Formulario N° 5030

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA

FORMULARIO (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la
5030 Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

I. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./C.E./RUC/OTRO

DOMICILIO / OTROS DATOS

AV/CALLE/JR/PSJ. N° DPTO/INT. URBANIZACIÓN

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO(opcional) TELÉFONO(opcional)

II. INFORMACIÓN SOLICITADA (cada solicitud deberá estar referida a un solo tema):

TEMA (Consignar código de tema, según tabla del reverso) 014

Descripción: Solicito la información histórica de los domicilios fiscales que se ha consignado desde la
creación de la empresa, de manera detallada incluyendo fechas y direcciones exactas.

III. MODALIDAD DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar una de las alternativas “X”):

SE APERSONARÁ PARA SU
SE APERSONARÁ PARA
CORREO ELECTRÓNICO RECEPCIÓN EN COPIA X
SU RECEPCIÓN EN CD.
SIMPLE (fotocopia)

FIRMA o HUELLA DIGITAL FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

NOTA: Si el solicitante consigna como modalidad de entrega de la información el correo electrónico, éste autoriza para que toda comunicación
o entrega de información pública se realice a través de este medio