LA HISTORIA CLÍNICA

Dr. Carlos Alberto Seguín

“Es una breve historia clínica la que nos permite ver

al hombre detrás del CASO CLÍNICO y comprender

el CASO CLÍNICO en función del HOMBRE”.

Formalmente, la historia clínica clásica y la hecha siguiendo las normas de la

orientación psicosomática son parecidas. Ambas constan de diferentes partes, colocadas
generalmente en un orden, preestablecido.

I Anamnesis

II Examen físico

III Exámenes de laboratorio

IV Procedimientos complementarios

V Evolución

VI Terminación

El análisis de ellas nos lleva, sin embargo, a encontrar diferenciada. Esas diferencias son
fundamentales en la anamnesis, parte principal de toda historia y especialmente importante
en este caso.

LA ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA

La principal preocupación al obtener una “buena” anamnesis era la de coleccionar

datos sobre síntomas o enfermedades, olvidándose completamente del hombre que los
presentaba. La de la medicina actual es la de conocer la historia del paciente como un ser
humano, como un individuo que tiene una biografía en la cual se encuentran, en medio de
otros datos tanto o más importantes, los síntomas y las enfermedades.

Si revisamos las obras de semiología más conocidas encontramos una variedad de

puntos de vista y una serie de consejos sobre los que la anamnesis debe ser y contener. En
ellos, sin embargo, se toma casi exclusivamente en cuenta lo que pudiera valer como
“antecedente psicológico”, sin dar ninguna importancia al enfermo como una persona. Una
anamnesis hecha de esa manera es mutatis mutandis, la que un veterinario haría tomando
los datos del dueño de un caballo o de unos perros enfermos. Ni más ni menos. El sabio
médico no se ha preocupado ni un solo momento en ver al hombre a través de un ser a
comprender su enfermedad actual como su exposición a tóxicos o microbios. Recordemos
siempre que el enfermo es humano al que debemos comprender y tratar como tal y
adaptaremos con ello la actitud justa ante el interrogatorio.

El interrogatorio como una vivencia

Tenemos ante todo en cuenta lo que el interrogatorio es en sí. En todo contacto humano
existe una relación psicológica especial. La primera vez que nos encontramos con un
semejante decide generalmente el futuro de nuestra relación con él. Se trata de un
complicado procedimiento ideo-afectivo que ahora no podemos detenernos a analizar, pero
que ningún médico debe desconocer. En el caso del enfermo que va a ver al facultativo, la
importancia de la primera entrevista es aún mayor. No queremos entrar a estudiar ahora las
diferentes actitudes que el paciente adopta frente a esa primera entrevista, ni sus
características psicodinámicas. Debemos, si decir que el primer contacto depende, en la
mayoría de los casos, el futuro de la relación médico enfermo, que es, a su vez, decisiva
para el éxito del tratamiento. El paciente, sea que acuda por primera vez a buscar alivio a su
dolencia, o que fracasado antes, renueve sus intentos de curación una vez más, se enfrenta
al médico o a un especial de espíritu. La primera entrevista posee, pues, una fundamental
importancia, que no se toma en cuenta como es debido. El interrogatorio no tiene, desde ese
punto de vista, solamente el valor de una técnica para reunir datos, sino que es, al mismo
tiempo, un medio de establecer una relación humana, de obtener el “rapport” con el
enfermo, de provocar “transferencia”. Estos términos no son sino nombres técnicos puestos
a la relación a la que nos hemos referido. Si el paciente percibe en el médico desinterés,
prisa o simplemente la falta de calor humano, implícita en la consideración del
interrogatorio como una necesaria pero aburrida técnica, no solo no dará los datos que se le
pidan, o los dará con él mismo espíritu de “salir del paso”, sino que no establecerá con el
médico esa relación psicológica, rapport o transferencia, indispensable para el éxito futuro
del tratamiento.

El interrogatorio debe ser conducido de una manera cordial. Detalles como el dar la
mano sonriendo al comienzo y al final, son importantes. Debemos provocar confianza en el
paciente, la actitud “profesional”, no sólo es inhumana, sino contraproducente; constituye
una falta de técnica. Debemos tener y demostrar un auténtico interés por el enfermo como
persona humana (no nos cansaremos de repetirlo). Muchas veces unos minutos de
conversación ”extra médica” intercalada durante el interrogatorio, en conexión con el
trabajo del paciente, su lugar de nacimiento, su deporte favorito o los estudios de sus hijos;
hacen el milagro de cambiar a un ser desconfiado, reticente y casi hostil, en uno sonriente,
hablador y franco. Es fácil observar esas transformaciones y, cuando ellas ocurren,
podemos estar seguros de que hemos tenido un buen comienzo y de que hay muchas
probabilidades de éxito; la confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente, hacen más
por el éxito; la confianza, la sincera cooperación, la fe del paciente, hacen más por el éxito
del tratamiento que una perfecta prescripción que no se cumple o se sigue negligentemente
y sin confianza.
En este artículo, dedicado a la anamnesis, no podemos más que referirnos a otro aspecto
realmente importante desde el punto de vista terapéutico. Si el médico ha sido capaz de
obtener el rapport del paciente, si éste ha sentido que tiene en frente no a un preguntón
impersonal, sino a un amigo, cederá a la necesidad experimentada por todo ser humano de
“franquearse” y dará salida a la presión que sus preocupaciones han estado manteniendo.
Nos dirá, muchas veces en medio de lágrimas, su “secreto” y, al hacerlo, si encuentra en su
interlocutor la actitud justa, se sentirá enormemente tranquilizado “como si se hubiera
quitado un peso de encima”. Sentimientos de culpa, tendencias agresivas contenidas,
temores sobrevalorados, al ser expuestos y “vividos” frente a un observador humano y
comprensivo, perderá su fuerza y el paciente se sentirá realmente liberado. Es la conocida
“catarsis” de tan decisivo afecto favorable. Si se produce, basta muchas veces para que un
ser que viniera a vernos deprimido y angustiado, abandone la entrevista “cambiado” por la
descarga de presiones emocionales hasta entonces contenidas. La sensación de tranquilidad
que ello produce actúa sobre la “totalidad” el enfermo- hombre produciendo incluso
cambios en el equilibrio neurovegetativo que, al traducirse en regulaciones metabólicas y
endocrinas, realizan un verdadero milagro de mejoría psicosomática.

