GUÍA N9 1

FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

FIEPS
N2 ______________________
Fecha: ________________________ Elaborada por: ___________________________________
DATOS INFORMATIVOS
Nombre: _____________________________
Edad: ____ años Estado Civil: ______ Religión:
Lugar y fecha de nacimiento: _____
Residencia: ____________ Dirección: __________________Telf.:
Ocupación: __________
Instrucción: _________________________
Parentesco: ------------
Informante: ----------------------------

Tipo de consulta:
Ambulatorio Acogida
Hospitalizado Consulta Privada
Otros ¿Cuál?

DEMANDA
ORIGEN
Familiar
Paciente (s)
Profesional Otros

EXPLÍCITA
IMPLÍCITA

ANTECEDENTES DISFUNCIONALES

BIOGRAFÍA PSICOLÓGICA PERSONAL Y FAMILIAR

(GENOGRAMA)

RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DEL PROBLEMA O TRASTORNO

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE LA PERSONALIDAD

CRITERIOS PRONÓSTICOS

213
RECOMENDACIONES

214
214
 FICHA DE PAREJA Y FAMILIAR

CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD

Esposa

Esposo

INTERACCIÓN FAMILIAR

Relación del paciente con la madre

Relación del paciente con el padre

Relación del paciente con los hermanos

Relación conyugal

Relación con los hijos

Observaciones

214