ACTUALIZACIÓN

Trastorno bipolar
M. Zarabanda Suárez, M. García Montes, D. Salcedo Jarabo y G. Lahera Forteza
Departamento de Psiquiatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Trastorno bipolar El trastorno bipolar es una enfermedad del estado de ánimo, crónica y recurrente que cursa con
- Trastornos afectivos síntomas que oscilan desde la euforia a la depresión, o la combinación de ambos. Su prevalencia
- Diagnóstico se estima entre un 1 y un 2,4% de la población, afecta a hombres y mujeres en la misma proporción
y suele iniciare entre los 20 y los 30 años. Entre las complicaciones que son frecuentes en el tras-
- Tratamiento
torno bipolar se encuentra el desarrollo de síntomas psicóticos, de episodios de ciclación rápida,
de agresividad o, la más grave de todas, el suicidio. La causa primaria del trastorno bipolar es bio-
lógica, si bien sobre la predisposición genética influyen distintos factores psicosociales que pue-
den actuar como desencadenantes. A lo largo de esta actualización se revisarán las manifestacio-
nes clínicas, la etiología, el diagnóstico, el curso y el pronóstico del trastorno bipolar, así como su
tratamiento.

Keywords:
- Bipolar disorder Abstract
- Affective disorders Bipolar disorder
- Diagnosis
Bipolar disorder is a chronic and recurrent mood disease that progresses with symptoms that vary
- Treatment from euphoria to depression or a combination of both. Its prevalence is estimated at 1–2.4% of the
population, affecting males and females at the same rate and usually starting between 20 and 30
years of age. The common complications of bipolar disorder include psychotic symptoms, rapid
cycling episodes, aggressiveness and, the most severe of all, suicide. The main cause of bipolar
disorder is biological, although genetic susceptibility is affected by various psychosocial factors
that can act as triggers. In this update, we review the clinical manifestations, aetiology, diagnosis,
course and prognosis of bipolar disorder, as well as its treatment.

Concepto
El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave cró-
nico y recurrente, que se caracteriza por oscilaciones en el
estado de ánimo con fases de manía, hipomanía o mixtas que
generalmente se alternan con episodios depresivos. Se estima
que el TB es una de las principales causas médicas de disca-
pacidad.
Es un trastorno frecuente, el TB tipo I (TBI) presenta
una prevalencia a lo largo de la vida entre el 0,5 y 1,6% según
los distintos estudios, mientras que la del TB tipo II (TBII)
oscila entre el 0,9 y 1,6%. Según datos de la National Comor-
bility Survey, la prevalencia vital estimada es del 1% para el
TBI, del 1,1% para el TBII y del 2,4% para síntomas subum-
brales del TB.
El incremento de casos puede obedecer a tres razones:
incremento real de casos por razones genotípicas; incremen-
to real de casos por razones fenotípicas (por ejemplo, induc-
ción de hipomanía o de manía en pacientes previamente
unipolares por generalización del uso de antidepresivos, dro-
gas de diseño o deprivación del sueño) e incremento debido
a cambios en los sistemas diagnósticos, con importación de
casos anteriormente clasificados en otras categorías. La edad
media de inicio del TBI y TBII es a los 18 y 20 años, respec-
tivamente. Cuando el comienzo se produce por encima de
los 50 años se debe sospechar una causa orgánica del trastor-
no. La proporción de hombres y mujeres que desarrollan TB

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
es de aproximadamente 1:1, pero los episodios maníacos son
más frecuentes en varones, y los episodios depresivos, mixtos
y la ciclación rápida en mujeres.
Etiología
La patogénesis del TB no se conoce con exactitud. Las teo-
rías vigentes integran los hallazgos biológicos (genéticos,
neuroquímicos, hormonales, neuroanatómicos) y psicológi-
cos y los factores sociales en un modelo biopsicosocial de
vulnerabilidad-estrés. Los factores genéticos sólo explican
una parte del riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ejem-
plo, los familiares de primer grado de un paciente con TB
tienen un riesgo casi doble de sufrir TB, trastorno depresivo
y trastorno esquizoafectivo. La concordancia en gemelos ho-
mocigóticos es del 60-70%, sugiriendo que, pese a la induda-
ble carga hereditaria, los factores psicológicos y socioam-
bientales también influyen en el desarrollo del TB.
Genética
Los genes involucrados en el TB se han estudiado amplia-
mente, destacando la interacción de muchos genes con efec-
tos pequeños, en lugar de un solo gen con un efecto impor-
tante. Además, los genes implicados en la patogénesis del TB
pueden tener efectos pleiotrópicos y confieren riesgo para
otros tipos de psicopatología. Por ejemplo, se ha identificado
en estudios de metaanálisis genéticos tres polimorfismos en
un nucleótido de los cromosomas 3 y 10 asociado con el TB,
la depresión mayor unipolar, la esquizofrenia, los trastornos
del espectro autista y el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH).
Los genes candidatos más replicados en los estudios son:
el del transportador de serotonina 5HTT, el de la monoami-
nooxidasa A (MAOA), el de la tirosina hidroxilasa (que inter-
viene en la síntesis de dopamina [DA] y noradrenalina [NA]),
el de la catecol-ortometil-transferasa (COMT) (que degrada
la DA y NA), los de los receptores de dopamina DRD2 y
DRD4, el del factor neurotrófico de crecimiento derivado
del cerebro BDNF (Brain-derived neurotrophic growth factor),
la neuro-regulina 1 y los de función aún desconocida G72 y
G30.
Neurobiología
Múltiples líneas de evidencia demuestran que la estructura y
la función del cerebro se alteran en el TB. De esta forma,
estudios de imagen cerebral estructural (tomografía compu-
tadorizada [TC], resonancia magnética [RM]) y reciente-
mente de imagen por difusión de tensión (difussion tensor
imaging [DTI]), la resonancia magnética funcional (fMRI) y
la espectroscopia por resonancia magnética (MRS) han en-
contrado las siguientes alteraciones en pacientes con TB:
agrandamiento de los ventrículos laterales, mayor prominen-
cia de los surcos corticales, agrandamiento del tercer ventrí-
culo, hiperintensidades subcorticales en la sustancia blanca,
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reducción del volumen frontal, del cerebelo y del hipocampo
y cambios en la amígdala.
Los factores psicosociales
Los acontecimientos vitales estresantes parecen intervenir
en la aparición de la enfermedad en sujetos genéticamente
vulnerables y pueden influir en el desencadenamiento de su-
cesivas recaídas. La calidad del apoyo social tiene valor pre-
dictivo, fundamentalmente porque los pacientes cumplen
peor el tratamiento y probablemente son diagnosticados y
tratados de forma mucho más tardía.
Presentación clínica
Los dos patrones básicos de síntomas de los trastornos del
estado de ánimo son la depresión y la manía.
Episodio de depresión mayor
Se caracteriza generalmente por la tristeza y la disforia, así
como por la desaceleración en el ritmo de la actividad mental
y física (por ejemplo, el discurso es lento, suave, monótono y
escaso). Las características clínicas se resumen en la tabla 1.
El curso de la enfermedad en la depresión mayor bipolar
varía, y la aparición puede ser súbita o desarrollarse lenta-
mente durante semanas o meses. Los episodios suelen durar
varios meses.
Episodio de manía
Los episodios maníacos se caracterizan por cambios signifi-
cativos en el estado de ánimo, la conducta, la energía, el sue-
ño y la cognición (tabla 2).
Como resultado de la sintomatología, el funcionamiento
psicosocial está marcadamente alterado y la hospitalización a
menudo es necesaria para proteger a los propios pacientes
maníacos y prevenir el comportamiento que lleva a conse-
cuencias perjudiciales para el paciente y/o el entorno (por
ejemplo, la ruina financiera, la pérdida de empleo, el divorcio
y agredir a otros). Una de las dificultades para proporcionar
el tratamiento adecuado es que muchos de los pacientes, es-
pecialmente aquellos que presentan una sintomatología psi-
cótica, tienen poca consciencia de su psicopatología y dete-
rioro funcional y son impermeables a los comentarios de
otros. El curso de la enfermedad en la manía se caracteriza
generalmente por un comienzo repentino que progresa rápi-
damente en pocos días. La duración de los episodios manía-
cos va desde semanas a meses.
Episodios hipomaníacos
Al igual que los episodios maníacos, los episodios hipoma-
níacos se caracterizan por cambios en el humor, el compor-
 TRASTORNO BIPOLAR