LA TÉCNICA DEL INTERROGATORIO

Al acercarnos al enfermo debemos saber claramente qué es lo que vamos a preguntar y para
ello necesitamos un plan perfectamente definido. Establezcamos ante todo lo que por medio
del interrogatorio queremos obtener. Ello es, por supuesto, un conjunto de datos que nos
permitan orientarnos en el diagnóstico de la “enfermedad actual”. Algunos de esos datos se
refieren a los “antecedentes patológicos” pero, al lado de ellos, hay muchos otros que se
refieren al enfermo en sí, el paciente como una totalidad.

UN PLAN DE INTERROGATORIO DEBE LLENAR ARIAS CONDICIONES:

1. Proporcionar un medio para el conocimiento del paciente como un ser humano

individual, actuando en un medio ambiente definido, es decir, poder comprenderlo
como una personalidad.

2. Obtener todos los datos necesarios para una buena anamnesis médica.

3. Ser fácilmente aplicable, evitando el dar la impresión de un interrogatorio judicial.

4. Permitir la discusión de tópicos “difíciles entre los que se encuentran un primer

término, la cuestión sexual.

5. Tener en cuenta el factor tiempo.

La objeción principal a todo intento de hacer obligatoria la anamnesis

psicosomática ha sido siempre el que ella toma demasiado tiempo. Para los que,
actuando en un Hospital General de gran movimiento, vemos continuamente cómo
un interrogatorio deficiente en el sentido psicosomático hace que un enfermo pierda
y haga perder muchas horas a muchos médicos sin ningún provecho, esa objeción
no es valedera. Estamos convencidos de que el “perder” una hora en una anamnesis
nos hace generalmente ganar muchas durante el tratamiento, no sólo porque nos
permite llegar a un diagnóstico y a una terapéutica mejor orientados, sino porque
coloca al enfermo en tal relación con su médico que le permite ayudarlo y cooperar
eficazmente, aparte del poderoso efecto psicoterapéutico que ello implica.

Los temas básicos alrededor de los que girará nuestro interrogatorio serán:

1. ENFERMEDAD ACTUAL

2. HISTORIA FAMILIAR

3. HISTORIA PERSONAL

4. NIÑEZ

5. EDUCACIÓN

6. TRABAJO

7. CAMBIOS DE RESIDENCIA

8. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

9. VIDA SEXUAL

10. HÁBITOS E INTERESES

11. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

12. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

13. SUEÑOS

La experiencia nos ha enseñado que el orden de estos tópicos es el más

lógico, facilita el interrogatorio y evita esa impresión de encuesta judicial a que
nos hemos referido; su secuencia es natural y nos permite obtener de una
manera ordenada los datos necesarios.

PERO DEBEMOS ANTE TODO CONSIDERAR ALGUNOS PROBLEMAS

¿Debe escribirse delante del enfermo lo que él va diciendo? A primera vista la

respuesta justa parecería la negativa. Así lo creíamos al principio y, durante un
tiempo, redactamos la anamnesis sólo después de que el enfermo se había
retirado. La experiencia nos ha enseñado que ello no es indispensable. En la
mayoría de los casos, por el contrario, parece que el enfermo ve más interés en
el médico si el escribe todo lo dicho, da la sensación de ser importante y
muchas veces el paciente se reciente de que el médico haya dejado pasar
algunas de sus afirmaciones sin anotarlas. Hacemos una excepción con los datos
de la vida sexual, cuando ellos son manifiestamente penosos. En esos casos
dejamos de anotar, a veces abandonamos ostensiblemente el lápiz durante el
interrogatorio de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego
de hacer alguna pregunta sin importancia, o después, cuando el enfermo se ha
retirado, registremos cuidadosamente todo lo obtenido.

Otra cuestión práctica e interesante es la de la presencia de otras personas

durante la entrevista. A base de experiencia nos permitimos afirmar, que, en la
generalidad de los casos (hay excepciones), la presencia de una tercera persona,
en ciertas condiciones, no influye mayormente. En nuestro servicio hospitalario
una secretaria se encuentra rutinariamente presente y es la toma
taquigráficamente las palabras del paciente, mientras que el médico interroga.
En algunos casos, al tratar problemas sexuales, los enfermos hombres, por
medio de su gesto o sus palabras, demuestra cierta resistencia al discutir el tema
delante de una mujer. Una actitud benévola pero firme, la aclaración de que “se
trata de una enfermera que está acostumbrada a oír esas cosas”, generalmente
basta.

Y ello nos lleva a una tercera consideración. ¿Cómo se obtiene que los
pacientes hablen de sus problemas más íntimos? Creemos que ello es fácil si se
sabe manejar el interrogatorio. Contribuye al buen éxito; una actitud
benevolente y comprensiva aún frente las confesiones más graves, una firme
insistencia cuando es necesario, una explicación amistosa en el momento justo.
Explicación necesaria frente a enfermos que desde el primer momento se
muestran desconfiados, acostumbrados aclarar la situación al comienzo: “voy a
hacerle muchas preguntas, algunas de las cuales le parecerán no tener relación
con su enfermedad. Todas ellas son necesarias y Ud. debe contestarlas.
¿Estamos de acuerdo? De esa manera se elimina, muchas veces, de una vez por
todas, los obstáculos. Cuando notamos resistencias al hablar de ciertos temas,
insistimos “Discúlpeme que le haga estas preguntas pero son indispensables”. A
lo que sigue una somera explicación de cómo las “preocupaciones” influyen
sobre la salud.

