora en la inspiración profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm
verticalmente.
Causas de matidez:
Atelectasia – Condensación – Derrame pleural
Causas de hipersonoridad o timpanismo:
Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima
pulmonar
por compresión.

PROCEDIMIENTO, UTILIDAD Y MÉTODOS DE LA PERCUSIÓN


Procedimientos para la percusión
A continuación, se enumeran los pasos de la percusión:
1. Aplicar con fuerza, por su cara palmar, el dedo índice o medio izquierdo
plexímetro— y ejercer presión en la falange distal; los otros dedos
permanecen ligeramente elevados de la superficie que se va a percutir.
2. Percutir en ángulo recto con el dedo índice o medio —plexor— derechos.
3. Golpear la base de la falange distal del dedo plexímetro con la punta del
plexor, no con el pulpejo, con un golpe decidido y corto. Es necesario tener
las uñas cortas para no lastimar el dedo plexímetro, el golpe debe ser vertical
y el dedo que percute debe retirarse inmediatamente. Con este método se
obtiene penetración vertical de la onda percutoria, se limita la desviación
lateral y se evita el borramiento o disminución del sonido.
4. Ejecutar el movimiento sólo con la muñeca suelta, relajada, conservando el
antebrazo rígido e inmóvil. Tan pronto cuando se golpea se retira el dedo
percutor, la muñeca vuelve hacia atrás levantando rápidamente el dedo,
para evitar que amortigüe el sonido.
5. Golpear de forma ligera, seca, suave y de igual intensidad.
6. Aplicar máximo dos golpes en cada lugar explorado antes de pasar a otro
sitio.
7. Realizar la percusión, idealmente, en un ambiente silencioso.
8. Percutir siempre sobre el mismo dedo y con golpes espaciados.

Utilidad de la percusión
La percusión sirve como estudio comparativo, método delimitante y búsqueda
topográfica.
Percusión comparativa. Se realiza golpeando a la misma altura gradualmente
en determinadas regiones —por ejemplo ambos pulmones—, por delante y por
detrás; primero se recorre de arriba hacia abajo un hemitórax y luego el otro,
para entonces percutir las zonas simétricas de ambos lados.
Percusión delimitante
Tiene por objeto hallar los límites entre los tejidos que contienen y no contienen
aire; esta percusión se hace siempre desde la zona que contiene aire a la zona
más consistente, de menos contenido aéreo y acústicamente vacía; el dedo
plexímetro se coloca lo más paralelamente posible al límite esperado. En esta
percusión el reconocimiento de cada uno de los sonidos obtenidos se logra con
práctica dirigida y constante.
Con la cooperación entre las manos y los oídos: vea, toque, percuta y escuche.
Percusión topográfica
Por este método se delimitan áreas con distintas características sonoras y se
desarrolla percutiendo perpendicularmente, yendo del sonido más grave al
agudo, aprovechando que el oído humano es más sensible a los sonidos
agudos. Por ejemplo, cuando se determina por percusión el área cardíaca, se
inicia desde el claro pulmonar grave hasta el sonido cardíaco más agudo, en
forma concéntrica hacia la región precordial, pues la silueta cardíaca tiene la
forma de un óvalo ubicado en el pecho, más sobre el hemitórax izquierdo.

Métodos de la percusión
El acto de la percusión se puede realizar por medio de los siguientes métodos:

Percusión inmediata o directa.


Se obtiene golpeando directamente la superficie corporal y en especial el tórax;
tiene una aplicación restringida y es empleada ocasionalmente para determinar
la sonoridad de los lóbulos superiores del pulmón. Ofrece múltiples
desventajas: el sonido es de poca intensidad, poco preciso y se necesita de un
golpe muy fuerte que ocasiona molestias al paciente.

Percusión indirecta o mediata.


En esta técnica se golpea sobre un dedo —casi siempre el índice— de la mano
izquierda para los diestros. Este dedo se interpone entre la superficie, o sea
que sirve de plexímetro, y el dedo que golpea —casi siempre el dedo medio
derecho—. Este último hace de percutor o plexor y se conoce como la
percusión dígito-digital de Gerhardt.

