Sei sulla pagina 1di 2

MODELLO DI DOMANDA

AL DIRETTORE
DELL' ISTITUTO SUPERIORE DI STUDI MUSICALI
"V. BELLINI"
Corso Umberto I, 84
93100 - Caltanissetta

Il sottoscritto/a _____________________________________________nato a________________________


Il ______________________e residente a ______________________________________prov.___________
C.A.P. n._____________ in Via ___________________________________________________n.__________
Codice Fiscale ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Telefono___________________________ cellullare _____________________________________________
e-mail_____________________________@_____________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla procedura selettiva “Procedura selettiva pubblica per l'individuazione di
collaboratori per insegnamento nell'ambito dei corsi pre-accademici per l’ A. A. 2018/19
per l'insegnamento della seguente/i disciplina/e:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle
sanzioni penali previste dall'arto76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci:
1. di essere in possesso dei requisiti generali previsti per l'accesso al pubblico impiego;
2. di essere cittadino _________________________
3. di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
A. ______________________________________conseguito presso __________________________
in data _________________con la Votazione di _______________________________
B. ______________________________________conseguito presso __________________________
in data _________________con la Votazione di _______________________________
C. ______________________________________conseguito presso __________________________
in data _________________con la Votazione di _______________________________
D. ______________________________________conseguito presso __________________________
in data _________________con la Votazione di _______________________________
4. di essere/non essere dipendente di una pubblica amministrazione;
5. di aver prestato i seguenti servizi:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);
7. di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria l'incapacità di
contrattare con la pubblica amministrazione;
8. che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero.

ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO

affinché i dati forniti possano essere trattati nel rispetto del D. L. vo 196/2003 per gli adempimenti connessi
alla presente procedura.
DICHIARA

altresì, di eleggere agli effetti del bando il proprio recapito in:

Città_____________________________cap.____________ Via ___________________________________


teL _____________________________Cellullare ______________________________________________
E-mail: ___________________________________ @ ___________________________________________

Allega alla presente, a pena di esclusione dalla procedura selettiva:


1. Curriculum artistico - professionale datato e firmato;
2. Elenco dettagliato dei Titoli Artistico-Professionali contenenti tutti gli elementi necessari per una
obiettiva valutazione comparativa;
3. Fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
4. Copia codice fiscale

Data. _____________________________ Firma_________________________________

IL SOTTOSCRITTO________________________________
partecipando con la presente istanza alla “Procedura selettiva pubblica per l'individuazione di collaboratori
per insegnamento nell'ambito dei corsi pre-accademici per l’ A. A. 2018/19”, il sottoscritto

Dichiara

di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte quanto disposto dal Decreto del Direttore n. 52 del

02.11.2018.

Data. _____________________________ Firma_________________________________