A veces notamos que el enfermo nos miente. Ello es fácil de advertir cuando
se ha interrogado a muchos. Generalmente hay algunos signos delatores: el
sujeto duda, mira la cara del interlocutor, se ruboriza. Entonces decimos
firmemente: " Debe ser Ud. franco conmigo Ud. comprende que si le pregunto
todo esto es por que es necesario. Si Ud. Trata de engañarme no hace sino
engañarse a sí mismo porque, al hacerme equivocar por medio de una mentira,
yo no pierdo nada pero usted sí, ya que no puedo darle el tratamiento justo”.

Pero sobre todos estos detalles de técnica, cuando el médico se ha

familiarizado con el interrogatorio y su secuencia, le es fácil conducirlo de
manera que, insensiblemente, responda el paciente a todo lo que se le pregunte.
Varias veces hemos visto enfermos que se habían prometido “no decir nada” y
que luego de haber suministrado una anamnesis completa, han manifestado:“ Yo
no sé cómo me ha sacado todo esto”.

Algo más aún, autores de la experiencia del Flanders Dumbar proponen, no

un interrogatorio, sino una “conversación” en la que el médico, sin una pauta
rígida, trata de obtener informalmente todos los datos. Deutsh ha estudiado esa
técnica como de “anamnesis asociativa”. No podemos negar las grandes
ventajas que ella posee, pero tiene un gravísimo inconveniente: el tiempo que
requiere. Tiempo empleado, no sólo en el interrogatorio en sí, sino en la
ordenación de los datos luego. Aconsejamos un término medio: el seguir la
pauta que trazamos más adelante intercalando periodos de “conversación”, de
“anamnesis asociativa”, cada vez que lo creemos conveniente. En determinados
casos, una segunda entrevista que puede ser dedicada a la aplicación de esa
técnica, la que gana de la comprensión obtenida ya en la primera y de la
confianza adquirida con el enfermo.

Exponemos a continuación las pautas que la experiencia no ha dictado.

Siguiéndola puede completarse el interrogatorio en un plazo que oscila entre
media hora y hora y media. Queremos insistir en que no debe tomarse como un
marco rígido, del que no se puede salir. Por el contrario, nos ofrece la
oportunidad de conocer más rápidamente el problema, y nos permite detenernos
en algunos de los temas si lo creemos conveniente.

En cada párrafo enumerado las preguntas a contestar. Muchas veces no es

necesario hacerlas; basta la primera hora para que el paciente nos hable con
amplitud. En tal caso no lo interrumpamos sino cuando se salga del tema y,
entonces, discreta y benévolamente, obsérvese que la secuencia propuesta es la
natural en una conversación; nos permite pasar de un tema a otro y facilita la
obtención de datos “difíciles”.

I. ENFERMEDAD ACTUAL

Un gran error sería, indiscutiblemente, el comenzar el interrogatorio por

cualquier cosa que no fuera la enfermedad actual. El paciente viene por
sus síntomas y de ello quiere hablar. La mejor manera de empezar es,
pues, permitiéndole explayarse acerca de ellos. La primera pregunta
será:

a) ¿Qué le pasa?

El paciente comienza entonces a enumerar sus síntomas. Precisemos:

b) ¿Desde cuándo está usted enfermo?

El enfermo tiene la tendencia a responder, no con la fecha en la que

su enfermedad comenzó, sino con la de la primera vez que por ella buscó
un médico. Insistimos entonces:

c) ¿Estaba usted bien, completamente bien, antes de esa fecha?

Es entonces cuando el enfermo recuerda que ya antes había

comenzado a sentir algo. Es el momento de preguntar:

d) ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?

Ello es importante. No nos contentaremos con una fecha:

e) ¿Donde estaba usted cuando lo sintió? ¿Qué estaba haciendo?

¿Qué había hecho ese día, el anterior?

Estas preguntas llevan al enfermo a situarse en el momento del

comienzo. Generalmente nos dan datos precisos respecto a coincidencias
cronológicas, infecciones, intoxicaciones, traumatismos, factores
psíquicos, emociones, cambios de situación, etc. En ese momento
provocamos una pequeña conversación tratando de “ubicar” al hombre
en la situación en la que la enfermedad comenzó. Creemos que ello es
realmente importante.

f) ¿Qué hizo entonces?

Esta pregunta nos informará sobre la primera actitud del paciente

frente a la enfermedad. ¿No le dio importancia? ¿Le dio tanta que
abandonó el trabajo, se puso en cama?, etc. ¿ Cuál fue el primer
tratamiento y sus resultados? Es necesario obtener aquí detalles de la
actitud, no sólo del enfermo, sino de sus familiares, jefes, médico, etc.

g) ¿Cómo siguió?

Debe tratar de obtenerse los datos posibles, con fechas, sobre

tratamientos, mejorías, tratando de precisar, en el caso de que estas
últimas hubieran ocurrido, las condiciones en las que cada una se
 presentó. Ello permite muchas veces establecer interesantes paralelismos
entre factores exteriores y enfermedad.

En muchos casos consideramos útil completar esta parte de la

anamnesis con una distribución especial. Dividimos la página en dos
columnas; colocamos en la de la derecha los factores importantes de la
vida del paciente y en la de la izquierda la evolución de la enfermedad.
Ello es interesante en casos de afecciones que evoluciona por poussés,
que puede estar ligada a factores ambientales (asma, fiebre del heno,
paludismo, úlceras gastroduodenales, órgano-neurosis, etc.)

Algunos autores, especialmente americanos, aconsejan el averiguar

ordenadamente los síntomas que pudieran existir en diferentes partes del
cuerpo.