TABLA 1
Clínica de la depresión mayor

Afectividad Pensamiento/cognición Conducta Ritmos biológicos Estado somático

Tristeza
Apatía indiferencia
Ansiedad, irritabilidad
(depresiones tardías y
neuróticas)
Enlentecimiento (melancolía) Abandono personal Inicio en primavera/otoño Anorexia. Pérdida de peso
Monotemático. Negativo Hipotonía general Mejoría vespertina Insomnio/hipersomnia
Pérdida de autoestima Inhibición/agitación (melancolía) Despertar precoz Trastornos digestivos
Desesperanza. Ideas de suicidio Aislamiento. Llanto Estreñimiento

Anhedonia total Ideas (delirantes?) de culpa, Intentos de suicidio Algias. Astenia

(melancolías)o parcial
(distimias)
Anestesias afectiva (15%)
rutina, e hipocondría
(melancolía) Disfunciones sexuales
Déficit de concentración/
atención

TABLA 2
Clínica de la manía

Atención y curso del

Afectividad pensamiento Contenido del pensamiento Psicomotricidad y conducta Sensopercepción Estado somático
Euforia o irritabilidad Aceleración del curso del Elevada autoestima Hiperactividad (inquietud- Alucinaciones auditivas (1/3 de los Insomnio sin
pensamiento: aumento de agitación) casos) sensación de fatiga
Hostilidad la locuacidad y velocidad Omnipotencia
de verbalización Actividad improductiva Ideas delirantes (75%) congruentes Disminución de la
Expansiva Megalomanía jovial con el estado de ánimo necesidad de dormir
(verborrea, logorrea, Aumento de la sociabilidad
Baja tolerancia a la incoherencia) Ideas paranoides Ideas delirantes incongruentes y Aumento del apetito
frustración Exagerada generosidad estrafalarias
Bloqueos del pensamiento Temas de autoconfianza y Pérdida de peso
Gran optimismo autoengrandecimiento Aumento del gasto
Fuga de ideas
Aumento de la Aumento de la actividad sexual
productividad inicial Atención aumentada
superficialmente
Falta de autocrítica
Labilidad emocional

tamiento, la energía, el sueño y la cognición que son menos
graves (tabla 3).
Curso y evolución
La característica fundamental del curso de los TB es su ten-
dencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo libre de
síntomas entre los mismos cuya duración puede ser variable,
pero que tiende a acortarse a medida que suceden las recaí-
das (tabla 4). Es preciso diferenciar entre recuperación sin-
drómica (ausencia de episodio afectivo con criterios diagnós-
ticos), sintomática (ausencia de síntomas desde una
perspectiva dimensional) y funcional (regreso al nivel previo
laboral y psicosocial) del TB.
Entre los factores de mal pronóstico más importantes se
encuentran los antecedentes familiares de TB I, la ciclación
rápida, un elevado número de episodios previos, la presencia
TABLA 3
Características de la hipomanía
La autoestima puede estar elevada, pero nunca llega al punto de grandiosidad
delirante que puede ocurrir durante la manía
Aunque la hiperactividad mental y la fuga de ideas pueden ocurrir en cualquiera
hipomanía o manía, es más organizado en hipomanía
El pensamiento es a menudo rápido y creativo y conduce a incrementos productivos
en actividades dirigidas a una meta
El discurso puede ser fuerte y rápido pero, por lo general, es más fácil de interrumpir
el discurso maníaco
El funcionamiento psicosocial está levemente afectado
El comportamiento arriesgado es de leve a moderado
No requiere hospitalización, por el contrario
de síntomas mixtos, los síntomas psicóticos no congruentes
con el estado de ánimo, la objetivación de un patrón estacio-
nal, el abuso de sustancias, la existencia de un trastorno de
personalidad concomitante, una respuesta aplanada de
ACTH (hormona corticotropina) al estímulo con CRF, una
elevada concentración de factor liberador de corticotropina
(CRF) en el líquido cefalorraquídeo (LCR), la no supresión
de cortisol con dexametasona y, como muy destacado, un mal
cumplimiento del tratamiento farmacológico, el inicio pos-
parto constituye un indicador de buen pronóstico.
Es esencial abordar este trastorno de forma longitudinal,
sabiendo que tras la aparición de un cuadro maníaco o hipo-
maníaco el riesgo de recaída es altísimo. La evolución del
TABLA 4
Características más frecuentes del curso de los trastornos bipolares y sus
complicaciones
Edad de inicio: 20-30 años
Forma de aparición: 60% depresión (mujeres) maníacos (hombres)
Patrón habitual: manía-depresión-intervalo libre (50-70%)
Periodo de eutimia tras primer episodio: 3-4 años
Número de episodios (media): 7-9
Duración de los episodios: 1-6 meses
Número de ingresos: 4-6
Ciclación rápida: 15%
Deterioro laboral: 70%
Deterioro familiar: 50%
Deterioro social: 60%
Trastornos neuropsicológicos: 30%
Intentos de suicidio: 30-40%
Suicidio consumado: 15-20%

