C¡UDADANO

NOTARIO PÚBLICO
SU DESPACHO:

ACTA CONVENIO MENOR DE EDAD

NosotTos (EL NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL SI ES MENOR DE

EDAD) de nacionalidad , hábil en
derecho, de estado civil de profesión titular de
la cédula de identidad No con domicilio en

actuando en mi carácter de representante legal de (EL NOMBRE DEL

ASPIRANTE) quien es Venezolano (a), de años de edad, de estado
civil soltero (a), titular de la cédula de identidad N" y de mismo domicilio.
Declaro: "Por medio de la presente acta, damos por entendido que durante la consecución
de los respectivos exámenes, placas, informes y estudios médicos que son realizados
como requisitos indispensables para demostrar que mi representado (a) goza de buena
salud, son totalmente "legítimos", así como también damos fe, de la "no existencia" de
enfermedades congénitas o pre-existentes, desconocidas o no; y que igualmente
manifestamos, que no ha sido interrumpido ningún tipo de tratamiento ó control, al cual
pudiera haber estado sometido por un médico especialista; con el solo propósito de
intentar bajo la figura del engaño, su ingreso a la Escuela de Formación de Guardias
Nacionales "Cnel. Leonardo lnfante". Así mismo, si una vez ingresado se descubriese
y sedemostrase que dichas condiciones de salud, están comprometidas por lo antes
mencionado, aceptamos toda responsabilidad, que de estos hechos se generen; y a los
efectos de los mismos, será de total responsabilidad de los acá firmantes, en
consecuencia el lnstituto no se hará responsable por indemnización alguna o por acciones
(Penales, Civiles o Administrativos) que intenten en contra del mismo, bien sea, por parte
de los acá firmante o por parientes que tengan vínculos de consanguinidad o afinidad con
el mismo.

Una vez revisado y leída la presenta acta, conformes firman en

a los _ días del mes de de 2017. (Se debe colocar la fecha y año en
número y letras).

Firma: Firma:

Nombre y Apellido del Representante Nombre y Apellido delAspirante

c.l. c.t.

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