Aconsejamos tener presentes estas listas sólo como referencia. Todos

los datos a ellas consignadas pueden y deben obtenerse en un
interrogatorio bien conducido, sin necesidad de sugerirlos. El interrogar
al paciente afirmativamente a muchos de ellos, sin haberlos tenido, o que
comience a tenerlos a raíz del interrogatorio.

Una vez obtenida la historia de la enfermedad hasta el momento actual,

una última respuesta:

h) ¿Qué es lo que siente Ud. Ahora?

Que debe completarse siempre con uno o dos: ¿nada más? Ello es
importante. El paciente se queja la primera intención de los síntomas que
más le molestan, lo que no quiere decir que sean los más importantes.

Al terminar esta parte del interrogatorio debemos tener una ida clara
de todo el desarrollo de la enfermedad, los tratamientos seguidos y la
actitud del enfermo durante ella.

II. HISTORIA FAMILIAR

a)¿De dónde es usted?

Registrar precisamente el sitio de nacimiento.

b) ¿ Vive su padre?

Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántos años tiene? ¿Es sano? ¿Qué

enfermedades ha tenido? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe
mucho? .
 Si la respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Cuántos
años tenía usted entonces? ¿Estuvo usted con él cuando murió? ¿Qué
enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter tenías? ¿Bebedor?.

c) ¿Vive su madre?

Iguales preguntas.

d) ¿Tiene usted hermanos?

En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronológicamente

y anotar datos numerando los hermanos. Por cada uno de ellos repetir las
preguntas arriba indicadas, añadiendo si viven.

e) ¿Ha conocido usted a sus abuelos?

Iguales averiguaciones.

f) ¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia?

¿Tíos, primos, etc.? ¿Personas “raras”? hay una gran tendencia a negar
esos antecedentes. Si existen, tratar de conocer detalles.

Como resultado de este interrogatorio, el médico debe tener una idea que
se completará con las preguntas siguientes, destinadas a estudiar esa
familia “dinámicamente”.

g) ¿Ha vivido siempre con sus padres?

Es fácilmente comprensible que, si el paciente ha sido sacado

tempranamente del seno familiar, todas las condiciones cambian. Si la
respuesta es negativa:

h) ¿Por qué?

Consignar detalles de las causas para la separación, el tiempo, etc.,

así como las personas con las que el paciente vivió, investigando acerca
de ellas con la misma forma que acerca de los familiares.

i) ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado

severamente?

Es la mejor manera de averiguar las condiciones de la constelación

familiar y de la vida infantil del paciente. En este momento se fomenta
una conversación que permite comprender el ambiente como
 interrelación dinámica, orientándola hacia la obtención de los siguientes
datos:

¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por quién? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Cómo
reaccionaba a los castigos? .

¿Quién lo engreía más? ¿ A quién quería más el paciente; a su padre o a

su madre?. Generalmente la respuesta es aquí: “A ambos”. Debe
insistirse, con una sonrisa: “Si, claro, pero hay una pregunta diferencia”.
Si la ha habido, ¿por qué?

¿A quién prefería su madre? ¿Su padre? Generalmente la respuesta es,

como anteriormente, “A nadie”. Una sonriente insistencia nos permitirá
rectificar el dato.

j) ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos?

Rivalidades, rencillas, apegamiento ¿A cuál prefería? ¿Por qué?

k) ¿Estaba Ud. contento en su casa?

Esto nos permite obtener una versión sintética de la situación y

sobre todo de la reacción del paciente ante esta situación.

l) ¿Cómo se llevaban sus padres?

Rencillas, celos, dificultades de toda clase y su repercusión sobre el

paciente.

III. NIÑEZ

Con esta sección comenzamos a conocer al enfermo en su evolución

psicobiológica.

a) ¿Qué clase de niño era usted?

Tímido, agresivo, retraído, juguetón, obediente, rebelde, caprichoso, etc.

b) Datos de la evolución

¿Embarazo y parto normales? ¿Alimentación al pecho? ¿Artificial? ¿ Por qué?

Fecha del destete y reacción a él. En relación a esto debe suscitarse también una
conversación que los informe sobre gustos y costumbres particulares,
Especialmente en cuanto a la alimentación. ¿Peculiaridades y preferencias?
¿Rechazo de alimentos? Reacción de la familia.

c) Datos del desarrollo psicosomático

 ¿A qué edad caminó? ¿A qué edad habló? ¿Enfermizo?

d) Síntomas neuróticos

Para averiguarlos debe usarse cierta técnica. Las preguntas corrientes

provocarían negativas o respuestas vagas. He aquí lo que aconsejamos: ¿Hasta
qué edad se orinó en la cama? Alrededor de este tema averiguar la manera cómo
el control de la eliminación fue obtenido.

¿Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y reacción de los padres ante ellos.

¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ¿Se comió las uñas? ¿Ha tenido pataletas?
¿Con que motivo? ¿Masturbación infantil? ¿Fantasías sexuales? ¿Otras
particularidades?.

IV. EDUCACIÓN

a) ¿A qué edad fue al colegio?

Alrededor del tema debe permitirse también una pequeña conversación. Al ir a

la escuela el niño enfrenta por primera vez la realidad “social”. Fuera del ambiente
familiar, debe realizar su primera real adaptación. Sus reacciones son, pues,
importantísimas. Si ellas no quedan definidas en el curso de la conversación, debe
aclararse:

b) ¿Le gustaba ir a la escuela? ¿Por qué?

c) ¿Tenía muchos amigos?

¿A qué jugaba? ¿Tenía tendencia a ser el líder o a seguir a los otros? Investíguese
las características de la reacción social.

d) ¿Terminó la instrucción primaria?

¿A qué edad? Si no lo hizo ¿Por qué? Sígase paso a paso la historia educacional
(Instrucción media, Universal), precisando fechas. He aquí algunas preguntas
complementarias: ¿Qué materiales prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido ser?
¿Por qué?.

e) ¿ Ha seguido estudiando después de haber abandonado el colegio?