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
paciente bipolar ya no queda sólo determinada por la evalua-
ción de las características clínicas (tasas de hospitalización,
reducción de síntomas, etc.) sino por medidas de adaptación
psicosocial y de calidad de vida.
Factores ambientales como un entorno familiar caracte-
rizado por una elevada emoción expresada y un estilo afecti-
vo negativo (actitudes e interacciones críticas, hostiles o de
sobreimplicación emocional) se han relacionado con una
evolución desfavorable. Los acontecimientos vitales también
pueden actuar como desencadenantes, especialmente en los
primeros episodios.
Complicaciones
A lo largo de la evolución de la enfermedad, el paciente bi-
polar puede desarrollar síntomas psicóticos, ciclación rápida,
presencia de fases mixtas, comorbilidad psiquiátrica y médi-
ca, deterioro cognitivo y psicosocial, riesgo de suicidio y auto
o heteroagresividad. En la valoración y plan de tratamiento
deben considerarse estos fenómenos clínicos que agravan el
pronóstico de la enfermedad.
La complicación más grave es, evidentemente, el suici-
dio. La mortalidad de los pacientes bipolares, en conjunto, es
mayor respecto a la población general, tanto en muertes na-
turales como no naturales. La probabilidad de morir por sui-
cidio es 15 veces mayor que la de la población general, por
lo que la valoración del riesgo de un paciente bipolar es una
tarea imprescindible.
Por otra parte, cada vez hay mayores evidencias de que
algunos pacientes bipolares eutímicos, especialmente aque-
llos con un curso más grave de la enfermedad, presentan dis-
funciones cognitivas, concretamente en tareas que implican
atención verbal y funciones ejecutivas, y que estas contribui-
rían a predecir un peor funcionamiento psicosocial.
No se debe olvidar la alta comorbilidad psiquiátrica del
TB: el abuso o dependencia del alcohol, el trastorno de an-
gustia y el trastorno obsesivo compulsivo. Kessler y sus cola-
boradores encontraron que el 92,1% de los pacientes bipola-
res cumplía también criterios para trastornos de ansiedad y
el 71% sufrían trastorno por uso de sustancias. En cuanto al
tabaco, los datos comunicados en nuestro país sitúan su con-
sumo en estos pacientes en torno al 50%. La prevalencia de
consumo de cannabis en el TB se encuentra entre un 29 y un
46%. Las cifras de comorbilidad con el consumo de cocaína
oscilan entre el 10 y el 24%.
Diagnóstico
La forma de diagnosticar el TB es mediante una entrevista clí-
nica, tanto con el paciente como con sus allegados, en la que se
debe explorar la evolución del trastorno y los antecedentes per-
sonales y familiares del paciente. Además, hay que realizar al-
gunas pruebas para descartar otras patologías médicas o detec-
tar posibles desencadenantes, como la presencia de tóxicos. Las
fases maníacas suelen acompañarse de hospitalización y son
más fáciles de identificar porque el paciente suele referirlas en
la anamnesis; sin embargo, los síntomas hipomaníacos son me-
nos graves y con frecuencia resultan más difíciles de detectar.
5078 Medicine. 2015;11(85):5075-85
Para el diagnóstico del TB es necesario identificar perio-
dos de tiempo en los que el paciente se haya mostrado con
un ánimo claramente elevado, expansivo, o irritable. Si en
estos periodos, la euforia ha sido lo suficientemente intensa
como para causar un deterioro social o laboral importante y
ha durado como mínimo una semana o ha requerido hospi-
talización, estaremos ante un episodio de manía. En este
caso, podremos establecer el diagnóstico de TBI, incluso, sin
que se hayan producido episodios depresivos. Si la elevación
del estado de ánimo, la expansividad, la irritabilidad y el res-
to de los síntomas tienen una menor intensidad que en la
manía, o una duración de entre 4 días y una semana y no son
lo suficientemente graves para causar una alteración impor-
tante del funcionamiento social o laboral ni requerir hospi-
talización, se tratará de un episodio hipomaníaco. En caso de
que el paciente haya cumplido los criterios, al menos, para un
episodio hipomaníaco y para uno depresivo, en el momento
presente o en el pasado y, además, el paciente nunca ha sufri-
do un episodio maníaco, se establecerá el diagnóstico de
TBII. Igualmente, según el DSM V, para poder establecer
este diagnóstico, los síntomas de depresión y la alternancia
de periodos de depresión e hipomanía deben provocar un
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.
Tanto para diagnosticar el TBI como el TBII, los síntomas
no deben explicarse mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, de ideas delirantes
u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia ni por otros
trastornos psicóticos. Según el DSM-V, a la hora de registrar
el nombre del diagnóstico deben especificarse el tipo de epi-
sodio actual o más reciente, la gravedad, la presencia de carac-
terísticas psicóticas, si está en remisión, y a continuación la
presencia de ansiedad, características mixtas, ciclos rápidos,
características melancólicas, atípicas o catatónicas, si es de ini-
cio en el periodo de periparto y la existencia o no de un patrón
estacional.
Diagnóstico diferencial
Depresión mayor recurrente
Tanto la depresión mayor recurrente como el TB cursan con
episodios depresivos, pero en el TB además debe estar pre-
sente como mínimo un episodio de manía o hipomanía. Este
diagnóstico diferencial es especialmente importante en el
TBII. Los episodios de hipomanía pueden pasar inadvertidos
en la exploración y diagnosticarse, por lo que, ante cualquier
paciente depresivo, deben explorarse episodios previos de
ánimo elevado, antecedentes familiares de TB, historia pre-
via de síntomas psicóticos, inicio precoz del trastorno y poca
(o rápida y excesiva) respuesta a los antidepresivos.
Ciclotimia
La ciclotimia se diferencia del TBII en que a pesar de cursar
con numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y de sín-