Percusión en resorte.
Es un procedimiento especial que es útil para demostrar la presencia anormal
de líquido en el abdomen. Consiste en flejar el dedo índice o medio de la mano
derecha, luego se percute contra la pared abdominal, obteniéndose el
desplazamiento en caso de que haya líquido libre en la cavidad peritoneal.

Ortopercusión digital de Plesch Neumann.


En zonas como en axila y la región supraclavicular es difícil colocar el dedo
plexor en forma plana, para esto el dedo plexímetro se flexiona de modo que
su falange terminal quede en ángulo recto con la unión metacarpiana; el
extremo del dedo percutor golpea de tal manera que la dirección de éste sea
perpendicular al dedo plexímetro.

Puñopercusión de Murphy.
Es usada especialmente en la evaluación de áreas con hiperestesia en el
hígado o en los riñones y se realiza con la cara cubital del puño, dando un
golpe firme a la zona o con el borde cubital de la mano, en la región lateral del
hemitórax derecho sobre el hígado; si se sospechan alteraciones renales se le
pide al paciente que se siente inclinado hacia adelante, al realizar el
procedimiento.
Además, la percusión es utilizada en la exploración del tórax —pulmones y
corazón— y de abdomen —pared abdominal y órganos como hígado, bazo y
riñones.
AUSCULTACIÓN
Consiste en una exploración auditiva de los ruidos normales o no, que se
producen en el aparato respiratorio. Se efectúa directamente con la oreja o un
estetoscopio aplicados sobre la piel del tórax. A veces este último se coloca
delante de la boca (auscultación preoral). En ocasiones es suficiente hallarse al
lado del enfermo (auscultación a distancia o extrauscultación).
El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos
que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica y diversas
enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.

Origen de los ruidos respiratorios


El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las
vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las
zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones
geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la
laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y
segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección global va
aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo
se hace laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, al nivel distal no se
originan ruidos respiratorios. Diferentes estudios han demostrado que los ruidos
respiratorios producidos en la laringe durante la respiración no se perciben en la
auscultación de la pared torácica, de lo que se deduce que los ruidos auscultados
se originan en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios.
Estos ruidos son transmitidos a través de las vías aéreas tanto hacia la boca
como hacia la periferia. El análisis de los ruidos registrados en la boca muestra
una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared
torácica son principalmente de baja frecuencia, con intensidad decreciente de
aquellos con frecuencias superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vías
aéreas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actúan como un filtro que
sólo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene
importantes implicancias semiológicas.

Auscultación clínica.
Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en su producción
como en su transmisión, o agregar otros nuevos. La auscultación persigue captar
estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteraciones morfológicas y
funcionales que pueden producirlos. La auscultación es el procedimiento del
examen físico que tiene mayor rendimiento y puede ser directa, poniendo el oído
en contacto con el tórax, o indirecta a través de un estetoscopio, método que por
su mayor comodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la
identificación de frotes pleurales dudosos. Esta técnica instrumental fue
desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec.
REQUISITOS
 LUGAR
Aislada de ruidos, temperatura confortable y luz
tenue
.
 POSICIÓN DEL PACIENTE
AMBULATORIO: Si el enfermo es ambulatorio lo
auscultaremos sentado hacia adelante, brazos
caídos pasivamente a lo largo del tronco y las
palmas de las manos sobre las rodillas.

 PISO
Si se encuentra en cama, se dispone en decúbito dorsal y reclinado en
almohadas para la auscultación del plano anterior y sentado con los brazos
hacia adelante para el plano posterior.

 El tórax debe estar desnudo colocar una toalla sobre el pecho mientras
se ausculta el dorso y viceversa.

 No es recomendable obligar al enfermo a respirar diferente de como


acostumbra, es mejor recomendar le que lo haga tranquila y normalmente,
sin esfuerzo alguno con la mayor regularidad posible.
ORDENADA Y COMPLETA
La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa, a partir del vértice y
en sentido descendente comprende los planos anterior, posterior y lateral.