V. TRABAJO

Sígase la biografía del enfermo averiguando, en una secuencia natural, las

actividades seguidas al abandonar los estudios.

a) ¿Cuál fue su primer trabajo?

 ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo en él? ¿Por qué lo
abandonó?

Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la

actualidad. Investigase las condiciones de trabajo (enfermedades profesionales).

b) ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué?

c) ¿Está Ud. contento en él? ¿Por qué?

d) ¿Cuáles son sus aspiraciones?

e) ¿Cuánto gana actualmente? ¿está contento con su salario?

Coménteme aquí cordialmente las condiciones de vida. Investíguese la actitud del

sujeto frente a ellas; despístense preocupaciones económicas, tensiones
emocionales, traumatismos psíquicos, etc.

En esta forma hemos hecho, en realidad, una pequeña biografía del paciente.
Lo hemos seguido paso a paso desde su infancia hasta el momento en que lo
vemos por primera vez ya que la vida familiar, la educación y el trabajo son las
etapas fundamentales de la evolución individua. Hay algo, sin embargo, que
debemos tener presente y que muchas veces se desliza entre los otros datos, si no
estamos preparados a tomarlos en cuenta: los cambios de residencia del enfermo.

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

El conocimiento de ellos aparte de suministrarnos datos importantes sobre los

ambientes biológicos en los que el paciente ha vivido y su relación con el
presente o ambigua patología (zonas palúdicas, enfermedades tropicales, paso
de la altura a la costa, etc.), nos ofrecen otra información, igualmente
importante. Para obtenerla, no olvidamos las siguientes preguntas:

a) ¿Cuándo salió Ud. por primera vez de su lugar natal?

b) ¿Por qué hizo ese viaje?

Ello nos da datos preciosos sobre la personalidad en su relación al medio.

c) ¿Cómo le fue en su nueva residencia?

Cuya respuesta nos informa sobre la capacidad de adaptación del enfermo a

situaciones y ambientes nuevos.

Estas preguntas deben repetirse si el paciente ha cambiado más de una vez

de residencia.
 Entremos luego de investigar otros aspectos de la vida del ser humano que
tenemos delante. Para ello el orden del interrogatorio es importante.
Aconsejamos el siguiente, que la experiencia nos ha demostrado válido.

VII. ACCIDENTE Y ENFERMEDADES

Comenzamos por la averiguación de los accidentes ocurridos y damos a ellos

más importancia que el considerarlos solamente desde el punto de vista de sus
efectos sobre la salud. Los modernos conocimientos sobre la “predisposición a
accidentarse” o el “hábito de accidentarse” nos preparan para conocer ese tipo
de personalidad en la que los accidentes no ocurren “por accidente”, sino que
tienen una razón de ser enraizada en las características personales mismas.

Averiguamos pues, en relación con cada uno de los accidentados: condiciones

de ocurrencia, especialmente en relación al momento psicológico en el que
tuvieron lugar; reacciones ante ellos, invalideces, etc.

Pasamos luego al interrogatorio sobre las enfermedades parecidas durante toda

la vida. El se diferencia del corriente en que se da importancia, no sólo a los
procesos patológicos que “ha sufrido” el paciente, sino a su reacción a ellos, a su
actitud frente a las adaptaciones a que obligaron. No necesitamos insistir en la
importancia de ello para el estudio de la personalidad en acción. Por supuesto
que no nos contentaremos con los nombres de las enfermedades, sino que
tratamos de obtener cuadros sintomatológicos claros.

En los enfermos hombres terminamos esta parte con la averiguación de datos

concernientes a las enfermedades venéreas, lo que nos prepara el camino para
entrar fácilmente en la investigación siguientes:

VIII. VIDA SEXUAL

Esta es, por supuesto, la parte más difícil del interrogatorio. Y es difícil, en
realidad – la experiencia de enseñar nos ha probado- más que por la resistencia
que el paciente pueda tener para hablar de ella, por la resistencia consciente o
inconsciente que el médico mismo presenta. Si el médico tiene frente a los
problemas de sexo una actitud sana y comprensiva ( lo que naturalmente implica
la misma actitud frente a sus propios problemas en esa esfera), el interrogatorio
no es difícil. Ante un benevolente interés, que no se modifica durante toda la
entrevista; ante una naturalidad dada, que permite tratar el tema como cualquiera
de los otros, no sólo el enfermo o la enferma no se resisten, sino de que tanto
hombres como mujeres tengan oportunidad de hablar seriamente de este tema
con alguien. En la mayor parte de los casos sufren la angustia de la ignorancia y
desearían un consejo sano y autorizado. Por otra parte, el sólo hablar de sus
problemas o sus preocupaciones brinda tranquilidad y desahogo. Es corriente
ver que pacientes de ambos sexos, una vez roto el hielo, se explayan
ampliamente, “abren su corazón” y digan agradecidos al final: “Nunca hablé de
esas cosas, Doctor, con nadie y me ha hecho mucho bien al decírselas”.

Naturalmente que ello no puede producirse si la actitud del médico- no sólo la

que pretende sino la que automáticamente tiene- no es claramente la justa: una
benevolente comprensión amistosa y segura. Si hay inseguridad, falsa
vergüenza, curiosidad malsana, “picardía”, interés extra- médico, ello bloquea
inmediatamente al paciente, que lo percibe a través de todas las caretas que se
quiera usar para disimularlo. Aquí, como siempre, el ser médico, es decir el estar
guiado por un autentico cariño a nuestro semejantes y un sincero deseo de
ayudarlos; el hacerlo en una forma madura y noble, es la mejor llave para
penetrar en lo más íntimo de su vida.

Si el interrogatorio ha sido conducido hasta aquí correctamente, el paciente ha

pedido ya la inseguridad de los primeros momentos y “simpatiza” con el
médico. Está, pues, dispuesto a responder a sus preguntas lo mejor que puede,
pero, aún en las condiciones más favorables, es necesario “romper el hielo”
naturalmente, distinta frente a enfermos hombres y mujeres.