tomas depresivos, estos nunca han llegado a cumplir criterios
ni de un episodio depresivo mayor ni de uno hipomaníaco.
Para distinguir ambos trastornos es muy importante realizar
un seguimiento largo del tiempo y contar con información
proporcionada por otras fuentes, como los familiares.
Esquizofrenia
Distinguir entre un episodio maníaco con síntomas psi-
cóticos y un trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo pue-
de resultar especialmente complicado. Una parte considera-
ble de los pacientes maníacos presentan ideas delirantes,
alucinaciones, habla desorganizada y otros síntomas positi-
vos similares a los que se encuentran en la esquizofrenia. De
hecho, muchos pacientes diagnosticados de TB han recibido
alguna vez en su vida un diagnóstico erróneo de esquizofre-
nia. Sin embargo, aunque normalmente los delirios y aluci-
naciones en la manía son menos complejos y persistentes que
en la esquizofrenia, y el contenido tiende a ser congruente
con el estado de ánimo con más frecuencia, varios estudios
psicopatológicos han demostrado la inespecificidad de los
síntomas psicóticos, pudiéndose encontrar fácilmente en la
manía síntomas de primer rango de la esquizofrenia. Nos
puede ayudar el tener en cuenta que, en la esquizofrenia, el
discurso suele ser menos coherente, la conducta más extrava-
gante y el afecto más plano. Sin embargo, a veces, en la prác-
tica clínica, el diagnóstico sólo puede realizarse provisional-
mente y se debe esperar a ver la evolución del trastorno para
obtener más información sobre la naturaleza de este.
Trastorno esquizoafectivo
En este caso, el diagnóstico diferencial se complica más, ya
que resulta difícil de distinguir de las formas más graves de
TB. Se realizará un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo
en caso de que haya, al menos, un episodio en el que los
síntomas psicóticos dominen el cuadro clínico y los síntomas
afectivos sean fugaces, o los síntomas psicóticos persistan du-
rante más de 2 semanas sin sintomatología maníaca o depre-
siva.
Trastorno límite de personalidad
A diferencia de los pacientes bipolares estabilizados, los suje-
tos con trastorno límite de la personalidad (TLP) tienen di-
ficultades de manera permanente para establecer vínculos
afectivos estables con otras personas, normalmente desde la
adolescencia. Además, las reacciones emocionales como la ira
descontrolada, la agresividad, los gestos autolíticos y las con-
ductas de riesgo que pueden estar presentes ambos, en el
caso del TLP, suelen estar desencadenadas por conflictos in-
terpersonales y vinculares (miedo al abandono). Por el con-
trario, en el TB, las oscilaciones anímicas están enmarcadas
dentro de episodios con un inicio y un final más definido y
no tienen por qué estar desencadenadas por problemas inter-
personales. Ocasionalmente, el TLP puede resultar difícil de
TRASTORNO BIPOLAR
diferenciar del TB de ciclación rápida (más de 4 ciclos en un
año) o ultrarrápida (oscilaciones anímicas en horas o días).
Abuso de sustancias
El consumo de drogas estimulantes puede provocar efectos
similares a los síntomas maníacos. Por ejemplo, la cocaína
provoca habla acelerada, inquietud psicomotora, baja per-
cepción del riesgo, disminución de la necesidad de dormir y
aumento de la impulsividad, por lo cual conviene distinguir-
lo del TB. Asimismo, hay que tener en cuenta que el aumen-
to de la impulsividad, característico de la manía, aumenta
también la probabilidad de consumo de dogas, y que la co-
morbilidad con TB se sitúa entre el 40-60%.
Para averiguar si se trata de un cuadro maníaco o de los
efectos de una sustancia, se debe prestar especial atención a
la severidad y duración de los síntomas, a la relación crono-
lógica con el consumo y, sobre todo, al análisis tóxico en ori-
na o sangre. Es preciso diferenciar la manía tóxica (o produ-
cida directamente por la sustancia) de la desencadenada por
tóxicos (en la que la sustancia actúa como detonante de una
vulnerabilidad previa), si el cuadro responde al consumo de
sustancias, los síntomas suelen desaparecer una semana des-
pués de la retirada de la sustancia.
Trastornos mentales orgánicos
Se debe investigar especialmente la posible existencia de pa-
tología orgánica en pacientes en los que el TB se produce a
una edad de inicio tardía y en los que previamente no hayan
presentado signos de trastorno afectivo, ni tengan antece-
dentes familiares, así como en los que el inicio de la sintoma-
tología tenga lugar después de un daño cerebral significativo
(tabla 5).
Trastorno disfórico premenstrual
Cursa con tristeza, labilidad, ansiedad, tensión interna, irrita-
bilidad, pérdida de interés, dificultad para concentrarse, le-
targia, fatigabilidad, cambios de apetito, atracones o antojos,
hipersomnia o insomnio, sensación de estar rebasada o fuera
de control y algunos síntomas físicos como la hipersensibili-
dad o aumento del tamaño mamario, cefalea, molestias arti-
culares y el aumento de peso. Estos síntomas están presentes
en la última semana antes del inicio de la menstruación, em-
piezan a mejorar unos días después del inicio de la menstrua-
ción y desaparecen en la semana después de la menstruación.
Para efectuar el diagnóstico, los síntomas deben confirmarse
mediante evaluaciones diarias prospectivas de al menos dos
ciclos sintomáticos.
Bipolar III y IV
La clasificación del TB es entendida desde el DSM-IV como
un continuum de severidad que abarca desde el TBI y II a los
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 5 tipo depresivo– entre un tercio y la mitad del tiempo de se-

