interior de los vasos sanguíneos. Cuando un vaso sanguíneo se daña, la hemostasia permite la formación de un coágulo en forma rápida, localizada y cuidadosamente controlada, con la finalidad de detener la hemorragia, reparar el daño y disolver el coágulo cuando ya no sea útil. Es parte de la respuesta inflamatoria sistémica. Tiene 3 fases:
• Fase inicial, su finalidad formar un tapón de plaquetas
Primaria que se une al vaso dañado
• Finalidad es formar fibrina en grandes cantidades para
Secundaria estabilizar el tapón de plaquetas formando un coágulo
•Fase final, desintegra el coágulo cuando ya no es útil
Fibrinólisis • Endotelio normal: superficie antitrombótica, evita activación plaquetaria y el desarrollo de la coagulación, promueve la fibrinolisis.
• Endotelio lesionado = superficie PRO-trombótica.
• Sustancias antagonistas de la coagulación: PgI2, ON, adenosina.
•La célula endotelial tiene 3 mecanismos para evitar la coagulación:
1.- La trombomodulina, 2.- Herparansulfato, 3.- El TFPI 3 x 0.5 µm 6-10 fL 7 a 10 días de vida
• Células sanguíneas más pequeñas, imprescindibles
• Superficie rugosa, para la vida. con orificios que • Forma plana discoidea fluyen libremente. se abren a conductos llamados sistema canalicular abierto (comunican al exterior). • Parte externa: glucocaliz (CHO). • Membrana plasmática: receptores de adhesión y agregación Membrana plasmática Esqueleto de espectrina (esqueleto de la membrana) Esqueleto de actina (citoesqueleto, con Filamina, aducina, miosina, vincuina, etc) Anillo marginal de micro túbulos (β-tubulina, con dineina y Kinesina) forma discoide y movimiento. 4-24 40-80 Agonista Receptor Comentario Adenosin difosfato P2Y1 y P2Y12 Liberado de los gránulos densos (ADP) Trombina PAR1 y PAR4 Formada por la activación de la cascada de la coagulación, el agonista mas potente in vivo Colágeno GP Ia, GP IV y GP VI Presente en el subendotelio Adrenalina (epinefrina) α2 Amina presente en el plasma Calcio Incremento en el Ca++ intracelular Acido araquidonico TPα y TPβ Liberado al activarse las plaquetas (receptores TxA2) Serotonina Liberado de los gránulos densos Factor activador de Producido por otras células plaquetas Componente subendotelial Receptor plaquetario Otros nombres Colagena GP Ia/IIa α2β1, VLA-2 GP IV GP IIIb, CD 36 GP VI Fibrinógeno ** GP IIb/IIIa αIIbβ3, CD41/CD61 Factor de Von Willebrand GP Ib/IX/V CD42b/CD42a Fibronectina GP Ic/IIa α5β1, VLA-5 Trombospondina Receptor de la vitronectina αVβ3 Laminina GP Ic/IIa α6β1
** No es un componente subendotelial • Hemostasia secundaria: conversión de fibrinógeno a fibrina mediada por la trombina.
• Todas las reacciones ocurren sobre la membrana plaquetaria (tiene
receptores para los factores de la coagulación).
• La plaqueta es un “nido” para que se lleven a cabo la mayoría de las
reacciones. Factor Proteína Vida media (días) I Fibrinógeno 3a5 II Protrombina 2.5 III Factor tisular -- IV Calcio -- V Proacelerina NO HAY 0.5 VII Proconvertina FACTOR 0.25 VIII Antihemofilico A VI!!!! 0.5 IX Antihemofilico B, factor de Christmas 1 X Factor de Stuart-Prower 1.25 XI Antihemofilico C 2.5-3.3 XII Factor de Hageman 2-3 XIII Estabilizador de la fibrina 10 -- CAPM 5 -- Precalicreína, factor de Fletcher 1.5 La mayoría se encuentran como cimógenos inactivos que pueden ser activados a enzimas activas con actividad de serina proteasa por proteólisis limitada Los factores II, VII, IX y X, así como la proteína C, S y Z necesitan vitamina K, ya que precisan una carboxilación de los residuos de ácido glutámico (esta transformación les confiere gran afinidad por los fosfolípidos) Cofactores: Los FV, FVIII y el FT no tienen actividad enzimática por si mismos, pero participan en la formación de complejos: Complejo X-asa intrínseco: FVIII, FIX, Ca y fosfolipidos, es el complejo que activa al FX por la vía intrínseca Complejo X-asa extrínseco: FT, FVII, Ca y fosfolípidos, es el complejo que activa al FX por la vía extrínseca Complejo II-asa: FV, FX, Ca y fosfolipidos, es el complejo que activa al FII La coagulación se lleva a cabo sobre las membranas (fosfolipidos) de las células que expresan factor tisular y de las plaquetas La coagulación inicia por la exposición de FT (vía extrínseca) La fase de contacto no inicia la coagulación, pero es la conexión con la fibrinólisis y la inflamación Fases: Iniciación Formar pequeñas cantidades de trombina Amplificación Activar plaquetas y factores V, VIII, XI y XIII Propagación Formar grandes cantidades de trombina y de fibrina • El Complejo FT-FVIIa activa al FX y FIX. TFPI •El FXa resultante es necesario para activar las plaquetas.
