Hoja de valoración inicial

Caso sospechoso de Cólera

Fecha: _________________________________ Hora de valoración: ___________________________

Nombre: _______________________________________________________________________________

Edad: ___________ Peso:_________ Fecha de nacimiento: _____________

Domicilio: ______________________________________________________________________________

Teléfono: ______________ Viajes (< 7 días):________________________________________________

Número de habitantes en casa: _____________ Persona de contacto: ______________________________

Fecha de Inicio de síntomas:____________ Tiempo de evolución síntomas:______________

Diarrea: Si ( ) No ( ) Número de evacuaciones últimas 24 horas:________ Sangre en heces: Si ( ) No ( )

Vómito: Si ( ) No( ) Número de vómitos 24 horas:_____

ignos y síntomas Grado de deshidratación Tratamiento

Vómitos que no permiten Edad <4 meses <5 kg 200-400 ml en
ingesta de líquidos Grave 4 horas
Boca muy seca 4-11 meses (5-7.9 kg) 500-600 ml en
4 horas
Incapaz de beber agua o es 13-23 meses (8-10.9 kg)600-800 ml
insuficiente en 4 horas
Ojos hundidos 2-4 años (11-15.9 kg) 800.1200 ml
en 4 horas
Piel tarda en retraerse después Infante de 16-29.9 kg 1200-200 ml
de un pellizco en 4 horas
Ausencia de lágrimas Mayor de 15 años 2200-4000 ml en
4 horas
Debilidad Embarazada 75 ml/k en 4 horas
Calambres Hidratación oral
Confuso Antibióticos
Letárgico
Inconsciente
Inquieto o irritable Leve a moderado Pasa a observación
Boca seca Suero oral
Sediento Vigilar adecuada ingesta
Ansioso Vigilar numero de evacuaciones
Puede beber agua
Ojos hundidos
Piel vuelve a su sitio lentamente
después de un pellizco
Ojos hundidos
Ninguna de las anteriores Sin deshidratación Alta a domicilio con
recomendaciones generales (hervir
agua, lavado de manos, cloración,
etc..)
Si no mejora o empeora, regresar a
revaloración
Signos vitales

Presión arterial

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Temperatura

Decisión

Alta con recomendaciones generales

Pasa a observación

Pasa a hospitalización

Candidato a traslado

Observaciones:
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Atendió: Dr. _____________________________________________________________________________

 Hoja de registro de Atención
Caso sospechoso de Cólera

Fecha: __________________________________ Hora de ingreso: _______________________________

Nombre: _______________________________________________________________________________

Edad: _____________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________________

Persona de contacto: __________________________________ Teléfono: ___________________________

Peso: ___________________ kg. Talla: ____________________ cm.

SIGNOS VITALES 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07

390 180
FC 0
380 140
T0 X
370 100

360 60
TA

08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
PRESION ARTERIAL.
FRECUENCIA
RESPIRATORIA

INGRESOS 08 09 10 11 12 13 14 T 15 16 17 18 19 20 21 T 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 T

VSO
Soluciones
IV

Alimentos

INGRESO PARCIAL 1ER TURNO 2DO TURNO 3ER TURNO TOTAL:

EGRESOS 08 09 10 11 12 13 14 T 15 16 17 18 19 20 21 T 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 T
DIARREA
(ml)

VOMITO
(ml)

DIURESIS*

EGRESOS PARCIAL 1ER TURNO 2DO TURNO 3ER TURNO TOTAL:

BALANCE TOTAL: BALANCE ACUMULADO:

*ml/kg / hr
Oliguria <0.5 ml/kg/hr
Indicaciones médicas

Fecha Hora Indicación

Desenlace por Día: FECHA:______

Hospitalización Alta Traslado a: Defunción

Observaciones:___________________________________________________________________________
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