No dañar el nervio facial

Músculos de la masticación
 Temporal
o Origen: fosa temporal, desde la línea curva temporal inferior hasta la cresta
infratemporal (fosa temporal y fascia temporal)
o Inserción: apf coronoides del max inferior
o Acción: elevar y retraer la mandíbula
o Inervación: rama de la porción mandibular del trigémino
o Vascularización: rama de la arteria maxilar
 Pterigoideo externo o lateral
o Origen:
 tronco superior: superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides
 tronco inferior: superficie lateral de la lámina externa del pterigoideo
o Inserción: fóvea pterigoidea (cuello del cóndilo del maxilar inferior) y cápsula
(disco articular) de la ATM
o Acción: protruye la mandíbula, abre la boca y se activa al masticar
o Inervación: rama de la división mandibular del trigémino
o Vascularización; rama pterigoidea del maxilar
o Es el que más problemas o síntomas va a tener cuando hay problemas
 Pterigoideo interno
o Origen:
 Superficial: tuberosidad del maxilar superior
 profundo: superficie interna o medial de la ala lateral pterigoidea
o Inserción: parte interna del ángulo del maxilar inferior
o Acción: eleva y protruye la mandíbula
o Inervación: rama de la división mandibular del nervio trigémino
o Vascularización: rama pterigoidea del maxilar
 Masetero
o Origen:
 superficial: desde el proceso del hueso cigomático y los dos tercios
anteriores del borde inferior del arco cigomático
 profunda: superficie medial y profunda del arco cigomático
o Inserción: Angulo y rama ascendente del maxilar inferior
o Acción: elevación y cierre de la mandíbula
o Inervación: ramas de la porción mandibular del trigémino
o Vascularización: rama de la arteria facial

Diagnóstico
 Historia
 Examen físico (en orden) palpación de los 4 músculos – temporal, masetero, pterigoideos,
área preuricular –, no linfoadenopatias, o masas presentes, dental, áreas de disparo
(trigger points)
 X rays: CT, MRI (de acuerdo a su examen clínico)

Como palpar pterigoideo externo: meter dedo índice adentro de la boca, cerrar la boca, meter el
dedo en el área del tercer molar hacia el carrillo y le duele al paciente si tiene problemas en el
disco
Como palpar el pterigoideo interno: Meter el dedo en el piso de boca, áreas de premolares y
molares
Si hay linfoadenopatias hay infección

Si hay problemas del disco articular no va a aparecer en una radiografía

Comportamientos que pueden contribuir a desordenes de la ATM

 Bruxismo: (desgaste y rompimiento del cartílago), espasmo muscular, inflamación, altura,
mala alineación, cambios musculares
 Teeth clenching: morder objetos, goma de mascar, morder de un solo lado
 Trauma: mico (interno) bruxismo o clenching), maco, trauma externo (golpes, tx dentales,
(masaje + compresas calientes)
 Anatómico: malformaciones, (función, desgaste y dolor)

Lubricante de todas las articulaciones : acido hialuronico

Síntomas comunes de desorden de la ATM %

 Dolor de cabeza: 80z5 dolor facial y de oído 40%
 Dolor aumenta al abrir o cerrar: exposición al frio o aire incrementa contracción de los
músculos y dolor facial
 Dolor de oído: 50% lo experimenta sin infección de oído (adelante y abajo)
 Sonidos (crepitos)
  Mareos: 40% lo reportan
 Sensación de llano del oído: (+ dolor al despegar y aterrizaje) disfunción del tubo de
Eustaquio (regula la presión del oído medio) hiperactividad del musculo que sirve y cierra
el tubo de Eustaquio
 Tinnitus (ringin o ruido en el oído): 33%

Diagnóstico
 Dolor de piezas dentarias
 Sinusitis
 Artritis
 Infección de oído
 Problemas periodontales

Examen intraoral
 Piezas dentales
 Recesiones
 Desgastes
 Clasificación de Angle
 Tipo de mordida abierta o cerrada
 Interferencias oclusales
 Apertura vertical

Exámenes radiográficos: panorámica

 Patología ósea
 Dentición
 Reducción del espacio articular
 Aplanamiento del cóndilo
 Osteopatías o cambios osteroartritico (reabsorción del cóndilo)

Exámenes radiográficos: MRI

 Tejido suave
 Movimiento del disco boca abierta y cerrada
 Cortes deben ser perpendiculares al plano sagital y paralelos al plano coronal
 Imágenes T1: posición del disco y su morfología
 Imágenes T2: efusiones de la articulación
 (efusión del espacio articular = perforación del disco)

Exámenes radiográficos: CT
 Cambios óseos
 Licencias
 Previo a reconstrucción total

Exámenes radiográficos: bone scan

 Hiperplasias technetium 99mm (1c:99m)
 Procesos inflamatorios
 Neoplasias

Tratamiento
 Algunas veces desaparecen los síntomas
  Medicamentos
 Guardas nocturnas
 Cirugía (muy raro) reparar o substituir la articulación