PUNTOS DE RELACION TOPOGRAFICA


 PUNTO DE AUSCULTACIÓN DEL ASMA – Gutmann
En la fosa supraclavicular, en el ángulo formado por la clavícula
y la cara media del musculo esternocleidomastoideo (ángulo
asmático).
Este punto permite a menudo percibir los sonidos asmáticos
bronquiales característicos con espiración alargada.

 ZONA DE ALARMA, DE CHAUVET


En la mitad de la línea trazada desde el espacio que existe
entre las apófisis espinosas de C7 y D1, hasta la
prominencia situada entre la parte media de la espina de la
escapula, lo q se conoce como TUBÉRCULO DEL
TRAPECIO
Sitio más adecuado para descubrir el comienzo apical de
la tuberculosis pulmonar.

 PUNTO HILIAR
Corresponde de a la bifurcación de la tráquea, grandes
bronquios y zona ganglionar del hilio.
Localización: En la región escapulovertebral, a la altura de
la apófisis transversa de D3.
Corresponde a la bifurcación de la tráquea, grandes
bronquios y zona ganglionar del hilio.
 PUNTO DE ALARMA BASILAR
Localización: Inmediatamente por debajo de la escapula
Importante para diagnostico precoz de neumonías,
bronconeumonías y corticopleuritis.

 PUNTO CISURAL
Localización: Coincide con el borde interno de la escapula,
oblicuada al colocarla palma de la mano del brazo del mismo
lado sobre el hombro opuesto CISURA INTERLOBULAR.

 PUNTO AXILAR
Localización: En lo alto de la axila. Alcanza la parte alta del lóbulo
superior.

CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN
• Ruidos respiratorios normales
• Ruido laringo traqueal
• Murmullo pulmonar
• Alteraciones del ruido respiratorio
• Respiración ruidosa
• Respiración soplante (tubario)
• Disminución o abolición del murmullo pulmonar
TRANSMISIÓN DE LA VOZ
• Normal
• Broncofonía
• Egofonía
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
• Continuos
• Roncus
• Sibilancias
• Estridor
• Discontinuos
• Crepitaciones
• Frotes pleurales
• Estertores traqueales
Conviene instruir previamente al paciente que debe respirar profundo y por la
boca abierta, sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiración por la nariz
y la respiración superficial limitan la velocidad de la corriente aérea, atenuando
los ruidos. Además de auscultar la respiración del paciente, debe analizarse la
transmisión de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torácica.
También es útil hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que acelera
considerablemente la velocidad de la corriente aérea, no produce cambios
perceptibles en los ruidos normales y, en cambio, puede modificar
significativamente algunos ruidos patológicos. La auscultación debe ser
metódica, de manera que toda la superficie torácica sea explorada, que todos
los ruidos normales sean analizados y que cada ruido anormal que se escuche
sea estudiado en todas sus características y relaciones. Es conveniente que a
raíz de hallazgos auscultatorios localizados se repita la palpación y percusión en
forma dirigida, pudiendo con frecuencia captarse alteraciones que, por ser poco
notorias, pasaron inadvertidas al realizar el procedimiento en forma general.

RUIDOS NORMALES
Ruidos respiratorios normales.
La auscultación del tórax normal permite captar los siguientes ruidos:
Ruido traqueobronquial o bronquial (bronchial breath sound).
Si se ausculta sobre la parte superior de esternón y zonas inmediatas se escucha
en ambas fases de la respiración, un ruido intenso de tonalidad alta, de carácter
rudo y áspero que se genera por turbulencias del aire en la tráquea y bronquios
mayores de 4 mm. Este ruido se denominaba laringo-traqueal porque se
pensaba que la glotis contribuía a su generación, hipótesis que ha sido
descartada por su falta de modificación en laringectomizados. Actualmente se le
designa como ruido traqueobronquial o bronquial. Si el estetoscopio se aplica
sobre la tráquea extratorácica el ruido se percibe con máxima intensidad.