• El FIXa se requiere para una producción
suficiente de trombina.
• Sin embargo, la presencia del complejo FT-
FVIIa activa un poderoso inhibidor de la coagulación (TFPI= inhibidor de la vía del FT), frenando al factor tisular y provocando que solamente se generen microdosis de trombina. • Las pequeñas cantidades de trombina generadas por el complejo FT-FVIIa activa a los factores V, VIII, XI y plaquetas, proporcionando la superficie donde se llevarán a cabo las siguientes reacciones… • El FIXa se une al VIIIa en la superficie de la plaqueta y activan al FX, el cual unido al FVa transforman a la protrombina para producir grandes cantidades de trombina (IIa). Dominios D
La fibrina, inicialmente formada de uniones no
covalentes sufre en presencia del FXIII la incorporación De enlaces covalentes, que le dan una mayor resistencia Proteína Vida media en días Proteína C 0.25 Proteína S 1,75 Trombomodulina -- AT (Antitrombina) 2.5-4 Cofactor II de la heparina 2.5 TFPI (Inhibidor de la vía del factor tisular) -- TAFI (Inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina) -- El inicio de la coagulación esta regulado por el TFPI (Inhibidor de la vía del factor tisular) que fisiológicamente inhibe al complejo FT-FVIIa-FXa. Cuando esto ocurre, la activación del FX solo puede producirse por el complejo FIXa-FVIIIa-FXa. Inhibidor principal de la trombina, y de los FXa, FIXa, FXIa, XIIa y FVIIa Su actividad aumenta 1000 veces en presencia de sulfato de heparan endotelial La trombina se une a la TM endotelial y activa a la PC. La PCA se une al REPC y actúa como anticoagulante degradando a los FV y FVIII, teniendo como cofactor a la PS La plasmina es la enzima central de este sistema, circula como proenzima (plasminogeno), la transformación se lleva a cabo por activadores (t-PA y u- PA) La plasmina degrada fibrina, fibrinógeno, La plasmina tiene como inhibidor a la α2 FV, FVII, etc. antiplasmina y los activadores del plasminogeno tienen como reguladores a los inhibidores de los activadores del plasminogeno (PAI1, 2 y 3) Tiempo de sangrado Técnica de Duke (lóbulo de la oreja, en desuso) Técnica de Ivy (antebrazo), normal 3 a 9 minutos Evalúa pared vascular, plaquetas y adhesión Prolongado en trombocitopenia, trombocitopatias, defectos vasculares, enf. De Von Willebrand, etc PFA-100: Mide el tiempo que tarda en ocluirse un flujo de sangre en el que las plaquetas son expuestas a agonistas Agregometría: Registro grafico de la respuesta de agregación a distintos agonistas (epinefrina, ristocetina, ADP, etc) Citometría de flujo: Determina las glicoproteínas plaquetarias (CD 42, CD41/CD61) Consideraciones preanaliticas Punción no traumática, para evitar la liberación de tromboplastina Tubo de tapón azul, de cristal siliconado o plástico con citrato de sodio, relación 1:9 entre anticoagulante y sangre En el laboratorio se centrifuga y separa el plasma, debe procesarse el mismo día o guardarse a -20 grados Tiempo de protrombina (TP) Es el tiempo que tarda en formarse un coágulo después de añadir al plasma citratado un reactivo llamado tromboplastina cálcica (mezcla de factor tisular, cefalina y calcio), evalúa la vía extrínseca y común (FVII, FX, FV, FII, fibrinógeno) Normal: 10-15 seg Causas de TP prolongado Déficit de vitamina K Hepatopatías Uso de AO (Warfarina) Hipofibrinogenemia Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Es el tiempo que tarda en formarse un coágulo después de añadir al plasma citratado el reactivo de tromboplastina cálcica sin FT (solo cefalina y calcio) y un activador de la fase de contacto (sílice, caolín o acido elagico) evalúa la vía intrínseca y común (todos los factores excepto VII y XIII) Normal: 25-35 seg Causas de un TTPa prolongado Presencia de heparina Anticoagulante lupico Hemofilias Deficiencia de factores de la fase de contacto Uso de AO Hepatopatía Causas de TP y TTPa prolongado Falla hepática Deficiencia de vitamina K Uso de AO Deficiencia de los factores de la vía común (FX, FV, FII) CID Anticoagulante lupico Causas de sangrado con tiempos normales Déficit de FXIII Déficit de alfa 2 antiplasmina Déficit de PAI-1 Defectos vasculares Enfermedad de Von Willebrand Anticoagulantes como HBPM, fondaparinux, Rivaroxaban o Dabigatran Fibrinógeno: 200 a 400 mg/dL Tiempo de trombina (TT) Es el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al que se agrega trombina. Valora la conversión de fibrinógeno a fibrina. Normal 15 a 20 seg Se prolonga en disfibrinogenemias, hipofibrinogenemia, heparina, PDF altos, etc Tiempo de reptilasa Es un TT sin trombina, usando en su lugar veneno de la serpiente Bothrops atrox. No se afecta por heparina. Determinación de factores Investigación de ACL Prueba de Bethesda para búsqueda de inhibidores PDF: Mide productos de la degradación del fibrinógeno y la fibrina. DD: Detecta productos específicos de la degradación de la fibrina. Lisis de euglobulinas