Condiciones médicas que pueden causar síntomas maníacos o
depresivos guimiento.
Algunos factores que pueden agravar el pronóstico de
Síntomas maníacos Síntomas depresivos la enfermedad son el mayor número de síntomas depresi-
Sustancias Sustancias vos subsindrómicos, más abuso de alcohol, mayor ansie-
L-dopa Plomo, mercurio dad, síntomas psicóticos, ciclación rápida, presencia de fa-
Benzodiacepinas Antihipertensivos ses mixtas, comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos
Antidepresivos Bloqueadores beta y médicos, deterioro cognitivo y psicosocial, riesgo de sui-
Alucinógenos Estrógenos, progesterona cidio, auto o heteroagresividad y nivel socioeconómico
Anticonvulsivos Alcohol más bajo.
Anticolinérgicos Antiparkinsonianos
Los TB provocan una gran interferencia en la vida de las
Aminas simpaticomiméticas Corticoides
personas y las complicaciones laborales, familiares y sociales
Condiciones neurológicas Antineoplásicos y antituberculosos
que ocasionan pueden ser enormes. Por otro lado, los pa-
Demencia frontal progresiva Analgésicos y antiinflamatorios
cientes bipolares pueden tener muchos problemas derivados
Accidentes cerebrovasculares Enfermedades del sistema nervioso
central de la disminución de la capacidad de juicio y de las decisiones
Encefalitis
Párkinson impulsivas que pueden adoptarse en las fases maníacas. Sin
Epilepsia
Lesiones desmielinizantes de la
Epilepsia embargo, la complicación más preocupante es la alta tasa de
sustancia blanca Demencia suicidio, que alcanza el 10% en los casos graves. Práctica-
Condiciones metabólicas y endocrinas Hidrocefalia normotensiva mente el 50% de los pacientes con TB ha tenido al menos un
Enfermedad de Cushing Enfermedad de Huntington intento de suicidio en su vida. Los factores de riesgo que
Enfermedad de Addison Esclerosis múltiple incrementan el riesgo de suicidio son ser varón, consumir
Hipertiroidismo Tumores drogas o alcohol, impulsividad y ansiedad, tener sucesos vita-
Déficit de vitamina B12 Enfermedades metabólicas les estresantes recientes y antecedentes familiares de suici-
Hemodiálisis Hipo/hipertiroidismo dio.
Enfermedad de Cushing y Addison
Déficit de folato y vitamina B12
Porfiria
Hiperparatiroidismo
Tratamiento
Enfermedad de Wilson
El objetivo final del tratamiento del TB es descender el nú-
Infecciones
mero y gravedad de las reagudizaciones, mejorar el funciona-
Neumonía
Hepatitis
miento global y el pronóstico, lo que en algunos casos puede
Mononucleosis
modificar el tratamiento del episodio agudo en interés de la
Sífilis evolución a largo plazo. A continuación veremos los fárma-
Enfermedad de Lyme cos de uso común en esta patología, así como las estrategias
Enfermedades reumatológicas terapéuticas en las fases agudas ya sean maníacas, depresivas
Lupus sistémico o mixtas, y el tratamiento de mantenimiento y profilaxis.
Artritis reumatoide
Neoplasias
Otras (anemia, colitis ulcerosa…) Fármacos
Litio
El litio es clásicamente el principal recurso farmacológico en
trastornos ciclotímicos. El concepto “espectro bipolar” de el tratamiento de la TB. Su mecanismo de acción es desco-
Akiskal actualmente está expandido a los tipos I (maníaco- nocido, pero parece incluir varias dianas en los sistemas de
depresivo o bipolar I), II (bipolar II), III (hipomanía asociada transducción de señales intracelulares (proteínas G, ciclo de
a los antidepresivos) y IV (depresión en temperamento per- los fosfoinositoles, producción de adenosin monofosfato cí-
tímico). clico (AMPc) o la fosforilación proteica). Se muestra efectivo
en el tratamiento de la manía moderada-grave, aunque el
tiempo preciso para que aparezca esta acción antimaníaca es
Factores pronósticos de 5-7 días y su efecto terapéutico total requiere entre 10 y
21 días.
El TB es una enfermedad crónica con un curso cíclico y re- La principal indicación del litio es la profilaxis del TB,
currente, en la que se producen de media entre 7 y 9 episo- donde reduce tanto el número como la gravedad de las agu-
dios de manía o depresión a lo largo de la vida, con una du- dizaciones. Es más efectivo en la prevención de episodios
ración media de 4 meses cada uno. Aunque tras los episodios maníacos que de episodios depresivos. Un metaanálisis de
anímicos puede aparecer un intervalo libre de síntomas, lo ensayos clínicos concluye que el litio reduce un 80% el
más frecuente es la presencia de sintomatología subsindró- riesgo tanto de intento autolítico como de suicidio comple-
mica entre estos episodios. Según diversos estudios, los pa- tado. La mínima dosis efectiva para profilaxis es de 0,4
cientes con TB presentan síntomas –fundamentalmente de mmol/l y el rango óptimo oscila entre 0,6-0,75 mmol/l,