Localización:
Cara anterior nivel traqueal
Cara posterior espacios escapulovertebrales

Origen: paso del aire a través de las vías aéreas altas

Intensidad: Tanto inspiración como espiración


Ruido soplante de tonalidad elevada

Imitar soplando con la mano o cartón en forma de tubo.


Murmullo pulmonar (breath sounds).
La auscultación de las zonas del tórax que se superponen a parénquima
pulmonar alejado de los grandes bronquios revela un ruido de intensidad y
tonalidad bajas que ocupa la totalidad de la inspiración, pero sólo la mitad o
menos de la espiración. Hasta hace pocos años se planteó que este ruido era
generado por el paso del aire desde los bronquiolos a los alvéolos o vesículas
aéreas, por lo que se le denominó murmullo vesicular. Estudios fisiológicos han
demostrado que la velocidad con que se mueve el aire a este nivel es insuficiente
para generar un ruido audible. Actualmente se acepta que el origen de este ruido
está en turbulencias generadas en los bronquios que ventilan el parénquima
alveolar auscultado, y que sus diferencias con el ruido bronquial se deben al
efecto de la filtración por el parénquima alveolar lleno de aire.
Por estas razones, y para evitar sugerir un lugar de origen que no es real, es
preferible usar la denominación de murmullo pulmonar. La desaparición del ruido
a mitad de la espiración se debería a que, al decrecer el flujo espiratorio en esta
fase, la intensidad del ruido disminuye, no siendo capaz de atravesar el filtro
parenquimatoso, y a que la corriente espiratoria aleja las turbulencias de la
superficie del tórax. A medida que el área de auscultación se aproxima a
bronquios mayores, se produce una superposición gradual de murmullo
pulmonar y ruido traqueo-bronquial.
Localización: Todo el pulmón sano Maxima puresa en la
región axilar, debajo de las claviculas y en las regiones
infrascapulares.

Origen: Despegamiento de todos lo alvéolos durante la


inspiración

Intensidad: Toda la inspiración y 1/3 de la espiración


Suave ,ligero, dulce, aspirativo , ligeramente musical
ALTERACIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS.
Respiración ruidosa. En las personas normales, la respiración espontánea en
reposo es prácticamente inaudible al nivel de la boca. Si la respiración se hace
más profunda y/o más rápida (jadeo, ejercicio, suspiros) es posible escucharla,
incluso a distancia. En pacientes con obstrucción bronquial difusa, la respiración
de reposo puede hacerse audible, probablemente por un aumento de
turbulencias en los bronquios estrechados. Esta respiración ruidosa puede o no
acompañarse de sibilancias, ruido adventicio también ligado al estrechamiento
bronquial.
Respiración soplante y soplo tubario (bronchial breathing). La solidificación
del parénquima pulmonar por eliminación o reemplazo del aire, establece un
nexo acústico entre los bronquios gruesos y medianos y la pared torácica, que
permite que el ruido bronquial se ausculte poco modificado en regiones en que
normalmente sólo se escucha el murmullo pulmonar. Este ruido, que es de
intensidad y tonalidad altas y que se escucha en ambas fases de la respiración,
es llamado soplo tubario porque es parecido al que se genera al soplar a través
de un tubo. Para que una condensación dé origen a este signo debe tener
relación con bronquios permeables y ser suficientemente extensa como para
conectar bronquios de tres a cinco milímetros de diámetro con la pared del tórax.
Cuando la condensación es parcial o de menor extensión, el ruido bronquial sólo
retiene parte de sus características, siendo denominado respiración soplante,
cuya diferencia con el Tubario es sólo cuantitativa. La causa más frecuente de
soplo tubario típico es la neumonía, que puede consolidar áreas extensas sin
comprometer la permeabilidad bronquial. También puede auscultarse en áreas
de pulmón condensado sin vía aérea permeable, como atelectasias, cuando
éstas están en contacto con la tráquea o grandes bronquios. En derrame
pleurales importantes, el líquido puede colapsar y consolidar el pulmón,
manteniendo los bronquios permeables, creando se las condiciones para un
soplo tubario. Sin embargo, el propio derrame bloquea su auscultación, excepto
en su límite superior, donde la capa de líquido es más delgada. A través de este
filtro acústico se escucha preferentemente la parte espiratoria del soplo, con un
carácter suave y lejano. Este soplo tubario modificado se ha denominado soplo
pleurítico, pero esta designación es equívoca, ya que un soplo similar puede
escucharse en neumonías, no siendo por lo tanto específico de patología pleural.
Disminución o abolición del murmullo pulmonar. Esta alteración se debe a
una disminución de la ventilación o a factores que entorpecen la transmisión del
murmullo pulmonar hasta el oído del examinador, pudiendo ser generalizada o
localizada. El primer caso se observa en hipoventilación global por déficit de
estímulos ventilatorios, por parálisis de músculos respiratorios o por disminución
difusa del flujo aéreo en enfisema. En cambio, la disminución del murmullo será
localizada en obstrucciones bronquiales regionales y en atelectasias. Ya sea por
contraste, o porque existe una hiperventilación compensatoria, en estos casos el
murmullo pulmonar se puede auscultar aumentado en el resto del tórax. La
abolición del murmullo pulmonar por defecto de transmisión se observa
típicamente en derrames pleurales y neumotórax.
Espiración prolongada. Cuando hay obstrucción bronquial, ésta se acentúa
durante la espiración, por lo cual el murmullo generado en esta fase aumenta de
intensidad y su duración auscultable se acerca e, incluso, sobrepasa a la de la
inspiración. Se escucha en forma generalizada en pacientes con enfisema, asma
y algunos casos de inflamación aguda de las vías aéreas. Su comprobación en
zonas limitadas sugiere una obstrucción bronquial localizada.