Tratamiento convencional
 Dieta suave
 Compresas calientes

Medicamentos
 Analgésicos (aleve, motrin, dolobid)
 Antidepresores triciclicos al acostarse
 Relajantes musculares por algunos días (benzodiazepinas)
 Corticoesteroides (inyectado en el área, solo e dolor severo)
 Toxina botinica (en los músculos de la masticación) Botox

Tratamiento
 Guardas oclusales
 Tratamiento psicológico (estrés y ansiedad)

Tratamiento quirúrgico
 Desgaste dentario, reemplazar pieza perdida (puede empeorar)
 Artrocentesis (irrigación y aspiración) debris y productos inflamatorios
 Cirugía (ultima alternativa)

Desordenes de la ATM
1. Musculo esquelético, miofacial
2. De la articulación propiamente dicha

Músculo esquelético miofacial

 Desordenes de la músculos de la masticación
 Dolor miofacial asociado a:
o Actividades parafuncionales
o Miositis
o Neoplasias

Desordenes propiamente de la articulación

 Desordenes internos del disco
 Osteoartritis (no inflamatorios)
 Desordenes inflamatorios
 Hipermovilidad
 Hipomovilidad
 Desórdenes traumáticos
 Desordenes congénitos de desarrollo

Por causa y síntomas

 Trauma
 Idiopática

Aspecto físico
  Desordenes musculares
 Desplazamiento del disco
 Desordenes de la articulación

Aspecto psicológico
 Aspecto funcional de la mandíbula
 Problemas psicosociales

Por duración
 Agudo menor a 3 meses
 Crónico mas de 3 meses

Componentes
 Músculos
 Tendones
 Ligamentos
 Nervios
 Hueso
 Tejido conectivo

Signos y síntomas
 Dolor a la palpación de los músculos de la masticación o de la articulación propiamente.
Se intensifica durante la función tal como bostezo, mordida o al masticar o al despertar
 Limitación en el rango de movimientos puede causar dificultad al comer, hablar. Puede
haber incoordinación, asimetría o desviación
 Ruidos de una o de ambas articulaciones, durante el movimiento de la mandíbula. Puede
ser intermitente. El ruido puede ser: clicking, popping, crepitus

Aspectos generales
 Si el paciente indica un área extensa de dolor = disfunción muscular
 Si indica un área especifica sobre la articulación = disfunción de la articulación (ruidos)
 En el examen físico; muscular vrs. Articulación
 Al morder un objeto (oclusal loading)
o Dolor del mismo lado = muscular
o Dolor del lado opuesto = disfunción de la articulación (Mahan´s Sign)

Otros signos y síntomas

 Dolor de cabeza: dolor en la región occipital (atrás de la cabeza), la frente y otros dolores
como migraña, dolor de cabeza tensional, dolor miofacial
 Dolor en otras áreas, tales como dientes, cuello, hombros
 Disminución de la agudeza auditiva (perdida del oído)
 Tinnit Dizzinessus (ocasional)
 Blinking
 Sensación de maloclusion
 Dolor o sentir presión atrás de los ojos

Patofisiología, anatomía y fisiología del sistema de la masticación

 Articulación temporomandibular
  Músculos de la masticación: masetero, temporal, pterigoideo medial (interno), pteridoideo
lateral (externo)
 Protrusión: pteridoideo lateral y medial
 Retracción: fibras posteriores del temporal (y el digástrico y el genihioideo en menor
escala)
 Elevación: fibras anteriores y mediales del temporal, fibras superficiales y profundas del
masetero y pterigoideo medial (interno)
 Movimientos laterales: pterigoideo medial y lateral (el ipsolateral temporal y los
pterigoideos contralaterales desplazan la mandíbula de lado ipsolateral)

Mecanismos de los principales signos y síntomas

 Ruidos de la articulación:
o Click
o Pop
o Crepitación: cambios artríticos o perforación del disco

Dolor
 Artralgia de la articulación cambios degenerativos
 Dolor miofacial: de los músculos asociados a day clenching o bruxismo nocturno
 Dolor referido a cabeza, dientes o el oído

Limitaciones de los movimientos mandibulares

 Se desvía hacia el lado afectado durante apertura
 Puede crear otros problemas. El fluido sinovial puede cambiar y reducir la lubricación y
contribuir en cambios degenerativos los musculos puede volverse fibrosis
 Lateral: 6-7mms
 Abrir: 45mms

Procesos específicos
 Desplazamiento del disco anterior; con y sin reducción (si no se reduce desarrolla
osteoartritis al envejecer)
 Enfermedades degenerativos de la articulación
 Artritis: ambas osteoartritis y artritis reumatoidea
 Osteoartritis: desgaste y degeneración
 Artritis reumatoidea: es una enfermedad autoinmune
 Artrosis: no hay inflamación a diferencia de la artritis

Teoría de las causas

 Factores psicológicos: estrés emocional, ansiedad, depresión, enojos
 Bruxismo y otras actividades para funcionales morder lápices, mordedura de labio, carillo,
comer mucho chicle, morder clavos, comer cosas muy duras
 Trauma
 Factores oclusales: ajustes oclusales
 Factores genéticos: síndrome de dolor crónico (asociado a la enzima catechol-O methyl
transferasa)
 Factores hormonales: female hex hormone estrogen (low estrogen level higher pain)