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siendo necesario ascender a 1-1,5 mmol/l en la fase manía-
ca aguda. La mayoría de los efectos adversos son dosis de-
pendiente: malestar gástrico, temblor fino, poliuria (más
frecuente con dos dosis al día) y polidipsia. Algunos trastor-
nos de la piel como la psoriasis y el acné pueden verse agra-
vados por el litio. Puede a su vez causar sabor metálico en
la boca, ganancia ponderal y edema de tobillos, o reducir la
capacidad de concentración de orina (diabetes insípida) que
suele ser reversible a corto y medio plazo, pero no a largo
plazo. También puede reducir el filtrado glomerular. Los
efectos tóxicos ocurren a partir de 1,5 mmol/l y consisten
en efectos gastrointestinales, (anorexia, náuseas y diarrea) y
efectos neurológicos (debilidad muscular, ataxia confu-
sión…). A partir de 2 mmol/l aumenta la desorientación y
pueden ocurrir convulsiones y progresar a coma y, por últi-
mo, muerte. En presencia de síntomas graves debe usarse la
diuresis forzada alcalina u osmótica (nunca usar tiazidas o
diuréticos del asa). Por encima de 3 mmol/l se utiliza la
hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Antes de iniciar el tratamiento con litio se aconseja reali-
zar una exploración física, un electrocardiograma (ECG),
bioquímica de sangre, determinación de creatinina, urea y
aclaramiento de creatinina, función tiroidea (TSH, T3, T4),
ionograma, glucemia basal, hemograma y medición de ten-
sión arterial y peso. Las interacciones del litio son principal-
mente con aquellos fármacos que modifican el manejo del
sodio, sobre todo de los inhibidores de la enzima convertido-
ra de angiotensina (IECA), tiazidas y antiinflamatorios no
esteroideos, así como la dieta hiposódica.
Valproato
El mecanismo de acción –aunque complejo y no completa-
mente conocido– se relaciona con la inhibición del catabolis-
mo de ácido gama-aminobutírico (GABA). Cabe destacar
que la forma de liberación retardada, que permite la adminis-
tración de una única dosis al día, evita los picos plasmáticos
que se asocian a toxicidad y, por tanto, la incidencia de efec-
tos adversos podría ser menor. Valproato es efectivo en el
tratamiento de la manía con una tasa de respuesta del 50% y
“número necesario a tratar” (NNT) de 2-4. Su farmacociné-
tica es compleja, sigue un modelo tricompartimental y se une
a proteínas. Existe una asociación lineal entre los niveles sé-
ricos de ácido valproico y la respuesta en manía aguda, sien-
do por encima de 94 mg/l cuando presenta una respuesta
más robusta y por debajo de 55 mg/l es inefectivo.
Como efectos secundarios puede producir letargia y con-
fusión, irritación gástrica e hiperamonemia que puede con-
ducir a la náusea. Puede producir ganancia ponderal, causar
temblor o hiperandrogenismo. Raramente puede provocar
fallo hepático fulminante, aunque es su complicación más
grave. La mayoría de los efectos secundarios son dosis de-
pendiente y especialmente frecuentes y graves con niveles
mayores de 100 mg/l. Es importante tener en cuenta que es
un importante teratógeno, lo que hace cuestionable su uso
en mujeres en edad fértil, requiriendo en todo caso consejo
y planificación del embarazo. Se recomienda la realización
de un hemograma, enzimas hepáticas e índice de masa cor-
poral antes del inicio del tratamiento, que se repetirán cada
6 meses. Dado que se une a proteínas puede desplazar otros
TRASTORNO BIPOLAR
fármacos que también lo hagan, como el ácido acetilsalicílico
o warfarina, provocando toxicidad.
Carbamacepina
Bloquea los canales voltaje dependientes de sodio, y así inhi-
be las descargas neuronales repetitivas. La posología conven-
cional debe administrarse dos o tres veces al día, mientras
que la preparación de liberación retardada puede adminis-
trarse una o dos veces al día. No está recomendada por la
NICE como tratamiento de primera línea para la manía, y
también hay otras alternativas eficaces tanto en la depresión
bipolar como en la profilaxis del TB. Sus principales efectos
adversos son diplopía, mareo, sedación, náusea y cefalea. La
sequedad de boca, edema e hiponatremia son también comu-
nes. Carbamacepina es un potente inductor de los citocro-
mos hepáticos y es metabolizado por el CYP3A4, por lo que
presenta importantes interacciones farmacológicas.
Antipsicóticos
Dentro de los antipsicóticos, hay que destacar quetiapina,
dado que es el único fármaco que tiene indicación en todas
las fases del TB (depresión, manía y mantenimiento). Los
efectos adversos más frecuentes son: somnolencia, sedación,
mareo, cefalea, insomnio, hipotensión ortostática y aumento
de peso. La mejor forma de controlar estos efectos es la es-
calada progresiva de dosis.
Olanzapina es más efectiva que el placebo en la manía, y al
menos tan efectivo como valproato y litio. Se puede asociar a
un eutimizante, aumentando así su efectividad, así como puede
ofrecer beneficios en el tratamiento a largo plazo. Aripiprazol
es al menos tan efectivo como haloperidol en la manía. Un
reciente metaanálisis demuestra que los antipsicóticos son más
efectivos que los eutimizantes en la manía aguda. Risperidona
ha demostrado su eficacia en la manía aguda, particularmente
asociada a un eutimizante.
Los antipsicóticos de primera generación han sido utili-
zados largo tiempo en el tratamiento de la manía, y varios
estudios apoyan su uso en episodios maníacos e hipomanía-
cos, pero su asociación tanto con depresión como con disci-
nesia tardía desaconseja su uso a largo plazo.
Benzodiacepinas
No tienen un papel concreto en el TB, aunque pueden ser
útiles para tratar la ansiedad y el insomnio en estos pacientes,
y se pueden utilizar como coadyuvantes en la agitación psicó-
tica. Se usa preferentemente clonazepam, diazepam o clorace-
pato. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, sedación,
ataxia, vértigo, visión borrosa, cefalea, deterioro cognitivo
(amnesia anterógrada), pesadillas y, en algún paciente, respues-
ta paradójica con desinhibición conductual.
Manía
Tanto los antipsicóticos como los eutimizantes son efectivos.
Es importante tener en cuenta que el litio es igual o ligera-
mente más efectivo que valproato en el tratamiento de la
manía aguda clásica y similar a los antipsicóticos, con un ini-
cio de acción más lento que estos últimos (fig. 1 y tabla 6).
Medicine. 2015;11(85):5075-85 5081
 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

2. Prescribir litio o valproato si los

síntomas han respondido previamente
Episodio de manía/ a estos fármacos y la persona ha de-
hipomanía agudo mostrado una buena adherencia.
3. Evitar valproato en las mujeres
Parar tratamiento en edad fértil.
antidepresivo 4. Utilizar el litio en monoterapia
sólo si los síntomas no son graves, ya
que tiene un comienzo de su acción
¿Toma medicación más lento que los antipsicóticos y val-
antimaníaca?
No
proato.
Sí
Para el manejo de los episodios de
manía aguda se recomienda la utiliza-
Antipsicótico (si Si toma antipsicótico: comprobar cumplimiento, ción de risperidona, olanzapina, que-
síntomas graves) aumentar la dosis y/o añadir litio o valproato
tiapina, aripiprazol y litio.

