SEPSE
Dados epidemiológicos
Multirresistência bacteriana é uma das
principais causas de aumento na incidência.
Infecções mais comumente associadas:
Pneumonia (50%), infecção intra-abdominal
e infecção urinária.
O foco infeccioso possui íntima relação com
a gravidade do processo: a menor letalidade
é a do foco urinário.
Identificação:
• 30% das hemoculturas são positivas.
• 30% dos casos a identificação é feita por
culturas em outros sítios.
20-40% do custo total em UTIs resulta de
cuidados a pacientes com sepse.
• Custo diário de pacientes não sobreviventes
foi persistentemente mais elevado.
30% dos leitos de UTIs brasileiras estão
ocupados com pacientes em sepse ou
choque séptico, tendo a sepse mortalidade
elevada de 55,4% sem diferenças marcantes
entre as redes pública e privada.
Elevada mortalidade pós-alta.
Diferenças importantes de letalidade entre
países ricos e pobres (dados mais recentes):
• Brasil (67,4%), Malásia (66,1%), Argentina
(56,6%), Canadá (50,4%), Alemanha
(43,4%), EUA (42,9%) e Austrália (32,6%).
• 2012: letalidade global = 18% (podendo
chegar a ser tão baixa quanto 5% em ITU em
menores de 44 anos).
• 2002 – Brasil estudo com 75 UTIs:
▪ letalidade brasileira da sepse grave =
47,3% e do choque séptico = 52,2%.
▪ Leitos de UTI ocupados por sepse=17%.
Recomenda-se o uso de dispositivos
invasivos pelo menor tempo possível em
nome da prevenção da sepse.
Definições
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica:
• Mínimo dois dos sinais abaixo:
1. Temperatura central > 38,3ºC ou < 36ºC
OU temperatura axilar > 37,5ºC ou <
36ºC.
2. FC > 90bpm.
3. FR > 20rpm OU PaCO2 > 32mmHg.
4. Leucócitos totais > 12.000/mm3 OU
desvio a esquerda (>10% de formas
jovens).
• A presença de SIRS deflagra risco para
sepse e choque séptico, mas não é critério
isolado de diagnóstico dessas condições.
Infecção sem disfunção (antes denominada
sepse) são aqueles que possuem foco
infeccioso suspeito ou confirmado sem
apresentar disfunção orgânica.
Sepse (antes denominada sepse grave): é a
presença de disfunção ameaçadora à vida
em decorrência da presença de resposta
desregulada à infecção. São as principais
disfunções orgânicas (usadas na triagem):
1. Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65
mmHg ou queda de PA > 40mmHg).
2. Oligúria (≤ 0,5mL/kg/h) ou elevação da
creatinina (>2mg/dL).
3. Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade
O2 para manter a SpO2 > 90%.
4. Plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de
50% em relação ao maior valor registrado
nos últimos 3 dias.
5. Acidose metabólica inexplicável (déficit
de bases ≤ 5mEq/L e lactato elevado).
6. Rebaixamento do nível de consciência,
agitação e/ou delirium.
7. Aumento das bilirrubinas (x2).
A presença de disfunção orgânica na
ausência de critérios de SRIS pode
representar diagnóstico de sepse.
Choque séptico é a presença de hipotensão
não responsiva à utilização de fluidos,
independente dos valores do lactato.
Triagem e rotina para atendimento
O protocolo deve ser aberto para pcts com
SUSPEITA de sepse/choque séptico.
Escore qSOFA estima risco de morte e não
deve ser usado para triagem! São critérios:
1. Rebaixamento do nível de consciência.
2. FR ≤ 22ipm
3. PAS < 100mmHg
Fatores levados em consideração quando da
decisão do seguimento ou não do tratamento
• Pcts com disfunções clínicas usadas para
triagem seguimento imediato do protocolo
• Pcts com disfunções clínicas, mas quadro
sugestivo de outros processos infecciosos
atípicos para a sepse fluxo específico de
atendimento.
• Pcts sem disfunção clínica aparente ou de
baixo risco mais investigação diagnóstica.
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 • Pcts já em cuidados de fim de vida o pro- ✓ Não pode ser usada em cirurgiados
tocolo deve ser descontinuado, incluindo cardíacos ou intestinais isquemia.
apenas alguns elementos do pacote de 6h.