TRANSMISION DE LA VOZ
Transmisión normal de la voz
Para la auscultación de la voz el paciente debe decir pausadamente “treinta y
tres”, palabras que por sus letras “erre” producen vibraciones adecuadas para
su transmisión a través del aparato respiratorio. Si la voz se ausculta sobre la
tráquea, el sonido es intenso y se percibe claramente la articulación de las
palabras. En cambio, en las zonas del tórax de proyección alveolar el ruido es
más apagado y no se percibe la articulación con claridad, porque se borran las
vocales por el efecto de filtro del pulmón. Como ya se mencionó medio acústico
broncopulmonar conduce mejor la voz de tonalidad grave del hombre que la voz
aguda de la mujer y el niño.
Alteraciones en la transmisión de la voz
Aumento o broncofonía. Las mismas condiciones que producen el soplo
tubario, ofrecen también un mejor canal de transmisión para la voz, de manera
que ésta se ausculta con mayor intensidad y nitidez en la superficie torácica en
correspondencia con una condensación. El fenómeno se denomina broncofonía,
por similitud con la auscultación en el área de proyección de un bronquio grueso,
y su significación es similar al soplo tubario. Por diferencias de transmisión
derivadas de la frecuencia de las vibraciones, no siempre existe paralelismo
estricto entre estos signos que, en consecuencia, se complementan. Cuando la
articulación de las palabras se percibe con toda claridad se habla de
pectoriloquia que, ocasionalmente, es más notoria con la voz cuchicheada
(pectoriloquia áfona). Estos signos tienen la misma significación que la
broncofonía.
Egofonía o voz de cabra. Es una forma de broncofonía en que la voz se percibe
alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la parte alta de
algunos derrames pleurales en que la capa de líquido deja pasar sólo los tonos
altos, interceptando los bajos.
Disminución o abolición de la voz transmitida. Obviamente, no se auscultará
la voz en personas afónicas, pero si la voz se emite bien en tonalidad mediana
o baja y no se percibe sobre el tórax, deberá pensarse en un obstáculo para su
transmisión: obstrucción de bronquios gruesos, aumento del contenido aéreo del
pulmón (asma, enfisema), aire o líquido en la pleura, pared torácica gruesa
(tejido adiposo, edema).
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Se denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en la
auscultación del pulmón normal, que se generan por la vibración de estructuras
alteradas.
En esta área es donde se ha descrito más variantes de ruidos sin un fundamento
objetivo, suponiéndose teóricamente mecanismos y relaciones clínico-
patológicas. La utilidad clínica que se atribuyó a esta semiología excesivamente
detallada se debió, probablemente, a que la interpretación de la auscultación en
la práctica clínica se realiza habitualmente en forma sesgada, puesto que al
auscultar al paciente ya se cuenta con la orientación diagnóstica dada por la
anamnesis y otros elementos del examen físico. Consecuentes con lo anterior,
sólo analizaremos aquellos signos de validez objetivamente comprobada.
Cornaje o estridor. Es un ruido muy intenso que se oye a distancia, generado
en obstrucciones de la vía aérea alta: laringe, tráquea y bronquios mayores.
Cuando la obstrucción es extratorácica, el ruido tiene predominio inspiratorio
porque en esta fase se acentúa la estenosis de la vía aérea por efecto del
desbalance entre la presión negativa inspiratoria dentro de la vía aérea y la
presión atmosférica que la rodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorácicas.
Sibilancias y roncus. Cuando un flujo aéreo suficiente pasa por una zona
estrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibración generando un ruido
musical. Este es denominado roncus cuando es de tonalidad baja y sibilancia
cuando es agudo. Se ha demostrado que esta característica, contrariamente a
lo que se creía, no depende del calibre del bronquio donde se origina el ruido,
sino de la masa y elasticidad del tejido puesto en vibración, lo que depende de
la enfermedad causal. De ello se deduce que tanto roncus como sibilancias
tienen la misma significación y que su diferenciación sólo tiene valor descriptivo.
Las sibilancias pueden oírse en ambas fases de la respiración, pero usualmente
aparecen o se acentúan en espiración, por efecto de la reducción de calibre
bronquial en esta fase. En casos dudosos puede recurrirse a una espiración
forzada para provocarlas, pero debe tenerse presente que en algunas personas
normales la compresión dinámica producida por esta maniobra es de magnitud
suficiente como para producir sibilancias.
En este caso se caracterizan por ser múltiples, simultáneas y de la misma
tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstrucción bronquial no es
homogénea, por lo que las sibilancias son disparejas en distribución y tonalidad.

Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna aérea bronquial,


de manera que salvo que se produzcan muy periféricamente, pueden
auscultarse sobre la tráquea y frente a la boca y, en ocasiones, mejor que sobre
el tórax. Dado que el flujo aéreo es un determinante de la generación de
sibilancias, en obstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mínimo, es
posible que éstas no se ausculten y que, por el contrario, sean muy abundantes
en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se deduce que las sibilancias
no son un índice fidedigno de la intensidad de la obstrucción. Los roncus y
sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma, limitación crónica del
flujo aéreo y en algunas bronquitis y bronquiolitis.
También se pueden producir por edema bronquial en insuficiencia cardíaca
izquierda. En forma localizada sugieren una obstrucción bronquial también
localizada (tumor, cuerpo extraño, cicatriz)

Crepitaciones. Condiciones patológicas tan diversas como neumonías,


atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitis
crónica, etc., tienen en común el cierre precoz de los bronquiolos hacia el fin de
espiración. Aunque las alteraciones que los producen pueden ser diferentes, el
mecanismo final es similar. Cuando los bronquiolos funcional o
morfológicamente alterados colapsan al final de la espiración, en la inspiración
que sigue el aire no puede entrar a las partes distales al colapso por lo cual las
presiones en las áreas distales al colapso se hacen mas negativas que en las
proximales. Esta diferencia de presiones aumenta progresivamente hasta que
por apertura súbita de los bronquiolos que tenía sus paredes adheridas, se
igualan bruscamente las presiones de los dos compartimentos. Esto genera un
sonido explosivo corto que puede tener muy variadas características según el
calibre y número de bronquios colapsados, el momento del ciclo respiratorio en
que se abren, las condiciones de transmisión acústica del parénquima
circundante, etc.
Estas variantes de un mismo fenómeno básico fueron interpretadas en el pasado
como entidades diferentes, generadas por mecanismos específicos para
distintas enfermedades, distinguiéndose crépitos, crujidos y burbujas,
diferenciadas en grandes, medianas y pequeñas.
Dada su patogenia común, tales distinciones no tienen mayor utilidad, por lo que
debe aceptarse que estos ruidos, en cualquier variante, sólo indican enfermedad
en la zona auscultada, sin descriminar por sí mismos cuál es ésta. Para evitar
confusiones con la terminología antigua se ha englobado a todos estos ruidos
bajo la denominación de crepitaciones. Las crepitaciones se auscultan como
conjuntos o sucesiones de ruidos muy cortos, explosivos, que en cantidad
variable ocupan todo o parte del ciclo respiratorio. Se pueden comparar con el
ruido producido al despegar una cinta autoadhesiva o un cierre de tipo velcro, a
burbujas finas, etc.
Todos estos símiles son válidos para algún tipo de crepitación, pero no pueden
ligarse a una determinada enfermedad. Existen, sin embargo, algunas
características que pueden afinar la información. Cuando el territorio enfermo es