A. En los hombres, hecha a propósito como final la pregunta sobre las

enfermedades venéreas, es fácil pasar, como complementaria, a la siguiente:

a) ¿Ha sido muy mujeriego’ realidad ella no es prácticamente útil. No

sirve sino de introducción, de preparación para las siguientes:

b) ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales?

Generalmente se acuerdan los de las adolescencias. Debemos guiar al

enfermo hacia recuerdos precios, episodios infantiles ¿Tuvo curiosidad
por cuestiones sexuales? ¿Presenció actividades de ese género? ¿Cuánto
se percibió de la diferencia entre los sexos? ¿Qué pensó de ella? ¿Qué
creía acerca de “ donde vienen los niños” ¿ del matrimonio? Trataremos
de reconstruir la actitud infantil frente a esos problemas, así como la
manera como la familia los enfrentó.

c) ¿A qué edad comenzó a masturbarse?

Si ello no ha sido dicho espontáneamente durante la conversación

anterior, la pregunta debe plantearse en esa forma. Es ingenuo el
interrogar ¿Se ha masturbado alguna vez ¿ Es casi una invitación a la
negativa. Este pequeño detalle de técnica es importante. Hemos visto
casos en los que el enfermo negó masturbarse al médico que le tomaba la
 historia clínica en privado, para confesarla con detalles durante un
interrogatorio en clase, durante una presentación.

Aunque podemos ahora detenernos en el tema, debemos decir algunas

palabras en conexión con esta pregunta. Ella es hecha especialmente
para conocer la actitud del enfermo frente a la masturbación. Creemos
que esa práctica, en nuestro ambiente, es un fenómeno normal en la
pubertad. Sin embargo, está acompañada generalmente de un profundo
sentimiento de culpa y de la convicción de que es horriblemente dañina:
se establece, pues, en el espíritu del adolescente una lucha entre el deseo
y ese sentimiento, con la correspondiente sobrecarga emotiva, que es la
que produce una serie de síntomas. Sin negar la dinámica más profunda
de estas reacciones, sobre la que ahora no podemos detenernos podemos
afirmar que muchas de las neurosis de los adolescentes neurosis
generalmente clasificadas por el médico como anemias, “debilidad”,
“trastorno del crecimiento”, etc., y tratados con fósforos, calcio, hierro y
vitaminas, con amén de consejos a admoniciones que naturalmente
agravan el problema son debidas al mecanismo expuesto y desaparecen
con la más superficial de las psicoterapias que puede hacerse inclusive,
durante la entrevista anamnésica.

Debemos tratar de averiguar cómo comenzó el paciente a masturbarse,

frecuencia de las prácticas, fantasías que la acompañaban y tiempo de
continuación. No preguntamos nunca: ¿hasta cuándo se masturbo, sino:

d) ¿ Se masturba todavía algunas veces:

Lo que no sólo nos dará la respuesta justa, sino que nos informará sobre
la actitud actual del paciente frente a esa práctica. En caso de una
respuesta afirmativa investiguemos detalles.

La próxima pregunta debe hacerse también en la forma siguiente:

e) ¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer?

Es la mejor manera de provocar la confesión de prácticas homosexuales.

Si la respuesta es con una mujer se puede insistir ¿Había tenido Ud.
Practicas con hombres? ¿Las ha tenido Ud. Después? En caso
afirmativo, averiguar detalles.

f) ¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual?

 ¿Con quién fue? (prostituta, enamorada, sirviente, etc.) ¿Cómo fue?
(impulsado por amigos, por propia iniciativa, seducido, etc.) ¿Qué le
pareció?.

g) ¿Cómo ha continuado Ud. Sus prácticas sexuales?

Desde aquí oportunidad para una conversación en la que el enfermo

describa su historia sexual hasta la fecha. Anótese características de ella:
sobre bases comerciales, sentimentales, de aventuras pasajeras, affaires
más o menos serios, etc.

h) ¿Cómo son ellas en la actualidad?

Lo que nos permite preguntar. ¿Es usted muy excitable sexualmente?

¿Cada cuánto tiempo tiene Ud. Relaciones sexuales? Y luego la
investigación de todos los datos concernientes a variantes sexuales y
problemas en conexión con el acto mismo (eyaculatorio precoz,
impotencia, etc.) ¿cómo se siente Ud. Después de cada relación sexual’

La práctica nos ha enseñado el dejar para una segunda parte un diferente

enfoque del interrogatorio que completara los datos ya obtenidos.

A causa de nuestra educación y ambiente socio- sexual, que actualizan

mecanismos muy bien estudiados por los psicoanalistas, nuestros
hombres separan más o menos definidamente, dos tipos de mujeres: la
que se ama “espiritualmente” y la que se desea. Esa aberración en cuyo
estudio no podemos entrar ahora, nos obliga a dividir, pues el
interrogatorio en dos partes. La primera es la ya escrita. Vamos entrar en
la segunda.

i) ¿Ha sido Ud. muy “enamorado”?

Ello nos descubrirá las características de la personalidad en su relación

con el otro sexo: tímido, Don Juan, voluble, persistente, insatisfecho, etc.

j) ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por que se enamoró? ¿Cuánto

tiempo duró ese episodio? ¿hasta dónde llegaron en sus relaciones?
¿Por qué y cómo terminaron? Reconstrúyase en lo posible este
episodio, que es siempre importante.

k) ¿Otros amores?

Iguales preguntas, que nos darán una idea clara de la manera cómo el
enfermo encarara este aspecto de su vida, así como los traumatismos
emocionales que pudieran haber ocurrido y la reacción a ellos.
l) Matrimonio

En el curso de este interrogatorio se llega, si el enfermo es casado, a

tocar el tema de su matrimonio. Es interesante averiguar en este caso,
con más detención que en los demás, los detalles del proceso. ¿Cómo
conoció a la mujer que fue su esposa? ¿Por qué le gusto? ¿Cuánto
tiempo la enamoró? Y una pregunta fundamental:

m) ¿Por qué se casó?