Não se deve tolerar PA<65mmHg por mais
Equipe deve definir a classificação inicial do
de 30-40min. Por isso, deve-se iniciar a
paciente, de acordo com os 4 pontos acima.
NDR mesmo nas 3h nos pcts indicados.
Passos para pct com suspeita de sepse:
Registrar o Anamnese e
3. Dobutamina se baixo débito cardíaco ou se
diagnóstico
Priorizar o
exame físico
Garantir leito sinais clínicos de hipoperfusão tecidual.
(início da dirigidos à
contagem
atendimento
disfunção
em UTI
4. Fazer dosagem de lactato e, se alterado
orgânica
dos pacotes)
dentro das 6h após ressuscitação, repetir
dosagem. A hiperlactatemia residual
Tratamento isolada sem outros sinais clínicos de
Pacote de 3h: feito para todos os pcts que a
hipoperfusão ou má evolução não precisa
equipe optou por seguir o protocolo.
ser tratada.
1. Coleta de exames laboratoriais:
5. Reavaliação da continuidade da ressuscita-
gasometria, lactato arterial (nos primeiros
ção volêmica (PVC, pulso, distensibilidade
30-60min), hemograma completo,
da v. cava, elevação passiva dos mmii,
creatinina, bilirrubina e coagulograma.
saturação venosa central, tempo de
2. Coleta de duas hemoculturas de sítios
enchimento capilar, presença de livedo,
distintos e de outros sítios pertinentes,
nível de consciência ou presença de
sempre que possível antes da ATBterapia.
diurese).
3. Prescrição e administração de ATB-IV de
6. Sinais de hipoperfusão com níveis de
amplo espectro na primeira hora depois
hemoglobina < 7mg/dL devem receber
de feito o diagnóstico.
transfusão o mais rapidamente possível.
4. Otimizar a terapia antimicrobiana.
7. Fazer medição de pressão arterial invasiva
✓ Dose máxima (+dose de ataque, se
8. Se hipertensos, reduzir a pós-carga com
pertinente) sem ajuste para as funções
nitroglicerina ou nitroprussiatos.
renal e hepática por 24h.
Outras recomendações:
✓ Diluição adequada, a exceção da
• Corticoides: não alteram a mortalidade, mas
primeira dose que deve ser feita em
aceleram a recuperação por dispensar
bolus o mais rápido possível.
vasopressores. Usado em choque séptico
✓ Uso de múltiplas classes de ATB no
refratário a ressuscitação volêmica e
choque séptico.
vasopressores. Hidrocortisona 200mg/dia
✓ Terapia combinada para MDR.
em infusão contínua ou 50mg 6/6h.
✓ Restringir o espectro das drogas
• Ventilação mecânica: não deve ser adiada
quando o agente for identificado e a
se há sinais de insuficiência respiratória ou
sensibilidade conhecida. Com
hipoperfusão e pode ser usada como
descalonamento da terapia combinada.
proteção à síndrome do desconforto
5. Pcts hipotensos ou com sinais de
respiratório aguda (SDRA).
hipoperfusão (lactato x2 normal) ressus-
▪ Pct com diagnóstico de SDRA há menos
citação volêmica com infusão imediata de
de 48h tem indicação de posição de
30mL/kg de cristaloides nas 3h iniciais.
prona (decúbito dorsal).
✓ Coloides proteicos podem fazer parte.
• Bicarbonato não está indicado em acidose
✓ Amidos estão contraindicados.
lática se pH>7,15.
✓ Cardiopatas reduzir Vel. de infusão.
✓ Se optar por não fazer ressuscitação • Fazer controle glicêmico com meta, na fase
volêmica, usar vasopressores. aguda hiperglicêmica, de 80-180mg/dL,
Pacote de 6h: pcts que apresentem evitando-se hipoglicemia e variações
hipotensão, hiperlactatemia ou sinais de agudas.
hipoperfusão tecidual. • Fazer hemodiálise apenas nos pcts com
1. Vasopressores (noradrenalina) se PAM < instabilidade hemodinâmica grave.
65mmHg após infusão do volume inicial.
2. Vasopressina é usada para desmame da
Referências bibliográficas
Protocolo gerenciado de sepse (ILAS, 2017).
NDR ou da ADR.
Sepse: um problema de saúde pública (ILAS
e CFM, 2017).

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