Lítio (si se predice Si toma Litio: comprobar litemia, aumentar la dosis Tratamiento de la manía aguda en el
buena adherencia) y/o añadir un antipsicótico paciente con tratamiento previo
Se recomienda revisar la dosis (o nive-
les plasmáticos) e incrementarla si es
Valproato (no en Si toma valproato: comprobar valproemia,
embarazadas) aumentar la dosis y/o añadir un antipsicótico
necesario. Si no hay signos de mejoría
se debe añadir litio o valproato. Si los
síntomas son moderados o graves, o
Si no responde adecuadamente: Si toma carbamacepina: considerar añadir un son leves pero sin respuesta, se puede
antipsicótico + litio/valproato antipsicótico (puede requerir dosis más altas) considerar añadir un antipsicótico (ta-
bla 6).
Considerar añadir lorazepam o Considerar añadir lorazepam o clorazepam
Clonazepam a todos los pacientes a todos los pacientes
Depresión bipolar
Fig. 1. Tratamiento del episodio de manía o hipomanía agudo.
Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry
El tratamiento de la depresión bipolar
supone un reto para el clínico dada la
escasez de estudios de calidad y el te-
Tratamiento de la manía aguda en paciente sin tratamiento mido riesgo de viraje de los antidepre-
previo sivos. Esta probabilidad de viraje es alta si los antidepresivos
Se recomienda comenzar con antipsicóticos, valproato y/o son empleados en monoterapia, así como mayor en pacientes
litio. Para hacer la elección el psiquiatra tiene que tener en con depresión bipolar tipo I y en los que presentan síntomas
cuenta las preferencias para su futuro uso profiláctico, su mixtos durante el episodio depresivo. En caso de decidir su
perfil de efectos secundarios y considerar: uso, la elección es un inhibidor selectivo de recaptación de
1. En caso de sintomatología grave o importante repercu- serotonina (ISRS), siempre asociado a un estabilizador del
sión conductual se puede prescribir un antipsicótico, para lo ánimo.
cual se deben tener en cuenta los factores de riesgo individua- La literatura establece que quetiapina es efectiva en el
les, partiendo de una dosis baja para ir en aumento paulatino. tratamiento de la depresión bipolar I y II con una tolerabili-
Si un antipsicótico resulta ineficaz a pesar de su aumento de dad moderada, aunque sus efectos adversos a medio y largo
dosis, se debe considerar la combinación con litio o valproato. plazo aún se desconocen. En el momento actual, se reco-
mienda el uso de quetiapina y como segunda línea de trata-
miento la adición de un ISRS, siempre junto con un estabili-
TABLA 6 zador del ánimo.
Dosis recomendadas en el tratamiento farmacológico del episodio agudo
de manía o hipomanía Ante un paciente bipolar en régimen de mantenimiento
que presenta un episodio depresivo agudo se debe, como es
Fármaco Dosis habitual, comprobar si está tomando la medicación y si esta
Litio 400 mg/día, aumentando cada 3-4 días de acuerdo a los niveles está prescrita en una dosis adecuada y optimizarla si es nece-
plasmáticos
sario. Si el paciente presenta una gravedad leve y no hay an-
Valproato 500 mg/día, aumentando de acuerdo a los niveles plasmáticos
y a la tolerancia tecedentes de cuadros depresivos graves o crónicos, se debe
Olanzapina 10 mg/día, aumentando hasta 15-20 mg/día si precisa realizar una nueva valoración en 2 semanas. Si se observa
Risperidona 2-3 mg/día, aumentando hasta 6 mg/día si precisa alteración grave de la funcionalidad, o alto riesgo de cronici-
Quetiapina 100 mg/día, aumentando hasta 800 mg/día si precisa dad o empeoramiento, así como si a las 2 semanas se observa
Aripiprazol 15 mg/día, aumentando hasta 30 mg/día si precisa un empeoramiento, se debe tratar como una depresión seve-
Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. ra o moderada.

5082 Medicine. 2015;11(85):5075-85

 TRASTORNO BIPOLAR

Se puede considerar la utilización de lamotrigina en el tra- Inicio del tratamiento a largo plazo
tamiento de la depresión bipolar aguda (en TBI y TBII) ya sea
en monoterapia o en combinación con litio, sobre todo en los
Sólo se debe iniciar tratamiento a largo plazo una vez confir-
pacientes con sintomatología depresiva más severa.
mado el diagnóstico de TB y teniendo en cuenta numerosos
Se exponen a continuación los fármacos establecidos
factores (tratamientos previos, polaridad predominante, facto-
como tratamiento de la depresión bipolar (tabla 7).
res de riesgo orgánicos, etc.). Si el paciente tiene frecuentes
recaídas o los síntomas se mantienen y causan alteraciones en
el funcionamiento del paciente, se debe considerar el cambio
Mantenimiento y profilaxis a otro fármaco en monoterapia o la adición de un segundo
fármaco profiláctico. El estado clínico, los efectos secundarios
Se recomienda la prescripción de un estabilizador del humor
y los niveles sanguíneos deben ser monitorizados cuidadosa-
como profilaxis en los siguientes casos:
mente. El tratamiento farmacológico a largo plazo debe pres-
1. Después de un episodio maníaco asociado a importan-
cribirse de forma individualizada y mantenerse al menos
te riesgo y/o consecuencias adversas.
5 años (aunque generalmente será indefinido) (tabla 8).
2. En caso de TBI, después de dos o más episodios agu-
dos.
3. En caso de TBII, si hay importante deterioro funcio-
nal, episodios frecuentes o riesgo de suicidio significativo.
Ciclador rápido
La mayor evidencia apoya la eficacia del litio, que además
El ciclador rápido se define como aquel con 4 o más episo-
tiene la importante ventaja de prevenir el riesgo de suicidio
dios hipomaníacos, maníacos o depresivos en el período de
en mayor proporción que el resto; sin embargo, es importan-
1 año, suele ser más resistente al tratamiento y conlleva ma-
te tener en cuenta sus graves efectos secundarios, mayor di-
yor morbilidad depresiva y riesgo de suicidio. La guía NICE
ficultad de manejo y mayor gravedad de la discontinuación
sugiere la combinación de litio y valproato como primera
del tratamiento. El litio en monoterapia es eficaz para la pre-
línea de tratamiento. Se recomienda la utilización de lamo-
vención de un nuevo episodio afectivo, especialmente en pa-
trigina en el mantenimiento de pacientes con ciclación rápi-
cientes con TBI. Valproato debe ser considerado en el mo-
da y con predominio de fases depresivas, especialmente en el
mento actual como tratamiento de segunda línea, aunque en
TBII.
monoterapia es eficaz para la prevención de un nuevo episo-
Los episodios agudos en pacientes con TB que son cicla-
dio afectivo, especialmente en pacientes con TBI. Los datos
dores rápidos se deben tratar en los servicios especializados
actuales sugieren que el litio más un antipsicótico atípico es
de salud mental, y se debe tener en consideración la optimi-
probablemente el régimen de elección. Hay evidencia de que
zación del tratamiento en previsión del largo plazo más que
la combinación que ha sido efectiva en la manía y la depre-
tratar los episodios agudos. Se recomienda la utilización de
sión otorga óptima profilaxis en el mantenimiento.
olanzapina y aripiprazol como tratamiento de mantenimien-
Cabe destacar que la eficacia de olanzapina fue superior
to en aquellos pacientes con ciclación rápida que hayan res-
al litio en la prevención de fases maníacas o mixtas, pero no
pondido a este tratamiento durante un episodio maníaco.
en la prevención de las fases depresivas. La asociación de
olanzapina con estabilizador no mostró eficacia superior a
placebo en prevenir cualquier fase depresiva. Es importante
tener en cuenta que quetiapina asociada a litio o valproato es
Agitación en el trastorno bipolar
eficaz en la prevención de recaídas afectivas, tanto depresivas
Se deben tomar las medidas habituales como establecer un
como maníacas, en pacientes previamente estabilizados con
entorno de seguridad, utilizar la contención verbal y, poste-
quetiapina asociada a litio o valproato. El mantenimiento a
riormente, considerar la contención farmacológica y/o me-
largo plazo de los antidepresivos asociados a un estabilizador
cánica. Una alteración conductual grave en una persona con
no parece producir un beneficio sintomático estadísticamen-
TB se debe tratar en primer lugar, si es posible, con medica-
te significativo, ni ayuda en la prevención de episodios de-
ción oral antipsicótica, o una combinación de un antipsicóti-
presivos, ni aumenta las tasas de remisión.
co y una benzodiacepina. Si esto no fuera posible debe utili-
zarse medicación antipsicótica y/o benzodiacepinas por vía
intramuscular, utilizando siempre que sea posible un único
TABLA 7 fármaco.
Resumen de los fármacos recomendados en el tratamiento
de la depresión bipolar