La respuesta de esta interrogante es sorprendentemente fructífera en

información relacionada, no sólo con el matrimonio en sí, sino con la
personalidad del enfermo. Desde el que nos responde:” Por que quería a
mi novia” hasta el que confiesa “me obligaron a hacerlo”, pasando por el
que afirma “” necesitaba alguien que me cuidará”, casi cada individuo
tiene su razón para haber dado paso tan fundamental en su vida.

n) ¿Se pelea Ud. mucho con su esposa?

No caigamos en el error, tan común, de interrogar: ¿Cómo se lleva Ud.

con su señora? Porque la respuesta obligada será: “Bien”. Planteada la
pregunta en la forma que propugnamos nos permite obtener datos más
ciertos. Averiguase las causas de los disgustos, la importancia de ello,
etc. Hasta llegar a un concepto claro acerca de la real situación familiar.
Dejemos hablar al enfermo de sus problemas y demostremos simpatía
por ellos.

o) ¿Tiene Ud. Hijos?

Si no, ¿Por qué? ¿Medidas anticoncepcionales? ¿Cuáles? En caso de

respuestas afirmativas, ¿Cuántos? Obténgase detalles acerca de los
embarazos, partos, abortos, así como de la evolución de los hijos hasta la
actualidad.

p) ¿Cómo se entiende Ud. sexualmente con su esposa?

Nos lleva a averiguar acerca de desarmonías sexuales. ¿Frigidez? ¿Falta

de satisfacción sexual? ¿Variantes sexuales?

q) ¿Tiene Ud. aventuras fuera de su matrimonio?

Sea afirmativa o negativa la respuesta, interróguese: ¿Por qué? Trastesé

de obtener una idea clara de lo que esas aventuras significan, las
preocupaciones que cursan, etc.
 r) ¿Qué piensa Ud. de las mujeres?

Esta pregunta final nos da la oportunidad de conocer la actitud del

enfermo frente al otro sexo, índice tan importante de la personalidad.

B. Las dificultades de esta parte del interrogatorio frente a las mujeres no son
mayores si él es bien conducido. Generalmente, para “romper el hielo”,
comenzaremos con una pregunta leve:

a) ¿A qué edad comenzó Ud. a menstruar?

A las mujeres en general, les agrada explayarse sobre los detalles de su

función menstrual. Continúese:

b) ¿Estaba Ud. preparada o se asustó cuando se le presentó por

primera vez?

De esta manera entramos, de una manera natural, en la investigación de

la sexualidad infantil. Si la paciente no estaba informada acerca de la
menstruación, preguntamos: ¿N sabía nada respecto al sexo antes? Si ya
lo estaba, ¿Cómo lo sabía nada respecto al sexo antes? Si ya lo estaba,
¿Cómo lo supo? Insistiendo luego sobre las preguntas enunciadas
respecto a la sexualidad infantil en el interrogatorio de los hombres.

c) ¿Cómo ha sido su menstruación?

Averígüense caracteres de cronología y presentación. Si la paciente es

soltera averígüese sobre periodos de amenorrea. Ello nos dará una
impresión clara si observamos turbación, enrojecimiento, duda. Ante una
negativa, no insistimos.

Preguntemos luego benévolamente:

d) ¿Ha tenido muchos enamorados?

Siempre lo ha tenido.

e) ¿Cuando tuvo el primero?

f) Continúese el interrogatorio sobre la pauta ya trazada. En un gran

porcentaje de los casos, dadas las condiciones ya establecidas, la
enferma habla más o menos francamente y confiesa su exploración en el
campo psicosocial. Si no lo hace pueden usarse algunas preguntas que,
hechas a tiempo, nos brindarán información. Una de ellas es: ¿Es Ud.
afectuosa o fría? Si hay resistencia manifiesta a responder, tomamos una
actitud considerada: perdóname que insista en estas preguntas, pero son
necesarias para comprender perfectamente su caso. Ud. sabe que muchas
veces un detalle basta para orientar un diagnostico. Naturalmente que si
Ud. prefiere no hablar de ello… si la enferma prefiera “no hablar de
ello” podemos estar seguros de que “hay algo” de lo que no quiere
hablar y lo tendremos en cuenta.

Si la enferma es soltera:

f) ¿Tiene Ud. enamorado ahora?

Se repite el interrogatorio ya explicado. Si es casada se investiga, como

en el caso de enfermos hombres, las características del proceso hasta el
casamiento, repitiendo la pregunta:

g) ¿Por qué se casó?

Luego nos será fácil seguir:

h) ¿Cómo la impresionó su noche de bodas?

Continuando luego con una conversación que nos lleve al conocimiento

de los detalles, incluidos en los párrafos n, o y p del interrogatorio
masculino. En el caso de infelicidad matrimonial, que las mujeres
confiesan más fácilmente que los hombres, puede preguntarse:

i) ¿No ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?

De donde: ¿no lo ha intentado? Si puede hacerse esa pregunta

manteniendo una actitud de benevolente comprensión. Ello nos dará
información sobre affaires extramatrimoniales y sobre la actitud de la
enferma acerca de ellos.

Terminamos con:

j) ¿Qué piensa UD. de los hombres?

Como se habrá notado, damos mucha importancia al interrogatorio sobre

la vida sexual de nuestros pacientes. La experiencia nos ha enseñado que
ello es indispensable.

Piénsese lo que se quiera sobre las teorías psicoanalíticas, lo cierto es

que el desequilibrio de una personalidad se refleja directamente en su
actividad psico-sexual, la que puede servirnos de índice para el
 conocimiento de los problemas de esa personalidad enfrenta y sobre su
manera de resolverlos.

