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GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD

Datos biográficos e institucionales: Fecha: -----------------


Fecha de ingreso: 17 de septiembre

Nombre: Alex Manuel Serrano Bogarin Género: Masculino


Fecha de Nacimiento:14/12/12 Hora de Nacimiento:
Número de Afiliación: 3M12SP Servicio: pediatría Cama: 1 asilados

Nombre del Padre/Tutor: Manuel Serrano de la Cruz Edad: 36


Escolaridad: Primaria Ocupación: Negocio propio
Religión: Catolica Domicilio: rio Misisipi #6
Teléfono:

Nombre del Padre/Tutor: Paola Bogarin Edad: 33


Escolaridad: primaria Ocupación: ___Negocio propio_____
Religión católica Domicilio: _____________
Teléfono:

Ingreso económico familiar mensual:


Motivo de la visita o principal problema: pensamos que era asma por alergia
Diagnóstico Médico: asma bronquial
Tratamiento Médico Actual:

Antecedentes:

Historia familiar de Enfermedad: ___Hipertension arterial en padre


Historia prenatal: _Durante el embarazo la señora presento preclamsia, fue tratada.
Historia del trabajo del parto y parto: Fue cesárea, y no hubo problema alguno
Historia del recién nacido (semanas de gestación, peso al nacer, talla, perímetros, Apga
Silverman, presencia de malformaciones y de patología neonatal; 39 SDG, Peso 3200 con
una talla de 49 cm.

I Patrón percepción/ mantenimiento de la salud:

Servicios con los que cuenta la casa/habitación (especificar): drenaje, luz, agua.
Características higiénicas de la vivienda (especificar):
__limpieza diaria y normal_____________________________________
Cuidados higiénicos que se realizan al recién nacido (especificar):
______baño diario. ___________________________________
Contacto con enfermeros infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
__________No_____________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________
Contacto con animales contagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
___________NO____________________________________________________________
__
Existencia de hacinamiento en el hogar ( NO )
Existencia de alteraciones físicas o mentales en los padres/tutores que pueden
desencadenar un accidente en el recién nacido ( NO ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Exposición a factores de riesgo en el hogar ( NO ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Interes de los padres/tutores por el cuidado de la salud ( SI ) en caso negativo, especificar
¿Por qué?________________________________________________
_________________________________________________________________________
Asistencia periódica para control médico del niño ( SI ) en caso negativo, especificar ¿Por
qué? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Asistencia a control por la enfermera(o) ( SI ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿Cual? INHALADOR DE SALBUTAMOL,
LORATADINA
Seguimiento del tratamiento médico por parte de padres/tutores ( SI ) en caso negativo,
especificar ¿Por qué? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del recién nacido ( SI ) en
caso negativo, especificar ¿Por qué?
________________________________________________
_________________________________________________________________________
II Patrón Nutricional/Metabólico

Estado Físico Actual

Peso 18,300 Talla 110 CM Perímetro Cefálico 52


Perímetro Torácico _56___ Perímetro Abdominal: _____
Segmento Superior _____________________ Segmento Inferior _____________________
Leucemia ____no______________________ Temperatura Corporal: 36.5

Características de:

Piel : ___Piel con ligera palidez, bien hidratada__________


Cabello __normal__________
Uñas: ____normal________
Mucosa oral : normal___________
Encías: _____normal_____
Lengua : _________normal_______
Labios : ___normal___________
Faringe : ________normal_______
Muñón Umbilical : ___________

Presencia de:

Anorexia _NO_
Vómitos NO Especificar _____________________________
Incapacidad para la succión NO Especificar _____________________________
Incapacidad para la deglución NO Especificar _____________________________
Intolerancia a la leche materna NO Especificar _____________________________
o fórmula láctea NO
Dificultades con la regulación de __NO Especificar _____________________________
la temperatura corporal NO
Edemas NO Especificar _____________________________
Heridas NO Especificar _____________________________
Infusiones NO Especificar _____________________________
Drenajes NO Especificar _____________________________
Otros Especificar _____________________________

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha)


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alimentación al seno materno ( SI ) en caso negativo, especificar ¿razones?
_________________________________________________________________________

Alimentación láctea artificial ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?