Primera elección: quetiapina (amplia evidencia, no aparece asociada a riesgo de TABLA 8

viraje
Segunda elección: litio, valproato
Tercera elección: lamotrigina (añadida a un eutimizante)
Cuarta elección: antidepresivo más eutimizante/antispsicótico (olamzapina más
fluoxetina es la combinación más contrastada)
Cuarta elección: antidepresivo más eutimizante/antipsicótico (olanzapina más
fluoxetina es la combinación más contrastada)
Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.
Recomendaciones en la profilaxis del trastorno bipolar
Primera elección: litio, olanzapina, quetiapina, aripiprazol
Segunda elección: valproato, carbamazepina, lamotrigina, risperidona
Se deben mantener aquellos tratamientos efectivos en el tratamiento del episodio
agudo (por ejemplo, eutimizante más antipsicótico) como profilaxis
Se deben evitar los tratamientos a largo plazo con antidepresivos
Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.

Medicine. 2015;11(85):5075-85 5083

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
Trastorno bipolar en la infancia
y la adolescencia
Para el tratamiento a corto plazo de los episodios maníacos
o mixtos, se recomienda el uso de los antipsicóticos atípicos,
entre ellos especialmente risperidona, quetiapina y aripipra-
zol, seguidos de olanzapina. Los fármacos se deben iniciar en
dosis más bajas y realizar el escalado de forma más lenta.
Cuando exista una respuesta inadecuada a un antipsicótico se
puede añadir litio o valproato. El valproato se debe utilizar
con cautela en mujeres adolescentes por el riesgo de emba-
razo y del síndrome de ovario poliquístico.
En niños y adolescentes con TB que experimentan sínto-
mas depresivos leves, puede no considerarse necesario añadir
un tratamiento inmediato, pero deben ser monitorizados se-
manalmente y se les debe ofrecer un apoyo adicional en casa
y en el colegio. Aquellos pacientes con síntomas depresivos
que necesitan tratamiento deben ser tratados por clínicos es-
pecializados. A falta de evidencia específica en esta pobla-
ción, el tratamiento debe ser como en los adultos, excepto
que se debe considerar siempre añadir una psicoterapia es-
tructurada. En caso de que esta no fuera efectiva en un plazo
de 4 semanas, se debe considerar iniciar un tratamiento far-
macológico para la depresión, siendo lo óptimo comenzar
por fluoxetina 10 mg/día, pudiendo llegar a 20 mg/día si es
necesario. Para adolescentes mayores se deben seguir las re-
comendaciones de tratamiento de la depresión aguda en los
adultos.
Trastorno bipolar en el embarazo
Episodio agudo de manía en mujeres embarazadas
Si una mujer embarazada que no toma medicación desarrolla
un episodio maníaco agudo se debería considerar un antipsi-
cótico, de ellos del que se tienen más datos de seguridad es
de haloperidol, en la dosis más baja posible, y monitorizar
estrechamente a la mujer. En caso de resistencia al trata-
miento y en los casos graves se puede considerar el uso de
terapia electroconvulsiva (TEC) y de manera excepcional el
litio.
Episodio agudo de depresión en mujeres embarazadas
Para síntomas depresivos leves en una mujer embarazada con
TB se debería considerar el tratamiento psicológico. Para
síntomas depresivos moderados-graves en mujeres embara-
zadas con TB se podría recurrir al tratamiento combinado de
psicoterapia y fármacos. Se puede considerar el uso de que-
tiapina, aunque hay pocos datos sobre sus efectos sobre el
embarazo. En caso de decidirse por un antidepresivo, será
preferible, como es habitual, un ISRS, con estrecha vigilancia
del riesgo de viraje. La TEC podría utilizarse en casos graves
resistentes al tratamiento.
Otros tratamientos: psicoterapia y terapia
electroconvulsiva
5084 Medicine. 2015;11(85):5075-85
Terapia electroconvulsiva
La TEC se muestra eficaz en el tratamiento en monoterapia
o en combinación con tratamiento farmacológico en la de-
presión bipolar grave. Se recomienda la TEC para alcanzar
una mejoría rápida de los síntomas graves después de que
hayan resultado ineficaces otras opciones terapéuticas, y/o
que la situación actual del paciente sea potencialmente ame-
nazante para la vida. La decisión sobre la indicación de la
TEC debe basarse en una evaluación documentada de los
riesgos y potenciales beneficios en los individuos (anestesia,
comorbilidades, efectos adversos especialmente a nivel cog-
nitivo).
Psicoterapia
En las últimas décadas, ha habido un creciente interés por el
desarrollo de intervenciones psicosociales para el abordaje
del TB. Entre ellas se pueden mencionar: la psicoeducación,
la terapia cognitivo conductual, las intervenciones familiares
enmarcadas en un enfoque psicoeducativo y la terapia inter-
personal y de ritmos sociales. Dichas intervenciones psicoso-
ciales pretenden contribuir a la prevención de recaídas y
comparten diferentes elementos terapéuticos como puede
ser ofrecer información acerca de la enfermedad y sus trata-
mientos, promover el cumplimiento del tratamiento farma-
cológico y la detección y manejo de pródromos. Particular-
mente en el caso de la psicoeducación existe evidencia
relevante que establece que en pacientes con TB en trata-
miento farmacológico, la psicoeducación individual es eficaz
para la prevención de episodios maníacos. En pacientes que
se encuentran en fase de eutimia y en tratamiento farmaco-
lógico, la psicoeducación grupal contribuye a la prevención
de recaídas, manteniéndose dicho efecto a los 5 años de se-
guimiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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