IX. HÁBITOS E INTERESES

a) ¿Qué hace Ud. cuando no trabaja?

Es interesante conocer las aficiones del individuo, sus diversiones,

sus hobbies, la manera como emplea su turno fuera de su trabajo. Si
lee, ¿Qué clase de libros? ¿Por qué? Si va al cine, ¿qué películas
prefiere? ¿Porque? Sí practica deportes, ¿Cuáles? Si no hace nada,
¿por qué? ¿En qué ocupa sus días libres?

b) ¿Tiene Ud. amigos?

¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene ¿por qué?

c) ¿Es Ud. religioso?

En nuestro ambiente casi todos lo son ( ? )

Averiguamos hasta donde ello es verdad.

d) ¿Bebe Ud. mucho?

No nos contentamos con respuesta como “regular” o “como todos”

Precisemos: ¿Aperitivos? ¿Bebidas en las comidas? ¿Fuera de ellas?

¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño?

e) ¿Fuma mucho?

Número de cigarrillos por día.

f) ¿Otras drogas?

Café, té, drogas heroicas (difícilmente confesadas).

g) ¿Qué ideas políticas tiene?

Aquí hay que aclarar generalmente que nuestro interés es peramente

profesional.

h) ¿Concepciones filosóficas?

No se trata de buscar erudición, sino de saber los principios a los que

el paciente ajusta su conducta, sea o no consciente de que ellos
contribuyan en su filosofía.
X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Es este un tópico de real interés ya que su conocimiento nos informa, no

sólo sobre la personalidad del paciente, sino sobre la situación familiar
con sus complejas reacciones y posibilidades.

a) ¿con quien vive Ud.?

Ella es importante porque nos permite apreciar la estructura de la

“constelación familiar”. Averigüemos:

1. Si el paciente es soltero, ¿vive con sus padres? En caso negativo,

¿porqué? ¿Con quien vive? ¿Por qué?

2. Si es casado, ¿vive con sus padres? ¿Con la familia de su esposa?

En caso afirmativo. ¿Por qué?

3. ¿Con que otras personas vive? ¿Por qué?

b) ¿Vive Ud. tranquilo en su casa?

Estudiemos la dinámica de la vida familiar en una conversación que

nos permita interiorizarnos en los detalles de esa interrelación.

c) ¿Dónde vive Ud.?

Sepamos las condiciones materiales de vida, lo que al mismo tiempo

nos informará indirectamente sobre la distribución del dinero y nos
permitirá apreciar la actitud del paciente frente a sus deberes
familiares.

d) ¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de la familia?

e) ¿Qué hacen sus hijos?

Importante para apreciar proyectos, esperanzas, preocupaciones,

resentimientos, etc.

Este grupo de interrogantes deben dejarnos con una clara idea sobre
la vida actual del enfermo en todo el valor psicosocial.

XI. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD—ACTITUD FRENTE

A LA PROBLEMÁTICA

He aquí un tópico que el médico olvida casi siempre y que nos parece
fundamental importancia. La actitud del paciente ante su dolencia es
decisiva, no sólo para el conocimiento de su personalidad y para el
 diagnostico, sino para la conducta y el éxito de tratamiento.
Preguntemos:

a) ¿A que cree Ud. que se debe su enfermedad?

Las respuestas a esta interrogante son realmente ilustrativas.

Posiblemente cada hay que nos diga más sobre los conceptos del
enfermo acerca de su esquema corporal, sobre sus creencias,
temores, supersticiones, etc.

1) Constituye la versión de la enfermedad quizás más importante,

desde muchos puntos de vista, que la del médico.

b) ¿Cómo cree Ud. que podría curarse?

Ello nos permite completar las informaciones ya obtenidas y nos

descubre mucho de la actitud del enfermo.

c) ¿Qué hará Ud. cuando se cure?

He aquí una pregunta, sugerida por Alfredo Adler, que creemos

interesante. Adler asegura que, considerase la enfermedad (le se
refiere a la enfermedad nerviosa, pero en nuestra opinión ello puede
hacerse extensivo en parte a todas las enfermedades) como una huída
frente a los problemas que la realidad plantea, la respuesta a esa
interrogante generalmente nos indica precisamente lo que el enfermo
no quiere hacer, de lo que está huyendo.

La experiencia nos ha confirmado ampliamente ese punto de vista.

Es de todos los días escuchar de la boca de los que padecen una
neurosis de renta: lo que haría es volver a trabajar inmediatamente,
por ejemplo.

XII. SUEÑOS

Indispensable complemento según nuestra opinión, de una anamnesis

bien conducida desde una investigación de los sueños del enfermo. Muy
a menudo el relato de esos sueños nos provee de una inapreciable
información sobre sus preocupaciones, complejos y actitudes.

Preguntemos:

a) ¿Duerme Ud. bien?

Sí, no, ¿por qué?.

b) ¿Tiene Ud. pesadillas?

En caso afirmativo, hágase que el enfermo las relate y anótese, si es

posible sus propias palabras.

c) ¿Sueña Ud.?

Muchas veces la respuesta es negativa. Hay una resistencia

inconsciente a recordar sueños ante el médico Insistamos. ¿Nunca ?
generalmente, de esa manera, obtenemos datos. Algo que ocurre muy
a menudo es que el paciente nos responde. “sueño, doctor, pero no
recuerdo que” insistamos también: ¿no recuerda algún sueño?
¿Ninguno? Cuénteme cualquiera. Es muy raro el caso en el que no
hemos podido obtener un relato y, cuanto más trabajo nos ha costado,
más interesante el sueño obtenido.

Con esto hemos terminado el interrogatorio, que, si ha sido bien

conducido, nos dará una idea clara de la personalidad en sus
relaciones con el ambiente y nos permitirá encarar, con las otras
partes de la historia clínica, el diagnóstico, el pronóstico y la
terapéutica en función del hombre como tal.