periférico (neumonías, enfermedades intersticiales, edema pulmonar) y las vías
aéreas colapsadas son bronquios muy pequeños o bronquiolos, las
crepitaciones son finas, se presentan hacia el final de la inspiración y no se
escuchan en la boca. Pueden aumentar en aquellas posiciones en que el peso
del pulmón aumenta el colapso bronquiolar y no cambian con la tos.
En cambio, cuando la enfermedad afecta bronquios mayores (enfermedades
obstructivas difusas, bronquiectasias) las crepitaciones son más gruesas, se
presentan al comienzo de la inspiración al empezar a entrar el aire a las vías
aéreas, y pueden oírse en la boca. Los cambios de posición no las modifican
porque las estructuras centrales son más estables. Tampoco son modificadas
por la tos, porque dependen de alteraciones intrínsecas de la pared bronquial y
no de secreciones intra-luminales.
Las crepitaciones espiratorias obedecen obviamente a otros mecanismos que
aún no han sido bien definidos. Se observan en bronquiectasias en las cuales es
posible que se produzcan verdaderas burbujas por existir secreciones
acumuladas en áreas dilatadas. El hecho que cambien con la tos es compatible
con esta hipótesis.
Dado que el cierre bronquiolar al final de espiración en zonas basales es un
fenómeno fisiológico que aumenta con la edad, no es raro que se ausculten
crepitaciones en personas sanas de mayor edad. Después de un período de
reposo en decúbito, estos ruidos, llamados crepitaciones distelectásicas, pueden
aumentar en las zonas dependientes hipoventiladas, pero desaparecen o se
reducen después de algunas inspiraciones profundas o al cambiar de posición.
Es posible que futuros estudios permitan individualizar otras características de
utilidad diagnóstica, pero por el momento el mayor valor de las crepitaciones
reside en indicar la localización y extensión de la enfermedad pulmonar, sin
sugerir por sí solas una etiología determinada.
Frotes pleurales. El roce de las pleuras deslustradas por inflamación da origen
a ruidos parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos frotes pleurales
suelen oírse en ambos tiempos de la respiración, pueden aumentar con la
presión del estetoscopio y pueden tener un carácter desagradable, como de
chirrido de tiza sobre un pizarrón. Con frecuencia dan origen a un frémito
palpable y, ocasionalmente, la auscultación directa revela mejor sus
características. Existen casos, sin embargo, en que son indistinguibles de las
crepitaciones.

Ral o estertor traqueal. Es un ruido audible a distancia que se presenta en


pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que permite
acumulación de secreciones en la tráquea con burbujeo del aire a través de ellas.
Un mecanismo similar, pero en bronquios menores, se invocó como causa de lo
que se llamó estertores de burbujas. Esta hipótesis, que no fue nunca
demostrada, no es sostenible ya que físicamente no se pueden generar burbujas
dentro de tubos de diámetro uniforme, mediano o fino. No obstante, es posible
que se puedan producir burbujas verdaderas en bronquiectasias, donde hay
acumulación de secreciones en una zona de mayor diámetro que el bronquio
que trae el aire.