_______________________________
Horario de las tetadas, especificar: NO RECUERDA
Características de las tetadas, especificar:
_________________________________________________________________________
Cantidad de líquidos ingeridos en 24 horas, especificar:
_____________
Inicio de ablactación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿tipos de alimentos?
_________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo,
especificar: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III Patrón de eliminación

Estado físico actual

Características de:

 Orina: _NORMAL______
 Heces: _NORMAL _______
 Sudor: _LIGERO________
 Peristaltismo Intestinal: _NO________
Presencia de

Flatulencia NO Oliguria NO
Masa rectal palpable NO Poliuria NO
Constipación NO Hematuria NO
Distención Abdominal NO Glucosaria NO
Coluria NO
Sonda de drenaje urinario NO

Otros: NO Especificar ___________________________________________________


_________________________________________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ____________________


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Evacuación en 24 horas, especificar :
5 A 8 VECES
Micciones en 24 horas, especificar: _5 A 10________________________
IV Patrón Actividad/Ejercicio

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca ______ condición durante su registro (dormido, llanto, inquieto)


_________
Frecuencia respiratoria _______ condición durante su registro (dormido, llanto, inquieto)
_________
Características de:

Frecuencia cardiaca NORMAL _____


Ritmo cardiaco: NORMAL
Llenado capilar: _______
Respiración: ___RAPIDA____
Secreciones broncopulmonares: _SI______
Fuerza muscular: _______

Presencia de

Soplos NO Disnea SI
Distención venosa yugular NO Aleteo Nasal _SI_
Piel marmórea NO Cianosis NO
Sudoración fría NO Estertores SI
Falta de energía POCA Tos SI
Limitaciones para el movimiento SI Quejido SI
Especificar SE CANSA FACIL Disociación toracoabdominal NO
__TOS AL HACER LAS ACTIVIDADES Tiros intercostales NO
Periodos de Apnea NO
Retracción xifoidea ___NO
Tubos respiratorios ___ Especificar: ______ FiO2: _________
Apoyo ventilatorio: ___ Especificar: _______ FiO2: _________

-------------- Especificar: _______________________________________________________


________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ____________________


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Capacidad de padres/tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y
desarrollo (SI ) en caso negativo, especificar ¿razones?
_________________________________________________________________________
V Patrón reposo/sueño

Ciclo de sueño, especificar:


_______________________8 A 9 HORAS

VI Patrón cognitivo/perceptual.

Estado físico actual

Nivel de conciencia BUEN NIVEL DE CONCIENCIA. NO ESTA AFECTADO

Presencia de:
Crisis convulsivas NO Nistagmus NO
Midriasis NO Irritabilid SI
Miosis NO Llanto Constante NO
Anisocoria NO Reflejo de succión
Mirada fija NO y deglución débil __
Signos meníngeos: NO Especificar: ____________________________________________
Paralisis: NO Especificar: __________________________________________________
Otros: NO Especificar: ___________________________________________________

Presencia de reflejos normales en el recién nacido, especificar ¿cuáles?


________________
Características de Fontanela anterior y posterior, especificar:
________________
Tono muscular, especifica:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ____________________


_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Características de la información que tienen los padres/tutores sobre los cuidados del
recién nacido en el hogar, especificar:
________________________________________________________________________
Existencia de capacidad de los padres/tutores para la toma de decisiones ( ) en caso
negativo, especificar ¿por qué?
VII Patrón de autoimagen/autoconcepto.

Existencia de preocupaciones en los padres/tutores ( SI ) en caso afirmativo, especificar


¿cuáles?
________________________________________________________________________
Existencia de algún temor en los padres/tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿A
qué? QUE SE COMPLICE LA ENFERMEDAD
_________________________________________________________________________
Satisfacción en los padres/tutores en el cumplimiento del cometido ( SI ) en caso
negativo, especificar ¿por qué?
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
Cooperación de los padres/tutores en los cuidados ( SI ) en caso negativo, especificar
¿por qué?
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado de ánimo de los padres/tutores, especificar:
PREOCUPADOS POR EL ESTADO DE SALUD DEL HIJO, APARTE SOBRE LAS LIMITACIONES
QUE DEBE DE TENER EL MENOR.
Ayuda que la enfermera(o) puedan brindarles, especificar: CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA, ORIENTACION SOBRE EL ASMA BRONQUIAL, COMO CUIDAR DE EL EN CASA.

VIII Patrón rol/relaciones

Lugar que ocupa en la familia: 2


Numero de hermanos: 1 Estado civil de los padres, especificar: CASADOS
Existencia de sentimientos de pérdida en los padres/tutores ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿Por qué? _______________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia (NO ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
_________________________________________________________________________
Dificultades en los padres/tutores para el cumplimiento de su rol (NO ) en caso
afirmativo, especificar ¿cuáles?
_________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:
CUIDADOS GENERALES, APOYO EMOCIONAL, ORIENTACION ACERCA DE LOS CUIDADOS A
FUTURO DEL INFANTE.