Posibles asociaciones
 75% tienen también fibromyalgia (18% con fibromyalgia tienen TMD)
  Artritis reumatoidea
 Quistes intersticiales
 Systemic joint laxity
 Regular scuba diving (buceo)
 Dolor crónico de la espalda
 Síndrome de colon irritable
 Dolor de cabeza
 Dolor crónico del cuello

Criterios de diagnóstico
 Grupo I: desordenes musculares
o Ia: dolor miofacial
o Ib: dolor miofacial con limitación de apertura
 Grupo II: desplazamiento del disco
o IIa: desplazamiento del disco con reducción
o IIb: sin reducción con limitación de apertura
o IIc: sin reducción, sin limitación de apertura
 Grupo III: artralgia, osteoartritis, osterothrosis

Grupo 1: desordenes musculares

 1a: dolor miofacial sin limitación de apertura
o En la mandíbula, cara, preauricular, dentro del oído en reposo o durante su función
en respuesta a palpación de 3 músculos
o Causas del dolor miofacial:
 Actividades parafuncionales; clenching, grinding, fuerzas excesivas =
HIPOXIA = libera radicales libres que rompen el ACIDO HIALURONICO =
disminuye la lubricación = se altera la morfología del DISCO y ocurre
DESPLAZAMIENTO DEL DISCO Y SU DEGENERACION
 Al ocurrir dicha degeneración del disco articular las actividades
parafuncionales del paciente aumentan y afectan las funciones de los
músculos y completa el circulo del DOLOR
o Músculos:
 Temporal posterior
 Temporal medio
 Temporal anterior
 Origen del masetero
 Inserción del masetero
o Que palpar?
 Región posterior de la mandíbula
 Región submandibular
 Área pterigoideo lateral
 Tendón del temporal
o Al menos un área de dolor debe ser del mismo lado de la molestia
 1b: dolor miofacial con limitación de apertura
o Dolor miofacial como en 1ª
o No dolor al abrir 40mm
o Máxima apertura asistida (passive strech) 5mm mayor que la apertura sin dolor
sin asistencia al abrir

Grupo II: desplazamiento del disco

  IIa: desplazamiento del disco con reducción
o Clicking recíproco en la TMJ (click en ambos movimientos, durante apertura
vertical al cerrar y abrir que sucede a 5mm de distancia interincisal en ambos
movimiento de abrir y al cerrar y es eliminado durante la apertura en protusiva, si
se reproduce 3 de cada 3 veces consecutivas durante el examen.
 IIb
 IIc: desplazamiento del disco sin reducción, sin limitación al abrir
o Historia de limitación a la apertura significante
o Apertura máxima de 35mm sin asistencia
o Apertura pasiva se incrementa 5mm arriba del máximo sin asistencia
o Excursion contralateral de 7mm
o Presencia de sonido sin llenar el criterio de desplazamiento del disco con
reducción
o Estudios de Arthogrphy o MRI revelan desplazamiento del disco sin reducción

Desarreglo del disco (desplazamiento del disco) causas:

 Trauma en forma de MACRO (directa) vrs MICRO (clenching or griding) = hipoxia = libera
los radicales libres = degeneración = degrada el acido hialuronico = reduce lubricación
 Esto causa adhesiones en el espacio superior de la articulación y también el
desplazamiento del disco

Grupo III
 Artralgia de la Atm
 Osteoartritis de la ATM
o Inflamación de la articulación que provoca dolor y rigidez y puede empeorar con
la edad
o Disminuye el desplazamiento lateral de la mandibula
o Poping, crepitus, ninguno
o Historia de dolor peor durante el día y al estar en funcionamiento. Dolor
intermitente
o Desviación al abrir
o Intermitente locking and closed
 Osteoarthrosis de la ATM
o Tipo de artritis que se produce cuando el tejido flexible se desgasta
o Reabsorción del cóndilo. Se deforma
o Dismiye la dimensión vertical de la rama (apertognathia) mordida abierta anterior
(anterior open bite)
o Ausencia de todos los signos de la arthralgia
o Dolor
o Coarse crepitus en la articulación o signos radiológicos de la arthrosis

Diagnostico según la internation headache society de desareglo interno de la ATM

A. Dolor recurrente en uno o más regiones de la cabeza o cara llenando los criterios de C y
D
B. X-ray, MRI y/o óseo demuestra desorden de la TMJ
C. Evidencia de dolor que puede atribuirse a la TMJ basado en al menos uno de los siguiente
hallazgos
a. Dolor es precipitado por movimientos mandibulares y/o masticación de comida
dura
b. Reducción del rango o irregularidad de la apertura
 c. Ruido de una o ambas ATM durante los movimiento articulares
D. Dolor de cabeza que se resuelve en 3 meses, y no recurre, después del tratamiento
apropiado del desorden de la ATM